Axillaire lymfadenopathie als het debuut van een carcinoom ontstaan in een fibroadenoom | Cirugía Española (English Edition)
Fibroadenomen zijn de meest frequente goedaardige tumoren van de borst. Het zijn goedaardige woekeringen van de mesenchym- en epitheelcomponent van de borst die variabel van grootte zijn, maar meestal kleiner dan 2 cm. In het algemeen zijn deze tumoren beweeglijk en goed afgelijnd, veroorzaken ze geen pijn en ontwikkelen ze zich bij voorkeur bij jonge vrouwen tussen het tweede en derde levensdecennium. In zeldzame gevallen gaan fibroadenomen gepaard met de ontwikkeling van carcinomen, die over het algemeen verschijnen in het vijfde decennium van het leven, ongeveer 20 jaar na de piekincidentie van eenvoudige fibroadenomen. Wij presenteren het geval van invasief ductaal carcinoom in de context van een borstfibroadenoom dat werd gediagnosticeerd na het presenteren van axillaire lymfekliermetastasen.
De patiënte is een 48-jarige premenopauzale vrouw zonder eerdere zwangerschappen die gedurende de voorgaande 10 jaar was gecontroleerd vanwege een fibroadenoom van de rechterborst. Op de laatste mammografie werden veranderingen waargenomen in het beeld van het fibroadenoom in vergelijking met eerdere onderzoeken; er werden ook verdachte maligne axillaire lymfadenopathieën gedetecteerd. Met name op de overgang tussen de bovenste kwadranten van de rechterborst toonde de mammografie een dichte nodulaire massa die gedeeltelijk gedefinieerd was en grove verkalkingen had, alsmede meer aspecifieke pinpoint inwendige verkalkingen, met een vermoedelijke diagnose van fibroadenoom (BI-RADS 0). Niettemin, aangezien er atypische veranderingen waren in vergelijking met eerdere mammogrammen, werden echografisch onderzoek en biopsie van de laesie besteld.
Ultrasound ontdekte een onregelmatige, slecht gedefinieerde knobbel van 2,6 cm × 1,6 cm op de kruising van het kwadrant van de rechterbovenborst, categorie BI-RADS IV, en 2 lymfadenopathieën van 19 en 10 mm in de rechter axillaire prolongatie, met verlies van vettig hilum en een kwaadaardige verschijning (Fig. 1). Het onderzoek werd voltooid met echogeleide kernnaaldbiopsie van de nodule en fijne naaldaspiratie (FNA) van een axillaire lymfadenopathie. De histologieresultaten meldden weefsel met kenmerken van fibroadenoom, maar de ducten waren bedekt met verschillende lagen atypische cellen die verdacht waren voor ductaal carcinoom. FNA van de axillaire lymfadenopathie bevestigde metastatisch carcinoom.
(A) Rechter axillaire prolongatie die een 19mm lymfadenopathie toont met verlies van vet hilum en infiltratieve verschijning; en (B) op de kruising van de rechter borst kwadranten, wordt een onregelmatige, slecht gedefinieerde nodule waargenomen (BI-RADS-IV).
De uitbreidingsstudie was negatief. Tumorectomie werd uitgevoerd op de kruising van de bovenste kwadranten van de rechterborst met behulp van round-block mammoplastiek met standaard rechter axillaire lymfadenectomie. Intraoperatief onderzoek van de chirurgische specimens toonde fibroadenoom met in situ en infiltrerend carcinoom en tumorvrije marges.
Het definitieve histopathologisch onderzoek toonde slecht gedifferentieerd invasief ductaal carcinoom in 2 invasieve foci (de grootste meet 0,7cm×0,5cm) over een uitgebreid ductaal carcinoom met hoge nucleaire graad en necrose. Zowel de infiltrerende als de ductale laesies tastten focaal het omliggende borstweefsel aan en bevonden zich binnen een fibroadenoom (Fig. 2). De chirurgische marges waren vrij. Er was vasculaire invasie en 2 lymfeklieren van de 18 die waren geresecteerd vertoonden metastase, zonder bewijs van kapselruptuur (pT1b pN1a). Immunohistochemie toonde aan: RE +++, RPg +++, Ki67 20%, HER-2 negatief. We besloten de behandeling af te ronden met polychemotherapie, radiotherapie en hormoontherapie.
(A) Intense atypie en frequente mitotische figuren (H-E 20×) en (B) in de periferie van de laesie wordt infiltratie van het omringende stroma waargenomen, wat de diagnose invasief ductaal carcinoom bevestigt (H-E 10×).
De progressie van de epitheliale component naar in situ en invasief carcinoom is in de literatuur beschreven; het is meestal een incidentele bevinding na de resectie van het fibroadenoom.1-4 De eersten die melding maakten van een carcinoom in de context van een fibroadenoom waren Cheatle en Cutler in 1931,5 en tot op heden zijn ongeveer 200 gevallen gerapporteerd.
De incidentie van carcinomen binnen een fibroadenoom is 0,1%-0,3%, met een piekincidentie tussen de leeftijd van 42 tot 44 jaar.3,6-8 De meeste carcinomen die ontstaan uit een fibroadenoom zijn in situ neoplasma’s, en het lobulaire type is het meest frequent.7 Gevallen van invasief ductaal carcinoom, zoals bij onze patiënte, zijn uiterst zeldzaam.7,8 Het is dan ook uitzonderlijk om een geval te vinden dat vergelijkbaar is met het onze, waarbij we de klinische manifestatie met axillaire betrokkenheid benadrukken.
Complexe fibroadenomen en de proliferatieve aandoeningen grenzend aan fibroadenomen zijn geassocieerd met een milde verhoging van het risico op borstkanker.7 Ondanks de lage incidentie van carcinomen in het binnenste van fibroadenomen, moeten chirurgen deze zeldzame klinische entiteit in gedachten houden tijdens de follow-up van vrouwen ouder dan 35 jaar die atypische veranderingen vertonen in solide, goed gedefinieerde borsttumoren. Klinische en radiologische criteria moeten ons helpen bij het identificeren van mogelijke malignisatie, en bijgevolg moeten biopsieën worden genomen.9 Vanuit klinisch standpunt zijn de verdachte tekenen voor fibroadenoommalignisatie de toegenomen grootte bij lichamelijk onderzoek, de aanwezigheid van onnauwkeurige randen en aanhechting aan omliggend weefsel. Verder zijn radiologische tekenen die verdere aandacht verdienen groei, onregelmatige vorm en de aanwezigheid van gegroepeerde microcalcificaties.6,10
Wat de behandeling betreft, is het aantal in de literatuur gerapporteerde gevallen niet voldoende om conclusies te trekken over therapeutische beslissingen. Als uitzonderlijke omstandigheid zijn andere carcinomen gerapporteerd in associatie met de primaire tumor, die ofwel aangrenzend waren of in de contralaterale borst.6 Dus, gedetailleerde studies van beide borsten worden aanbevolen om te voorkomen dat andere laesies onopgemerkt blijven tijdens de operatie, en de behandeling (tumorectomie of uitgebreidere chirurgie) moet worden ontworpen in overeenstemming met de resultaten van preoperatieve studies. Het biologisch gedrag van carcinomen die ontstaan uit een fibroadenoom is hetzelfde als dat van een borstcarcinoom dat geen verband houdt met het fibroadenoom; daarom wordt aanbevolen de algemene principes van in situ of invasieve borstkanker te volgen.