Bekijk de Recente artikelen

27 jaar oude vrouw met voorgeschiedenis van atherosclerotische cardiovasculaire ziekte en myocardinfarct op afstand, astma en uitgelokte diepe veneuze trombose (voltooide anticoagulatie) presenteerde zich met klachten van verergerende pijn op de borst en dyspneu sinds twee dagen. Ze ontkende koorts, rillingen, productieve hoest of zieke contacten. Ze gaf toe 70-pond onbedoeld gewicht te hebben verloren gedurende 7 maanden, verminderde eetlust, nachtelijk zweten, diarree, en hartkloppingen.

Vitale tekenen toonden hartslag 95, bloeddruk 113/74 mmHg, ademfrequentie 14, SpO2 95% op kamerlucht. Een uitgebreid metabool paneel en volledig bloedbeeld waren normaal. EKG toonde een normaal sinusritme met linker ventrikel hypertrofie en geen ST veranderingen. Urine drugsonderzoek was positief voor cannabinoide alleen. Hartmarkers waren negatief. TSH was 0,01 mclU/mL (0,31-5,00 mclU/mL).

Ziekenhuisdag 1: röntgenfoto van de borst toonde een kleine dichtheid die over de rechterbovenlong uitsteekt op het snijpunt van de voorste 3e en achterste 6e ribben. Follow-up met CT pulmonaal angiogram toonde een onbestemde homogene massa in het voorste superieure mediastinum langs de aortaboog van ongeveer 5,5 cm x 5,3 cm x 2,4 cm in craniocaudale, transversale en AP afmetingen. De massa was niet doorlopend met de schildklier en vertoonde geen cysteuze of verkalkte componenten. Thyromegalie zonder focale laesie werd vastgesteld op CT-beeldvorming. Het hart was normaal van grootte zonder pericardiale effusie en een collapsible Inferior vena cava. US thyroid onthulde bilaterale thyromegalie met hypervasculariteit en geen discrete nodules.

Figuur 1. Intermediaire homogene solide massa in het superieure mediastinum van 5,5 cm x 5,3 cm x 2,4 cm.

Figuur 2. Weergave van de massa in sagittaal zicht.

Figuur 3. Ingevouwen IVC zonder tekenen van pericardiale effusie.

Ziekenhuisdag 2: Wegens verdenking op mogelijk lymfoom of thymoma, werden Interventieradiologie en Oncologie geraadpleegd om biopsie van anterieure mediastinale massa te verkrijgen voor verdere evaluatie.

Figuur 4. CT-geleide 18-gauge kernbiopsie voor het verkrijgen van abnormale weke delen in het voorste linker mediastinum.

Kort na terugkeer van de CT-geleide naaldbiopsie van de mediastinale massa, ontwikkelde de patiënt misselijkheid, overvloedig braken en werd onresponsief. Bij aankomst van het Rapid Response Team waren de vitale functies: hartslag 150, bloeddruk 65/50 mmHg, RR 20, SpO2 95% op 6 liter zuurstof. EKG toonde sinus tachycardie zonder ST veranderingen. De patiënt kreeg een bolus van 1 liter normale zoutoplossing en er werden met spoed rode bloedcellen klaargemaakt omdat men zich zorgen maakte over letsel aan de longslagader als complicatie van de biopsie. Echografie aan het bed toonde pericardiale effusie, niet-collapsible inferior vena cava, en ventriculaire interdependentie die tamponade fysiologie aantoont. De patiënt werd geïntubeerd ter bescherming van de luchtwegen en cardiothoracale chirurgie werd met spoed geraadpleegd voor pericardiocentese en evacuatie van vermoedelijk mediastinaal hematoom. Röntgenfoto’s van de borst bevestigden een aanzienlijke mediastinale verwijding die verdacht was voor een mediastinaal hematoom. Axiaal 4-kamer beeld met pericardiale effusie.

Figuur 6. Niet-collapsible Inferior Vena Cava. Aanwezigheid van een uitgezette IVC met minder dan 50% collaps bij geforceerde inspiratie correleert met verhoogde centrale veneuze druk en bevestigt tamponade fysiologie.

Figuur 7. Subcostaal zicht met pericardiale effusie.

Figuur 8. Post-intubatie röntgenfoto. Endotracheale buis in positie. Verwijd mediastinum verdacht voor mediastinaal hematoom.

Overzicht van laboratoriumonderzoeken nadat patiënt was overgebracht naar Intensive Care Unit toonde TSH 0,01 mclU/mL (0,31-5,00 mclU/mL) met reflex Vrij T4 > 4,2 ng/dL (0,7-1,7 ng/dL) en T3 > 651 (71-170ng/dL). Acetylcholine Receptor Binding Antibody was negatief. Burch-Wartofsky score > 45, waardoor de patiënt werd geclassificeerd als hebbende schildklierstorm.

