Appendicitis

Auteur: Matthew Fannell MD, John Solms MD, J. Scott Wieters MD, Texas A&M College of Medicine, Baylor Scott & White Hospital

Editor: Eric Blazar, Inspira Vineland Medical Center, Rowan School of Medicine, 2019

Laatst bijgewerkt: November, 2019

Case Study

19 jaar oude man presenteert zich met 2 dagen geschiedenis van intermitterende abdominale pijn in het rechteronderkwadrant. Hij meldt dat de pijn progressief is verergerd en zich langzaam heeft verplaatst van vlak onder zijn navel en nu intenser is in het rechteronderkwadrant. Ook meldt hij dat de pijn erger wordt door lopen en door de autorit naar de ED. Hij klaagt over een episode van braken en intermitterende misselijkheid. Geen andere belangrijke medische geschiedenis. Bij onderzoek VS zijn Temp 100,4, HR 95, RR 18, BP 110/73 SpO2 99% op RA. Patiënt lijkt ongemakkelijk en zit rustig op de brancard. Het onderzoek is relevant voor gevoeligheid in het rechter onderkwadrant van de buik met rebound gevoeligheid. Geen andere abnormale bevindingen bij het onderzoek.

Doelstellingen

Na afronding van deze module is de cursist in staat om:

1. Patiënten met verdenking op appendicitis kunnen identificeren
2. De klassieke bevindingen van de voorgeschiedenis en het lichamelijk onderzoek bij appendicitis kunnen beschrijven, evenals atypische presentaties
3. Bespreek de rol van laboratoriumonderzoek en beeldvorming bij de diagnose van appendicitis
4. Beschrijf de behandelopties voor appendicitis

Inleiding

Acute appendicitis is een van de meest voorkomende atraumatische chirurgische noodgevallen. Patiënten kunnen er op elke leeftijd door worden getroffen, maar de incidentie piekt rond het tweede en derde decennium van het leven. Verslagen over de predominantie van mannen en vrouwen zijn tegenstrijdig, waarbij sommige bronnen beide geslachten met een kleine meerderheid noemen. Tijdens de zwangerschap is appendicitis de meest voorkomende niet-obstetrische chirurgische noodsituatie. Hoewel de incidentie een piek vertoont op latere leeftijd, kan appendicitis zich op elk moment van het leven voordoen. De diagnose moet dus worden gesteld bij patiënten van alle leeftijden met atraumatische buikpijn.

Initiële acties en primair onderzoek

Zoals bij elke patiënt die zich op de eerste hulp meldt, moet het primaire onderzoek voorafgaan aan alle andere behandeling. Bij de overgrote meerderheid van de patiënten bij wie uiteindelijk appendicitis wordt vastgesteld, zijn de vitale functies stabiel en zijn de luchtwegen, de ademhaling en de bloedsomloop intact. Echter, elke afwijking op deze gebieden moet eerst worden aangepakt. Indien nodig moet met reanimatie worden begonnen met IV-vloeistoffen om hypotensie te behandelen en koortsverlagende middelen om koorts te behandelen. Ook de pijn moet adequaat worden behandeld

Presentatie

De klassieke presentatie van appendicitis ziet er als volgt uit:

• Vage epigastrische of periumbilicale pijn.
• Nausea, braken en anorexia.
• Abuikgevoeligheid, migrerend en dan lokaliserend naar het rechter onderkwadrant.
• Koorts
• Leukocytose

Deze klassieke presentatie is echter zeer variabel, vooral op de uiterste leeftijdsgrenzen en door de anatomische variatie in de locatie van de appendix. Een retrocecale appendicitis kan zich op verschillende manieren presenteren, waaronder lage rugpijn, pijn aan de linkerzijde en zelfs pijn in het rechter bovenkwadrant.

Pijn in het rechter benedenkwadrant en waakzaamheid hebben over het algemeen een hoge sensitiviteit (81%) voor appendicitis, maar zijn slecht specifiek (53%). Abdominale rigiditeit is ook zeer specifiek (83%), maar heeft een lage sensitiviteit (27%). De klassieke tekenen van de Psoas, Obturator en Rosving zijn alle relatief slechte voorspellers van appendicitis. Geen enkele onderzoeksbevinding mag worden gebruikt om de ziekte uit te sluiten of in te sluiten.

