Behandeling van hypertensie bij Afro-Amerikanen en Latino’s: The Effect of JNC VI on Urban Prescribing Practices

Discussie

Het percentage Afro-Amerikanen en Latino hypertensieven in dit cohort, respectievelijk 47% en 29%, is vergelijkbaar met de bevindingen van de meest recente analyse van de derde National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III). Nationale aanbevelingen suggereren dat diuretica de middelen van eerste keuze zijn bij de behandeling van deze hypertensie. Voor Afro-Amerikanen, een bijzondere etnische groep wat betreft cardiovasculair risico, kunnen CCB’s worden toegevoegd aan diuretica als aanvullende therapie. De JNC VI heeft geen specifieke aanbevelingen voor Latino’s.

De aanbeveling van JNC VI en anderen is het gebruik van diuretica bij de initiële behandeling van ongecompliceerde hypertensie. In deze MEC onderging 43% van de Afro-Amerikanen diuretica monotherapie, terwijl nog eens 20% een combinatietherapie met een diureticum onderging. Van de Latino’s onderging 27% monotherapie met diuretica en 12% combinatietherapie met een diureticum. Hoewel effectief bij zowel Afro-Amerikanen als Kaukasiërs, kunnen diuretica, vooral lage-dosis thiaziden, vooral nuttig zijn als therapie bij de eerstgenoemden, vanwege hun verhoogde zoutgevoeligheid en lage renineactiviteit. Hoewel deze medicijnen het cholesterol- en glucoseniveau op korte termijn verhogen, lijken patiënten die thiazidediuretica innemen geen groter risico te lopen op de ontwikkeling van diabetes.

In dit cohort werden Afro-Amerikanen het vaakst behandeld met diuretica, CCB’s, en ACE-remmers. ACE-remmers lijken een effectieve aanvulling te zijn op diuretische therapie bij Afro-Amerikanen, zowel vanwege de verbeterde bloeddrukverlaging van die combinatie, als vanwege de verminderde productie van angiotensine II. Het lijkt erop dat ACE-remmers ook gunstige effecten kunnen hebben op de progressie van hypertensieve nieraandoeningen, vooral in vergelijking met sommige van de kortwerkende CCB’s. Gezien de onevenredig hoge incidentie van nierfalen onder Afro-Amerikanen, en het belang van hypertensie in de etiologie van deze nierziekte, lijkt het regime van een ACE-remmer en een diureticum in combinatie geschikt.

In andere klinische situaties, zoals chronisch hartfalen, zijn ACE-remmers misschien niet de beste medicatie voor Afro-Amerikanen. Een recent gerapporteerd onderzoek beschreef een gebrek aan werkzaamheid van enalapril bij Afro-Amerikanen met linkerventrikel disfunctie in vergelijking met vergelijkbare blanken wanneer het eindpunt dood of ziekenhuisopname voor congestief hartfalen werd gebruikt. Voor deze patiënten is een niet-selectieve b-blokker met a-adrenerge antagonisme activiteit, zoals carvedilol of labetalol, gesuggereerd als mogelijke therapie.

De hypertensiva onder de Latino’s werden voornamelijk behandeld met ACE-remmers en CCB’s. De keuze voor ACE-remmers in deze etnische groep wordt ondersteund door verschillende recente trialresultaten die zijn gepubliceerd of gepresenteerd sinds de publicatie van JNC VI. De Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) toonde het voordeel aan van ACE-remmers bij het verminderen van de morbiditeit en mortaliteit secundair aan hart- en vaatziekten bij diabetici. De Zweedse Trial in Old Patients with Hypertension-2 (STOP-2) onderzoekers toonden aan dat ACE-remmers vergelijkbaar waren met conventionele therapie en met CCB’s in de vermindering van congestief hartfalen en MI’s bij ouderen.

Monotherapie met ACE-remmers wordt aanbevolen als therapie in de setting van specifieke comorbiditeiten zoals diabetes mellitus type 1 en bij post-MI-patiënten die systolische dysfunctie ondervinden. Interessant is dat van de personen die monotherapie kregen in de hier bestudeerde groep, bijna de helft van de Latino’s (een populatie met veel diabetes) ACE-remmers kreeg. Over het geheel genomen kan met therapie met een enkel middel waarschijnlijk geen lagere streefbloeddruk worden bereikt met de minste bijwerkingen.