Emergent explorerende mediane sternotomie werd uitgevoerd met intraoperatieve toediening van propylthiouracil, hydrocortisone natriumsuccinaat en lugol jodiumoplossing. Onderzoek van de mediastinum bracht een grote anterieure mediastinale massa met bloeding aan het licht, die werd verwijderd. Er werden sporen van penetratie van de pericardiale wand vastgesteld; 150 cc bloed en stolsel werden geëvacueerd. Er werden rechte borstbuisjes in elke pleuraholte geplaatst. De patiënt werd in stabiele toestand teruggebracht naar de ICU.

Pathologisch onderzoek van de anterieure mediastinale massa toonde een tweebobbige thymus aan met een gewicht van 90,8 gram. Histologische analyse van weefselbiopsie van mediastinale massa toonde benigne thymische hyperplasie waarschijnlijk secundair aan onbehandelde hyperthyreoïdie.

Patiënt werd ontslagen naar huis in stabiele toestand met propranolol, propylthiouracil en instructies om te volgen met endocrinologie.

Discussie

Image geleide mediastinale biopsie is een over het algemeen veilige en minimaal invasieve procedure. Er zijn meerdere benaderingen en verschillende beeldvormingstechnieken – echografie en computertomografie (CT) geleide zijn de meest voorkomende methoden. De beeldvormingstechniek wordt gekozen op basis van bepaalde kenmerken: klinische omstandigheden, plaats van de massa, grootte van de massa en onderliggende aandoeningen van het te biopseren specimen. Anatomische en technische aspecten, vasculaire componenten/vitale organen, naaldselectie en pathologische overwegingen worden overwogen vóór de keuze van de benadering.

Directe mediastinale benaderingen omvatten para-vertebrale, suprasternale, trans-pulmonale en extra pleurale. CT geleide percutane biopsie heeft verschillende voordelen boven andere alternatieve technieken. Het maakt precieze lokalisatie van de doellaesie mogelijk en geeft toegang tot mediastinale compartimenten die niet gemakkelijk toegankelijk zijn met mediastinoscopie of endobronchiale biopsie. Percutane biopsie onder geleide van de VS heeft een aantal voordelen ten opzichte van CT-geleide biopsie, met name de mogelijkheid om de biopsie in real time uit te voeren met voortdurende controle van de naald tijdens de voortbeweging en de bemonstering. Meervoudige schuine paden zijn ook gemakkelijk toegankelijk met US-geleiding en de draagbaarheid biedt de mogelijkheid om biopsies uit te voeren aan het bed bij ernstig zieke patiënten.

CT-geleide biopsie biedt gedetailleerde beeldvorming en meervlaksreformaties om te helpen bij het vermijden van punctie van vasculaire structuren en vitale organen in de borstholte. CT-geleide percutane transthoracale naaldbiopsie is minder invasief dan mediastinoscopie en vereist slechts lokale anesthesie. De weinige contra-indicaties voor het gebruik van percutane transthoracale naaldbiopsie zijn verdenking van hydatide cyste (absolute contra-indicatie), coagulopathie, en ernstig gecompromitteerde pulmonale functie met inbegrip van bulleus emfyseem, pulmonale hypertensie, of vasculaire tumor.

Bij onze patiënt werd een anterieure mediastinale massa in de linker parasternale en retrosternale regio geïdentificeerd. Voor een voorste of middelste mediastinale massa bij een patiënt zonder contra-indicaties, wordt meestal de parasternale benadering met CT-geleiding gebruikt. Bij de parasternale benadering wordt de naald door de parasternale spieren en het mediastinale vet in de doelwitlaesie ingebracht. Er worden meerdere scans gemaakt tussen het opvoeren van de naald om het traject te controleren en ervoor te zorgen dat de interne borstvaten niet in het pad liggen. Een 22 gauge naald kan worden gebruikt om een zoutoplossing of verdund contrastmiddel in te spuiten om het mediastinum te verwijden en een kunstmatig extra-pleuraal pad voor naaldplaatsing te creëren. Nadat een veilig extra-pleuraal raam is gemaakt, wordt de 22 gauge naald verwijderd en wordt een grote naald (18 gauge of groter) als leidingsnaald gebruikt. Door gebruik te maken van een coaxiale techniek, worden fijne naald aspiratie en kern biopsies uitgevoerd door de gids naald.

