Balloon Sinuplasty

Overview

De chirurgische voorbereiding begint met in-servicing en training van een bekwaam operatiekamerteam. Fabrikanten van zowel de Acclarent- als de Entellus-apparaten geven routinematig kadaver- en levensechte kunstmodeltraining aan chirurgen voor ballon sinus dilatatie (BSD). Ze leiden ook de circulerende verpleegkundige en scrubtechnoloog uitgebreid op in het inventariseren en gebruiken van de reeks hulpmiddelen die nodig zijn om BSD uit te voeren in alle sinussen in een grote verscheidenheid aan anatomische variabiliteit.

De chirurg die BSD van meerdere sinussen uitvoert, moet overwegen om te werken vanuit een posterior-to-anterior benadering om operatieve bloeding in het endoscopische operatieveld te minimaliseren. Indien nodig moet eerst de sphenoïdziekte worden behandeld, gevolgd door de maxillaire en dan de frontale BSD. Gehoekte telescopen zijn nuttig in bijna alle gevallen voor het bekijken van sinus ostia, die vaak worden verduisterd door normale ethmoid en turbinate anatomie.

Fluoroscopy Management

De kwesties van stralingsveiligheid, het gebruik van de C-arm, en het beleid van de bescherming van het personeel variëren en vallen buiten het bestek van dit artikel. Fluoroscopie is noodzakelijk bij gebruik van een niet-verlichte geleidingsdraad met de Acclarent technologie. De volgende punten met betrekking tot fluoroscopie zijn belangrijk om te herhalen, omdat ze herhaaldelijk in de praktijk in de operatiekamer naar voren komen:

• Positioneer de patiënt hoofd-voet omgekeerd op de operatietafel om obstructie van de C-boog door het tafelonderstel te voorkomen.

• Om blootstelling aan straling tot een minimum te beperken, moeten de chirurg en de assistent zo ver mogelijk van de zendunit (het rechthoekige, kleinere uiteinde van de C-boog)

• Plaats de zendunit (stralingsbron) tegenover de chirurg bij het uitvoeren van laterale fluoroscopie over de tafel. Zie de afbeelding hieronder.

  C-boog details.

• Draai de operatiekamer 180 graden na inductie om interferentie met anesthesie te minimaliseren

• Laat de chirurg het fluoroscopie pedaal bedienen, om actieve tijd en frustratie te minimaliseren

• Collimeer en pulseer de fluoroscopie om de belichtingstijd te minimaliseren. Bestralingstechnologen en Acclarent-vertegenwoordigers moeten goed overweg kunnen met deze instellingen op individuele C-boogapparaten

Decongestie

Voor het uitvoeren van de intranasale benadering en voor visualisatie van het endonasale resultaat met het Entellus-apparaat, Dien topische intranasale decongestie toe met oxymetazoline (Afrin), fenylefrine (Neo-Synephrine), of verdunde epinefrine.

Verhoog de veiligheid door topische vloeistoffen te kleuren met de fluoresceïne die door oogartsen wordt gebruikt (in de meeste operatiekamers verkrijgbaar in de vorm van een topisch lontje). Dit vermindert de bezorgdheid over accidentele injectie van cardioactieve stoffen. Sommige chirurgen gebruiken epinefrine in concentraties tot 1:1.000 voor agressieve neusverstopping, maar onopzettelijke injectie hiervan in neusweefsel kan verwoestend zijn.

Sphenoid Balloon Sinus Dilation

Dilateren van het sphenoid ostium begint met het inbrengen van een rechte of 30 graden gehoekte geleidekatheter mediaal van het middelste turbinaat in de hoek tussen het septum en het superieure turbinaat. Het is niet nodig om de katheter zo ver posterieur als de posterieure ethmoïdwand in te brengen en dit belemmert vaak een gemakkelijke identificatie van het sinus ostium.

Door de katheter op een afstand van de sphenoïdwand te houden, kan een kleine kromming op de voerdraad worden aangebracht om te helpen bij het zoeken naar het sinus ostium door voorzichtig naar voren te gaan. Meerdere passages kunnen nodig zijn in verschillende trajecten om het ostium te vinden. Zie de afbeelding hieronder.

Afstand bewaren van het doel ostium verbreedt het beschikbare zoekpatroon voor de voerdraad.

