Apicale Chirurgie – To Do or Not To Do

In dit bericht wilde ik simpelweg enkele concepten met betrekking tot apicale chirurgie met u doornemen en u deelgenoot maken van mijn denkproces bij het overwegen van dergelijke ingrepen.

Waarom mislukken sommige wortelkanalen?

1. Intra-radiculaire infectie.

2. Extra-radiculaire infectie.

3. Echte periapicale cyste.

Wortelkanaal falen kan in de meeste gevallen worden toegeschreven aan ten minste een van de drie hierboven genoemde redenen. Als ik een patiënt krijg met een falend wortelkanaal, geef ik de voorkeur aan een niet-chirurgische herbehandeling als dat mogelijk is om de natuurlijke tand te sparen. Soms is deze optie echter niet mogelijk of praktisch. In dat geval moet worden besloten of endodontische chirurgie al dan niet een haalbare optie is.

Indicaties voor apicale chirurgie:

1. Conventionele herbehandeling is niet mogelijk of praktisch.

2. Herbehandeling is al uitgevoerd.

3. Biopsie is noodzakelijk.

Op dit punt in een behandelingsplanningsalgoritme moet een clinicus dus de tand in kwestie evalueren en samen met de patiënt het verloop van de behandeling kiezen.

Is het gewoon beter om de tand te trekken en een implantaat te plaatsen? In veel gevallen wel.

Caseselectie en chirurgische vaardigheden!!!!! Deze twee zijn van het grootste belang wanneer apicale chirurgie wordt overwogen!

Voor mij bestaat de selectie van een geval eenvoudigweg uit patiëntfactoren (medische voorgeschiedenis enz.) en “tand”-factoren. Ik zal me concentreren op “tand” factoren.

Hier zijn enkele van de dingen waar ik naar kijk tijdens de evaluatie voor mogelijke apicale chirurgie:

1. Nabijheid van de apicale laesie tot vitale anatomische structuren. Als de apex van tand nr. 29 bijvoorbeeld op een mentaal foramen “zit”, is apicale chirurgie gecontra-indiceerd en moet een implantaat, brug of opzettelijke replantatie (te bespreken in toekomstige berichten) worden overwogen.

2. Als er diepe pockets of fracturen zijn – implantaat! Ik heb crestale botten rond de tand nodig voor een betere prognose.

3. Hoe diep is de vestibule? Laten we zeggen dat ik bij een onderkies, meestal de onderste tweede molaar, met een dikke buccale plaat en een ondiepe vestibule meestal een extractie en een implantaat adviseer, omdat de apicale chirurgie veel goed bot zal vernietigen en in zo’n geval zal een implantaat minder traumatisch zijn. Omgekeerd, als het vestibule diep is, is de chirurgische toegang gemakkelijker en zal ik eerder kiezen voor apicale chirurgie.

4. Grootte van de laesie – hoe groter, hoe erger! Er is hier geen “kant en klare” regel. We weten echter dat apicale chirurgie uitgevoerd op een laesie met een diameter van meer dan 5 mm meestal een lagere genezingskans heeft.

5. Bestaande restauratie moet worden overwogen en ook ongrijpbare zaken.

chirurgische vaardigheden:

Naast al het voor de hand liggende, zoals basisprincipes van flapontwerp en weefselbehandeling, moet het volgende worden gedaan tijdens apicale chirurgie:

1. Periapicaal granuloom/cyste moet worden verwijderd.

2. De wortel(s) moet(en) worden gereseceerd, het beste te voltooien op een niveau van 3 mm van de apex.

3. De wortel-einde vulling(en) moet(en) worden geplaatst en volgens onderzoek lijkt het beste materiaal daarvoor MTA te zijn. Het is wenselijk om de wortel-einde preparatie en daarvoor een wortel-einde vulling zo lang mogelijk te maken om apicale lekkage te voorkomen.

4. Als de wortel-einde vulling niet wordt geplaatst, zal falen volgen.

5. Tijdens de wortelkanaalpreparatie MOET de isthmus (indien aanwezig) tussen de kanalen worden opgenomen in de preparatie en worden geseald. Vaak is isthmus aanwezig op MB wortel van een bovenmolaar (tussen MB1 en MB2), lagere anterior, hogere premolaren en lagere molaren (tussen buccale en linguale kanalen)

6. Om de best mogelijke resultaten te bereiken, moeten chirurgische operatiemicroscoop en ultrasone instrumentatie worden gebruikt.

ZAK 1

30 jaar oude gezonde man presenteerde zich met de zwelling rond #13. Periapicaal gebied is aanwezig op de röntgenfoto. Diagnose #13 falend wortelkanaal met acuut periapicaal abces.

Opties: herbehandeling met het verwijderen van de post en een nieuwe kroon, implantaat ondersteunde kroon of apicale chirurgie.

In dit geval koos mijn patiënt voor apicale chirurgie.

Volledige periostale flap werd opgetrokken en de periapicale laesie werd weggekruld. Wortels werden vervolgens gereseceerd. In dit geval werd een onbehandelde palatale wortel ontdekt.

Beide 2 jaar follow-up röntgenfoto’s tonen volledige periapicale genezing, tand is asymptomatisch en functioneel.

Zaak 2

Een 50-jarige vrouw met gecontroleerde hypertensie, meldde aanhoudend ongemak in het periapicale gebied bij tand #7, het wortelkanaal was eerder door een endodontoloog uitgevoerd. Diagnose #7 Eerder behandeld wortelkanaal met chronische periapicale parodontitis.

Bij de 3 jaar follow-up is de tand asymptomatisch en functioneel, de röntgenfoto toont een volledige genezing met de klassieke “star burst” verschijning van een periapicaal litteken.

ZAK 3

34 jaar oude gezonde man meldde een “bubbel” op zijn tandvlees.

Diagnose: #30 eerder behandeld wortelkanaal met chronisch periapicaal abces.

Gepareerd instrument “gluurt” uit de mesiale wortel. Grote periapicale laesie.

Geen perio sonderingen boven 3mm, nieuwe kroon geplaatst 3 weken geleden.

Mesiale en distale wortels werden gereseceerd en MTA root-end vullingen werden geplaatst. Isthmus werd ook geprepareerd en verzegeld tussen MB en ML canals.

Na 1 jaar is tand #30 asymptomatisch en functioneel. De röntgenfoto toont volledige periapicale genezing.