Infrequente complicaties van mediastinale biopsies omvatten vasovagale reacties, lucht embolie, en tumor seeding. Ernstige complicaties van CT-geleide mediastinale massa biopsie zijn ongebruikelijk en sterfgevallen zijn zeer zeldzaam . De meest voorkomende levensbedreigende complicatie van mediastinale biopsies zijn pneumothorax met een incidentie variërend van 27%-54% post-biopsie. Een grote retrospectieve serie plaatste de incidentie van pneumothorax op 20,5% en de incidentie van pneumothorax waarvoor thoraxdrainage nodig is op 3,1%. Andere complicaties omvatten longbloedingen met of zonder hemoptoë, hemothorax, en borstwand hematoom. In geval van hemothorax wordt thoraxdrainage in de acute fase aanbevolen, gevolgd door lytische therapie in de subacute fase. Weinberg et al, onderzochten in totaal 830 thoraxbiopsies in de periode 2006-2011 en vonden bij 4 van de 830 patiënten (0,5%) een hemothorax na biopsie, in een leeftijd van 33-71 jaar. Geen van de patiënten had abnormale stollingswaarden of trombocytentellingen en één patiënt ontwikkelde de symptomen meer dan 12 uur later. Tomiyama, et al. vonden in een onderzoek in Japanse ziekenhuizen dat slechts 0,092% van de percutane longbiopsies resulteerde in een hemothorax. Yeowet, et al. meldden slechts 1 van de 680 (0,2%) coaxiale biopsies met als complicatie een hemothorax.

Bloedingen werden gemeld als gevolg van pulmonale bron of letsel aan de intercostale slagader. Geen enkel geval meldde bevindingen van letsel aan het pericard resulterend in cardiale tamponade.

In ons geval ontwikkelde de patiënt cardiale tamponade als gevolg van hemopericardium, een zelden gemelde complicatie van mediastinale biopsieën. Wij veronderstellen dat de naald in ons geval een kleine scheur in de pulmonale vasculatuur vormde en een communicatie veroorzaakte tussen de pulmonale slagader en het pericardium tijdens de extractie van weefsel. Gelukkig werd de diagnose snel gesteld en werd de patiënt opgenomen voor een spoedeisende exploratieve mediane sternotomie.

Conclusie

Image-geleide percutane biopsie wordt routinematig gebruikt voor de diagnose van mediastinale laesies. Computertomografie (CT) en echogeleide worden gebruikt voor precieze lokalisatie van de doelwitlaesie. CT-beeldvorming wordt beschouwd als de beste beeldvormingsmethode voor geleiding van naaldbiopsie. Factoren die een rol spelen bij het bepalen van een geschikte benadering zijn klinische omstandigheden, locatie, grootte van de doelwitlaesie en comorbide aandoeningen. De beste benadering voor een percutane biopsie moet worden bepaald aan de hand van eerdere beelden en de voorgeschiedenis. Het is van het grootste belang te erkennen dat het risico op complicaties kan variëren afhankelijk van het type benadering. Ondanks de hoge diagnostische nauwkeurigheid met een zeldzame incidentie van complicaties, is het absoluut noodzakelijk om de veiligste toegang te bepalen en waakzaam te zijn voor elke complicatie en een snelle behandeling te bieden indien geïndiceerd.

1. Gupta S, Seaberg K, Wallace M (2005) Beeldgeleide percutane biopsie van mediastinale laesies: verschillende benaderingen en anatomische overwegingen. Radiographics 25: 763-786.
2. Kulkarni S, Kulkarni A, Roy D, Thakur MH (2008) Percutane computertomografie-geleide kernbiopsie voor de diagnose van mediastinale massa’s. Annals of Thoracic Medicine 3: 13-17.
3. Westcott JL (1988) Percutane transthoracale naaldbiopsie. Radiology 169: 593-601.
4. Langen HJ, Klose KC, Keulers P, Adam G, Jochims M, Gunther RW (1995) Artificial widening of the mediastinum to gain access for extrapleural biopsy: clinical results. Radiologie 196: 703-706.
5. Hira L, Neyaz Z, Nath A, Borah S (2012) CT-geleide percutane biopsie van intrathoracale laesies. Korean J Radiol 13: 210-226.
6. Bressler EL, Kirkham JA (1994) Mediastinale massa’s: Alternative approaches to CT- guided needle biopsy. Radiologie 191: 391-396.
7. Richardson CM, Pointon KS, Manhire AR, Macfarlane JT (2002) Percutaneous lung biopsies: a survey of UK practice based on 5444 biopsies. Br J Radiol 75: 731-735.
8. Weinberg, B, Watumull, L, Landay M, Omar, H (2013) Variabele presentaties van thoracale biopsie gerelateerde hemothorac. Universal Journal of Clinical Medicine 1: 22-27.
9. Tomiyama N, Yasuhara Y, Nakajima Y, Adachi S, Arai Y, Kusumoto M, et al. (2006) CT-guided needle biopsy of lung lesions: a survey of severe complication based on 9783 biopsies in Japan. European Journal of Radiology 59: 60-64.
10. Protopapas Z, Westcott JL (2000) Transthoracic hilar and mediastinal biopsy. Radiol Clin North Am 38: 281-289.