Atypische presentaties kunnen bij elke patiënt voorkomen, maar zijn waarschijnlijker bij extreme leeftijden, en zwangere patiënten. Kinderen kunnen een grotere diagnostische uitdaging vormen door communicatiebarrières en vage symptomen. Bij kinderen jonger dan vier jaar kan het perforatiepercentage oplopen tot 90%.

Een andere risicogroep zijn oudere patiënten met subtiele symptomen en aanzienlijke comorbiditeiten. Ook zij kunnen zich vaak laat presenteren. Immunosuppressiepatiënten zullen waarschijnlijk een verminderde ontstekingsreactie hebben en kunnen subtielere tekenen hebben, vergelijkbaar met de oudere populatie.

Het handhaven van een hoog niveau van verdenking voor appendicitis is belangrijk. Het is echter van vitaal belang om ook een breed differentieel te overwegen. Een genitaal onderzoek is van het grootste belang bij beide geslachten. Een testiculair onderzoek moet worden uitgevoerd bij mannen om mogelijke torsie of andere mannelijke GU etiologie te evalueren die zich zou presenteren met RLQ abdominale pijn. Vrouwen in de vruchtbare leeftijd vereisen speciale aandacht om gynaecologische of obstetrische pathologie uit te sluiten die verkeerd gediagnosticeerd kan worden als appendicitis. Deze ziekteoorzaken omvatten ectopische zwangerschap, torsie van de eierstokken en tubo-ovariumabces. De zwangere patiënt kan ook atypische klachten hebben als gevolg van een gravide baarmoeder.

Diagnostische tests

Laboratoriumonderzoeken

Er bestaat niet één specifieke laboratoriumtest voor de diagnose van appendicitis. Veel patiënten met appendicitis zullen leukocytose hebben, maar 10-20% van de patiënten zal een normaal aantal witte bloedcellen hebben. Het omgekeerde is ook waar. Veel patiënten met leukocytose hebben geen appendicitis, omdat veel andere pathologieën een verhoogd WBC veroorzaken. Een andere ontstekingsmarker, C-reactief proteïne, kan samen met het WBC worden gebruikt om appendicitis te bevestigen of uit te sluiten. CRP alleen kan niet worden gebruikt om de ziekte uit te sluiten of te bevestigen1. Zowel een verhoogde CRP als een verhoogde WBC hebben een gecombineerde gevoeligheid van 98%, en als beide labuitslagen binnen de normale grenzen liggen, is de diagnose minder waarschijnlijk.

Geneesonderzoek moet worden verricht. Deze zijn nuttig voor het vaststellen van zwangerschap, en het evalueren op infectie en hematurie. Pyurie zonder aanwezigheid van bacteriën kan worden veroorzaakt door een ontstoken appendix in de nabijheid van de urineleider of blaas. Hematurie zonder andere bevindingen kan wijzen op een urineleidersteen als oorzaak van de pijn. Nogmaals, UA op zichzelf kan appendicitis niet uitsluiten.

Ultrasound

Ultrasound wordt snel een populairder diagnostisch hulpmiddel op de Spoed Eisende Hulp. Het is de voorkeursmodaliteit voor beeldvorming bij kinderen en zwangere patiënten met verdenking op appendicitis vanwege de afwezigheid van straling. Uit een multicenter cohortstudie bleek dat echografie 72,5-86% sensitief en 96% specifiek was voor appendicitis bij kinderen. De diagnostische nauwkeurigheid is variabel, afhankelijk van de vaardigheden van de echograaf en de grootte van de patiënt. Echografie is over het algemeen veel minder gevoelig bij volwassenen dan bij kinderen. Een normale appendix op echografie is gewoonlijk minder dan 6 mm en samendrukbaar. Een appendix groter dan 6-7 mm in diameter en niet samendrukbaar is een aanwijzing voor appendicitis. Andere bevindingen die de diagnose ondersteunen zijn toename van de wanddikte, fecalith, en verhoogde vasculariteit. Doppler flow kan worden gebruikt om de toegenomen vasculariteit van een ontstoken appendix aan te tonen. Een uitstekende bron om deze vaardigheid te leren is de Ultrasoundpodcast.com. (http://www.ultrasoundpodcast.com/2011/08/appendix/)