Verifieer de sinusingang door laterale fluoroscopie (zie de afbeelding hieronder) of transilluminatie van de sphenoïdbodem bekeken vanaf een standpunt ofwel boven de geleidekatheter of beneden kijkend naar boven op het nasofaryngeale dak. Indien gebruikt, moet sterke transilluminatie worden gezien om te bevestigen dat de draad niet in een Onodi of posterieure ethmoïd cel zit, indien deze structuren preoperatief op de CT-scan zijn gevisualiseerd.

Laterale fluoroscopie aanzicht toont sphenoïd geleidedraad locatie en opgeblazen BSD apparaat.

Wanneer de plaatsing van de draad in de sinus is bevestigd, schuift u de ballonkatheter door de geleidekatheter om de ballon in een positie te plaatsen die het ostium van de sinus overspant met gelijke lengtes van de ballon in de neusholte en in de sinus.

Als u een lichtgeleide katheter gebruikt, schat u de plaatsing door het proximale uiteinde van de ballon te visualiseren dat de geleidekatheter verlaat en het sinusostium binnengaat.

In het geval van fluoroscopische geleiding gebruikt u radiopake geleidemarkers aan het proximale en distale uiteinde van de ballon om de juiste ballonpositie ten opzichte van het ostiumbot te bepalen. Dit is eenvoudiger in het sphenoid dan in de andere sinussen, aangezien de anterieure wand van het sphenoid over het algemeen dun en topografisch ongecompliceerd is.

Na positionering blaast u de ballon onder directe visualisatie op tot een uiteindelijke diameter van 4-7 mm bij een druk die gewoonlijk tussen 8 en 12 atmosfeer ligt. Dit is voldoende om alle benige en littekenweefsel obstructie uit te zetten om sinus patency te bereiken.

Laat de ballon onmiddellijk leeglopen. Langdurig opblazen van de ballon leidt niet tot een beter resultaat en kan een verergering van het postoperatieve oedeem door weefselischemie veroorzaken.

Trek het apparaat uit en visualiseer het sinusostium direct. Irrigatie kan dan worden uitgevoerd door direct zicht op de sinusholte door het vergrote ostium.

Maxillaire ballon sinusverwijding

Maxillaire sinusbehandeling wordt bereikt door antegrade of retrograde passage van een draadgeleide katheter, afhankelijk van de gebruikte leverancier en de voorkeur van de chirurg.

Deploy het Entellus systeem door ingang in de maxillaire sinus door een punctie in de anterieure maxillaire wand in de nabijheid van de fossa canine. Dit wordt uitgevoerd op vrijwel dezelfde manier als de antrale punctie of “tap” die de meeste otolaryngologen kennen van hun opleiding.

Vóór het inbrengen van een scherpe trocar door het gingivale slijmvlies, injecteert u een lokaal verdovingsmiddel en een vasoconstrictor in het orale en nasale slijmvlies.

Verplaats de trocar om contact te maken met het bot lateraal van en superieur aan de tandwortel van de hoektand en goed inferieur aan de maxillaire tak van de nervus trigeminus als deze het infraorbitale foramen verlaat.

Ervaring met het Entellus-systeem zal de chirurg ertoe brengen om meer laterale trocar-inbrengpunten te maken dan in eerste instantie zou kunnen worden geprobeerd. Een meer laterale benadering biedt een beter panoramisch zicht op de mediale wand van de bovenkaak, waar de inferieure anatomie, met inbegrip van de infraostiale ridge, het zicht kan belemmeren bij een te mediale ingang. Zie de afbeelding hieronder.

Schematisch intrasinusbeeld van de mediale bovenkaakwand, waarbij de belangrijkste herkenningspunten zijn aangegeven.

Nadat een punctie met de trocar is verricht, wordt de schede van de trocar steeds meer parallel met de voorste kaakwand gekanteld door het handvat van het apparaat naar de kaaktanden te duwen terwijl het apparaat licht wordt gedraaid. Dit is nodig om het inwendige maxillaire ostium te kunnen zien, dat vrij hoog en anterieur in de mediale maxillaire wand kan liggen.

Een snijgroef op de buitendiameter vergemakkelijkt deze manoeuvre en helpt om de trocarschede op zijn plaats in het anterieure maxillaire bot te vergrendelen.

Wanneer toegang tot de sinus is verkregen en adequate visualisatie is bereikt met een kleine flexibele fiberoptische telescoop, canuleer dan het inwendige maxillaire ostium met de gebogen tip van de geïntegreerde geleidingsdraad/ballon assemblage. Zie de afbeeldingen hieronder.