Alpha-blokkers zijn effectief in het verminderen van de perifere vasculaire weerstand en daardoor het verminderen van hypertensie. Zij lijken het meeste effect te sorteren in combinatie met een diureticum. Ze zijn ook geïndiceerd voor de niet-invasieve behandeling van de symptomen van benigne prostaathypertrofie, waardoor ze een aantrekkelijke keuze lijken te zijn als eerstelijns antihypertensivum bij een selecte subgroep van mannelijke patiënten. Hoewel zij relatief vaak in dit cohort worden gebruikt, nopen de recente bevindingen van de Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT) tot een herevaluatie van het gebruik van deze middelen bij patiënten met hoge bloeddruk. Voorlopige resultaten hebben geleid tot het verwijderen van studiepatiënten uit de a-blokker behandelingsarm vanwege een toename van congestief hartfalen, beroertes en coronaire revascularisatie.

Een andere bevinding in deze populatie van personen jonger dan 60 jaar was het relatieve gebrek aan therapie voor degenen die zichzelf als hypertensief omschreven. Slechts 61% van de Afrikaanse Amerikanen met hypertensie ondergingen momenteel een behandeling, terwijl 19% een behandeling had ondergaan en daarmee was gestopt. Twintig procent van de mensen die zichzelf hypertensief noemden, had blijkbaar nog nooit een medische behandeling gehad. Gezien de verhoogde ernst van hypertensieve ziekte bij Afro-Amerikanen en de hogere percentages beroertes, nier- en hartaandoeningen in deze populatie (tabel II), lijkt deze grote groep onbehandelde personen (39% van de hypertensieven) een risico te lopen op een verhoogde morbiditeit en mortaliteit op lange termijn.

De Latino’s in het cohort, hoewel over het algemeen gedacht wordt dat ze als groep een lagere bloeddruk hebben, waren bijna 50% van de tijd niet in therapie voor hun hypertensie. Dit plaatst deze groep met zijn lage cardiovasculaire ziektelast in een hoger risico op schade aan de doelorganen.

Gezien de mate van cardiovasculair risico geassocieerd met hypertensie en de gedocumenteerde toename van plotse dood, vooral onder Afro-Amerikanen, zou een andere nadruk van zorgverleners moeten liggen op het elimineren van alle bijkomende cardiovasculaire risicofactoren. Echter, ongeacht de individuele medicatie die gebruikt wordt om hypertensie te behandelen in deze populaties, was het gebruik van antihyperlipidemische medicatie voor zowel Afro-Amerikanen als Latino’s 19% bij mannen en 6% bij vrouwen. Zoals eerder is gerapporteerd, hebben beide populaties in dit cohort relatief hoge lichaamsmassa-indices, wat typisch wordt geassocieerd met abnormale lipidenprofielen, waardoor het gebruik van antilipidenmiddelen geschikt is voor de preventie van hart- en vaatziekten.

Een mogelijke beperking in deze review omvat het gebruik van een zelfbeschreven cohort van hypertensieve patiënten. Voor het grootste deel gebruikten degenen die zichzelf als normotensief beschreven, geen medicijnen voor hypertensie (97%). Bovendien omvatte dit onderzoek alleen personen jonger dan 60 jaar om zich te concentreren op die personen bij wie het ziekteproces het meest waarschijnlijk primaire hypertensie weerspiegelde. Een andere beperking is dat de review enkele individuen omvat van wie de secundaire vragenlijstgegevens verkregen werden onmiddellijk vóór, maar ook gelijktijdig met het uitbrengen van JNC VI in 1997. Er moet echter worden opgemerkt dat de aanbevelingen van JNC V vergelijkbaar waren met betrekking tot het initiële gebruik van diuretica en b-blokkers als voorgestelde initiële therapie, in tegenstelling tot onze bevindingen. Ten slotte, vanwege het relatief kleine aantal bestudeerde individuen, konden we de relatie tussen de aanwezigheid van diabetes, eerdere beroerte of MI, en gerapporteerde antihypertensieve therapie niet onderzoeken.

De antihypertensieve medicatie gebruikt door de individuen in dit cohort komen niet nauw overeen met de gepubliceerde nationale richtlijnen. Sommige van de therapeutische veranderingen (b.v. het gebruik van ACE-remmers) die bij deze groep werden waargenomen, komen overeen met informatie die na de JNC VI-richtlijnen werd gepubliceerd. Opmerkelijker zijn echter de hoge aantallen zelfgerapporteerde hypertensieve personen in beide stedelijke populaties die momenteel geen therapie volgen.