Computed Tomography

CT is momenteel het voorkeursbeeldvormingsonderzoek voor de beoordeling van acute appendicitis bij volwassen mannen en niet-zwangere vrouwen. CT van het abdomen/bekken is ook nuttiger voor de evaluatie van alternatieve diagnoses en voor de diagnose van complicaties van appendicitis (perforatie, abces, enz.). Net als bij echografie kunnen een vergrote appendix van meer dan 6-7 mm, een toegenomen wanddikte, fecalieten en peri-appendiceale stranding de diagnose ondersteunen. De algemene gevoeligheid voor CT met IV contrastversterking varieert van 95-100%, wat aanzienlijk beter is dan echografie. Ook de specificiteit ligt rond 96%. Eén studie toonde aan dat CT zonder contrast (90 % gevoeligheid en 86 % specificiteit) inferieur was aan CT met alleen rectaal toegediend contrast (93 % gevoeligheid en 95 % specificiteit) en CT met zowel IV als oraal contrast (100 % gevoeligheid en 89 % specificiteit). Gezien de lichte toename van de morbiditeit bij oraal en rectaal contrast en de verbeterde resolutie van de nieuwere CT-scanners, gebruiken de meeste clinici echter alleen IV-contrast. Hoewel IV-contrast wordt aanbevolen voor de evaluatie van vermoedelijke appendicitis, heeft CT zonder contrast nog steeds een uitstekende gevoeligheid, variërend van 89,5%-96%, afhankelijk van het onderzoek. De mogelijkheid om contrastvrije CT-onderzoeken nauwkeurig te gebruiken is nuttig bij patiënten met relatieve contra-indicaties, zoals nierinsufficiëntie en contrastallergie. Niet-contrast CT-scans zijn ook sneller te verkrijgen.

Afbeelding 1. CT-beeld van appendicitis waarop een uitgezette appendix met periappendiceale stranding te zien is. Originele foto ter beschikking gesteld door J. Scott Wieters MD. Naamsvermelding 4.0 International (CC BY 4.0)

Magnetic Resonance Imaging

Het gebruik van MRI voor het diagnosticeren van appendicitis wordt gewoonlijk voorbehouden aan zwangere patiënten na een echografie die geen diagnose oplevert. MRI heeft een vergelijkbare diagnostische nauwkeurigheid vergeleken met CT, maar spoedeisende MRI heeft vaak een beperkte beschikbaarheid, is duur, en is meer tijdrovend. Net als bij echografie wordt bij MRI blootstelling aan straling vermeden, maar het contrastmiddel dat bij het onderzoek wordt gebruikt, IV gadolinium, is een potentieel teratogeen. Vergelijkbaar met het gebruik van IV-contrast bij CT, wordt IV-gadolinium traditioneel niet gebruikt bij patiënten met nierinsufficiëntie.

Hoe de diagnose te stellen?

Zoals hierboven vermeld, vereisen de meeste gevallen van vermoedelijke appendicitis laboratoriumonderzoek en beeldvorming.

• Bij volwassenen zijn een volledig bloedbeeld, een elementair stofwisselingspaneel, CRP en urineonderzoek een goed beginpunt. Urine zwangerschap moet worden verkregen voor alle vrouwen in de vruchtbare leeftijd.
• Als de patiënt een man of een niet-zwangere vrouw is een CT-scan zou de beeldvormende modaliteit van keuze zijn, bij voorkeur met IV contrast.
• Als de patiënte een kind is, zwanger is of als u een hoge verdenking heeft op een gynaecologische aandoening, dan is echografie een geschiktere eerste beeldvormingsmodaliteit.
• Bij pediatrische patiënten met een laag risico en een onbepaalde echografie is observatie voor serie-onderzoeken gerechtvaardigd om straling en/of contrast te vermijden. Een andere redelijke optie bij een laagrisicopatiënt zou zijn om deze binnen 12 tot 24 uur terug te laten komen op de spoedeisende hulp voor een herhalingsonderzoek. Deze optie om terug te keren geldt ook voor patiënten met negatieve CT-scans en aanhoudende symptomen.