Endoscopisch zicht op het natuurlijke ostium van de sinus maxillaris gezien vanuit de sinus maxillaris boven de infraostiale ridge.
Toetreding tot de sinus maxillaris met het Entellus apparaat.
Dilatatie van het maxillaire ostium met het Entellus apparaat.

Errigatie van de sinus om bloed of secreet te verwijderen kan nodig zijn om het ostium te kunnen zien.

Endoscopisch intranasaal zicht na gebruik van de Entellus laat vaak een gemedialiseerd processus uncinateus zien, waarachter een gepatenteerd ostium maxillaris kan worden gevisualiseerd.

Het Acclarent apparaat bereikt vergelijkbare resultaten zonder de noodzaak van een transorale punctie, maar met de noodzaak van fluoroscopie of transilluminatie apparatuur.

Zoals bij de sphenoïdale benadering, is de eerste stap in de toegang het plaatsen van een geleidingskatheter onder direct zicht met endoscopie in de nabijheid van het natuurlijke ostium maxillaris. De beschikbare geleiders hebben een kromming van 90 of 110 graden om zich aan te passen aan de anatomie van het voorvlak van de bulla en het achtervlak van de processus uncinate.

Het maxillaire ostium bevindt zich achter het processus uncinate en anterieur aan de ethmoidal bulla zoals eerder beschreven. Bedenk dat de oriëntatie van het maxillaire ostium meer het horizontale vlak benadert dan het parasagittale of verticale, dus plaatsing van de katheterpunt en de kromming van de geleider moeten inferieur worden gericht.

Plaatsing van de geleider in deze positie wordt gewoonlijk vergemakkelijkt door het inbrengen van de katheter met de punt omhoog gericht in het neusgat naar het vlak achter de uncinate, dan laterale rotatie voorbij horizontaal tot ongeveer 110 graden.

Zacht en opeenvolgend naar voren en terugtrekken van de gebogen geleidingsdraad resulteert uiteindelijk in draadpassage in de sinus.

Fluoroscopie kan worden gebruikt om sinusingang met de draad te vergemakkelijken, waarbij fout in traject of passage van de draad uit de hiatus semilunaris in de nasopharynx wordt aangetoond in plaats van in de sinus.

Bevestig de juiste locatie door fluoroscopie in het posteroanterior (PA) vlak of door transilluminatie van de anterieure sinus maxillaris wand door een verlichte geleidingsdraad. Dit vergemakkelijkt de identificatie van het ostium van de sinus.

Verstrek de ballon door de geleider, over de draad, en uit het uiteinde van de katheter om het ostium van de sinus te overspannen.

Een onjuiste plaatsing van de ballon in het ostium van de sinus kan ertoe leiden dat de ballon ongewild in of uit de sinus wordt gedrukt terwijl hij wordt opgeblazen, waardoor de ballon moet leeglopen en opnieuw moet worden geplaatst. Dit kan worden vermeden door de ballonkatheter tussen de vingertoppen te knijpen bij de proximale inbrenging in de geleider, terwijl u de geleider tijdens het opblazen stabiel houdt.

Na het opblazen tot een vooraf bepaalde diameter en de juiste druk, laat u de ballon onmiddellijk leeglopen en brengt u het ostium in beeld met een schuine telescoop. Een telescoop van 70 graden kan nodig zijn om het ostium te bekijken.

Frontale Ballon Sinus Dilatatie

Atraumatische en betrouwbare toegang tot de frontale sinus is het meest veelbelovende aspect van BSD, voor zowel chirurgen als patiënten. Voor liefhebbers van FESS en de anatomie van de frontale sinus biedt BSD een verfrissende kijk op de inheemse frontale uitsparing. De verschillende obstructieve cellen worden opzettelijk op hun plaats gelaten en er wordt omheen gewerkt om toegang tot de sinus te krijgen. Verschillende cellen, zoals intersinus septale cellen en supraorbitale cellen, kunnen aandacht en dilatatie vereisen.

Frontale sinus BSD wordt afgebeeld in de video hieronder.

Frontale sinus ballondilatatie. In deze video is ethmoidectomie uitgevoerd. Het buigzame deel van het apparaat wordt gebruikt als een sonde in de frontale uitsparing. Nadat het in de frontale sinus is geschoven, wordt de ballon opgeblazen. Endoscopische visualisatie zal bevestigen dat de opening van de frontale sinus is gedilateerd, en de botsplinters worden verwijderd voor het beëindigen van de procedure. Video met dank aan Vijay R Ramakrishnan, MD.