Alle patiënten die na een negatieve workup naar huis worden ontslagen, moeten worden geadviseerd over zeer specifieke voorzorgsmaatregelen bij terugkeer. Geen enkele diagnostische test is perfect.

Klinische beslissingshulpmiddelen, zoals de Alvarado-score, kunnen nuttig zijn bij het overwegen van de diagnose appendicitis. Een rekenmachine voor de Alvarado-score vindt u hier. Een lage score, <1-4, heeft ongeveer 96% sensitiviteit voor het uitsluiten van appendicitis. In een meta-analyse was de Alvarado-score inconsistent bij kinderen, had hij de neiging appendicitis bij vrouwen te over-voorspellen, maar was hij goed gekalibreerd bij volwassen mannen.

Behandeling

Acute appendicitis wordt traditioneel chirurgisch behandeld. Een snelle appendectomie is al tientallen jaren de standaardbehandeling. Er zijn echter recente studies die het vertrouwen op chirurgie voor ongecompliceerde appendicitis in twijfel trekken, gezien de morbiditeit die gepaard gaat met open appendectomie. In gebieden waar laparoscopische technologie beschikbaar is, zoals in het overgrote deel van de Verenigde Staten, blijft men het erover eens dat chirurgisch ingrijpen superieur is; in gebieden met beperkte middelen zijn er echter overtuigende studies die suggereren dat IV antibiotica, of zelfs in sommige gevallen orale antibiotica, voldoende succes bij de behandeling kunnen opleveren om het risico van open appendectomie te overwinnen. Op dit ogenblik zijn studies met een groter vermogen nodig voor een brede toepassing van een eerste antibioticabenadering. RebelEM niet-operatieve behandeling van appendicitis. Skeptics Guide to EM non-operative treatment of pediatric appendicitis. Let wel, in bepaalde gecompliceerde gevallen zoals perforatie met een ommuurd abces kan drainage door interventieradiologie nodig zijn. Besluitvorming in deze scenario’s moet worden besproken met een interdisciplinair team voor coördinatie van de zorg.

Als de diagnose is bevestigd, moet de patiënt NPO worden gemaakt en moet op de spoedafdeling worden begonnen met IV antibiotica. Voorbeelden van geschikte antibiotica voor ongecompliceerde appendicitis zijn ampicilline-sulbactam, of cefoxtine, of een combinatie van metronidazol en ciprofloxacine.

Voor gecompliceerde appendicitis (perforatie, abces, immunocompromise, enz.) kan een carbapenem, zoals meropenem of imipenem, worden gebruikt of een extended spectrum penicilline met een beta-lactamaseremmer, zoals piperacilline/tazobactam.

Geef IV-vloeistofresuscitatie, pijnbestrijding en anti-emetica niet weg. Van analgesie met redelijke doses opioïden is niet aangetoond dat dit het abdominale onderzoek verandert.

Afhandeling spoedeisende hulp

• Of voor appendectomie
• Interventieradiologie voor percutane drainage van abces
• Observatie in ziekenhuis voor serieonderzoek
• Terugkeer over 12-24 uur voor een herhalingsonderzoek

Oplossing

Patiënt wordt behandeld met IV morfine, ondansetron, en een bolus van 1 liter lactated ringers. Labs tonen een verhoogd WBC aan tot 13.9k. CT van het abdomen/bekken toont een ontstoken appendix met stranding in het rechter onderkwadrant consistent met ongecompliceerde appendicitis. Er zijn geen aanwijzingen voor perforatie. Er werd een eenmalige dosis cefoxitine toegediend en de dienstdoende chirurg werd geraadpleegd voor chirurgische verwijdering. De patiënt had een onopvallend operatief verloop en werd later die avond naar huis ontslagen.

Parels en valkuilen

• Houd een brede differentiële diagnose
• Een afebriele patiënt met een normaal WBC sluit appendicitis niet uit
• Er is geen enkel teken, symptoom, of lab dat appendicitis volledig uitsluit
• Urinalyse met pyurie of hematurie kan appendicitis zijn door een ontstoken appendix naast de blaas en hematurie kan nefrolithiasis vertegenwoordigen.
• De lokalisatie van de pijn kan atypisch zijn als gevolg van de anatomische positie van appendix en referred pain.
• Ultrasound moet worden gebruikt als het eerste beeldvormende onderzoek bij kinderen en zwangere vrouwen
• Extremen van de leeftijd hebben atypische presentaties die een hoge verdenkingsindex vereisen
• Bij vrouwen die zich presenteren met pijn en gevoeligheid in het RLQ, moet worden nagegaan of gynaecologische aandoeningen adequaat zijn overwogen, waaronder ectopische zwangerschap, torsie van de eierstokken, of tubo-ovariumabces.
• Controleer de testikels! Mis een torsie niet.
• Elke patiënt die na een negatief onderzoek naar huis wordt ontslagen, moet de nodige voorzorgsmaatregelen bij terugkeer krijgen. Geen enkele test is perfect.
• Zie hier aanvullende parels en valkuilen

1. Sengupta A, Bax G, Paterson-Brown S. White cell count and C-reactive protein measurement in patents with possible appendicitis. Ann R Coll Sure Engl. 2009;91(2):113-115.
2. Anderson, BA et al. Am J Surg. 2005 Sep;190(3):474-8. A systematic review of oral contrast is necessary for the computed tomography diagnosis of appendicitis in adults.
3. Cope, Z; Silen, WCope’s Early Diagnosis of the Acute Abdomen (22nd ed.). New York: Oxford University Press. 2010. ISBN 978-0-19-973045-2. p. 67 – 104.
4. Dearing, Daniel & A Recabaren, James & Alexander, Magdi. Can Computed Tomography Scan be Performed Effectively in the Diagnosis of Acute Appendicitis without the Added Morbidity of Rectal Contrast? De Amerikaanse chirurg. 2008. 74. 917-20.
5. DeKoning, E. Acute Appendicitis. Hoofdstuk 84. In: Tintinalli J, ed. Spoedeisende Hulp Geneeskunde: A Comprehensive Study Guide. 7th ed. McGraw-Hill; 2011:574-78.
   Hlibczuk, V et al. Ann Emerg Med. 2010 Jan;55(1):51-59.e1. doi: 10.1016/j.annemergmed.2009.06.509. Diagnostic accuracy of noncontrast computed tomography for appendicitis in adults: a systematic review.
6. Humes, D and Simpson, J. Clinical review: Acute appendicitis. BMJ 2006;333;530-534. doi:10.1136/bmj.38940.664363.
7. Kharbanda, A and Sawaya, R. Acute buikpijn bij kinderen. Hoofdstuk 124. In: Tintinalli J, ed. Spoedeisende Hulp Geneeskunde: A Comprehensive Study Guide. 7th ed. McGraw-Hill; 2011:839-845.
8. Mittal, MK et al. Performance of ultrasound in the diagnosis of appendicitis in children in a multicenter cohort. Acad Emerg Med. 2013 Jul;20(7):697-702. doi: 10.1111/acem.12161
9. Ohle, R. BMC Medicine. 2011, 9:139 doi:10.1186/1741-7015-9-139. The Alvarado score for predicting acute appendicitis: a systematic review
10. Salminen, Paulina et al. “Five-Year Follow-up of Antibiotic Therapy for Uncomplicated Acute Appendicitis in the APPAC Randomized Clinical Trial” JAMA vol. 320,12 (2018): 1259-1265.
11. Smith, MP et al. Expert Panel on Gastrointestinal Imaging. ACR Appropriateness Criteria right lower quadrant pain-suspected appendicitis. . Reston (VA): American College of Radiology (ACR); 2013.
12. Talan, David A et al. “Antibiotics-First Versus Surgery for Appendicitis: A US Pilot Randomized Controlled Trial Allowing Outpatient Antibiotic Management” Annals of emergency medicine vol. 70,1 (2016): 1-11.e9.