Bekijk de Recente artikelen

Abstract

Aortadissectie is de meest voorkomende acute spoedeisende aandoening van de aorta. Vroege diagnose en behandeling zijn essentieel om de prognose te verbeteren. Het wordt aanbevolen dat het scanveld de gehele aorta en de bekkenvaten omvat om het type en de omvang van de dissectie te helpen bepalen. Wij presenteerden een geval in beeld van acute aortadissectie en toonden de meest representatieve TC-bevindingen.

Afkortingen

AAS: Acuut aortasyndroom; IH: Intramuraal hematoom; AD: Aortadissectie; PU: Penetrerend ulcus; CT: Computertomografie; RESA: Registro español de sindrome aortico (aortasyndroom spaans register)

Key words

aortadissectie, acuut aortasyndroom, hartstilstand, bloedvat, portale pneumatose, intestinale ischemie

Geschiedenis

Een 81-jarige vrouw presenteerde zich op de Spoedeisende Hulp & in het Marina Baixa Ziekenhuis, Villajoyosa, Alicante,klagend over hevige buikpijn gedurende de laatste twee voorafgaande dagen en hypotensie. Op de spoedafdeling kreeg ze een hartstilstand en werd gereanimeerd. De patiënt werd aanvankelijk gediagnosticeerd met een pericardiaal bloedvat na een spoedecardio-test en een CT-scan, die onmiddellijk werd uitgevoerd om een aortadissectie uit te sluiten. De patiënt overleed 10 minuten later.

Inleiding

Acute aortadissectie wordt veroorzaakt door het scheuren van de intima waardoor bloed in de aortawand komt die de middelste lagen scheidt, waardoor een gedefinieerd vals kanaal wordt gevormd tussen de buitenste middelste laag en de adventitia buiten en het intieme complex, mediaal of “flap” binnen. Het nieuw gevormde kanaal vertoont stroming in zijn tussenkomst die distaal terugkeert naar het licht van het vat door het re-entry gat .

Aortadissectie is opgenomen in het Acuut Aortasyndroom (AAS), samen met intramuralhematoom en penetrerend ulcus 1. Deze worden gekenmerkt door:

-Intramuraal hematoom (IH) is een bloeding die de mediane laag van de aortawand aantast. Hierdoor ontstaat een scheur in de vasa vasorum, ook bekend als aortadissectie zonder intimale flapvorming.

-Aortadissectie (AD) is een scheur in de binnenste laag van de aortawand die een intimale flapvorming veroorzaakt, waardoor bloed in de aortawand kan binnendringen, waardoor een nieuwe doorgang voor bloed ontstaat die vals lumen wordt genoemd en door een flap is onderscheiden van het echte lumen (ook wel aortakanaal genoemd).

-Penetrerend ulcus (PU) verwijst naar een ulcererend atherosclerotisch letsel dat de elastische lamina penetreert en gepaard gaat met hematoomvorming binnen de media van de aortawand.

Twee classificaties worden het meest gebruikt voor aortadissectie. Het DeBakey-systeem wordt ingedeeld in drie typen (type I, II en III) op basis van de plaats van het eerste begin van de dissectie. Type I heeft de eerste ingang in de aorta ascendens en plant zich distaal voort naar de aorta descendens. Type II heeft de eerste ingang in de aorta ascendens en plant zich niet voort naar de aortaboog. Type III heeft de eerste ingang in de dalende aorta en plant zich distaal voort boven (type IIIa) of onder (type IIIb) het diafragma. Het Stanford-systeem wordt ingedeeld in twee typen (type A en B) op basis van de betrokkenheid van de ascenderende aorta. Type A omvat dissectie in de aorta ascendens, ongeacht de plaats van eerste intrede. Type B omvat geen dissectie in de aorta ascendens.

Geschat wordt dat de AAS in Spanje een incidentie van 20-40 gevallen per miljoen inwoners per jaar vertoont en meer voorkomt bij mannen (80%) dan bij vrouwen. Van de subtypes van AAS zijn AD (80%) het meest prevalent, gevolgd door IH (15%) en PU (5%). Wat de plaats van het eerste begin van de dissectie betreft, treft 68% de aorta ascendens (type A) en 32% de aorta descendens (type B) .

Het sterftecijfer is hoog bij type A en vereist spoedoperatie. Type B vereist antihypertensieve behandeling 1.

Aortadissectie begint met pijn op de borst of in de buik die uitstraalt naar de rug en die andere pathologieën simuleert. Tot 20% presenteert zich met een syncopaal beeld als gevolg van cardiale tamponade of obstructie van supraaortale trunks. Abdominale pijn verschijnt door compromis van de abdominale takken.

Imaging findings

Volgens de RESA files 6 is de Computed Tomography (CT) scan de meest gebruikte beeldvormingstechniek om de diagnose te stellen bij patiënten met verdenking op AD. De multi-slice CT-capaciteit van de beeldreconstructie maakt een sentitiviteit van bijna 90% en een specificiteit van 85% mogelijk.

Niet-versterkte fase

CT verschaft geen dynamische informatie. Hij verschaft bijvoorbeeld geen informatie over de systolische functie van de linkerventrikel of het gedrag van de aortaklep, die beide essentieel zijn om een onderscheid te kunnen maken tussen de diagnose van een intramuraal hematoom en een aortadissectie. Om een onderscheid te kunnen maken tussen een intramuraal hematoom en een aortadissectie in aanwezigheid van een actieve bloeding zou het raadzaam zijn beelden zonder contrast te verkrijgen, omdat zij klinisch niet te onderscheiden zijn.

Zoals wij in de figuren 1 en 2 zien, zijn er geen intramuraal hematoom tekenen waarneembaar. In plaats daarvan zien we een pericardiaal bloedvat dat eerder te zien was op het nood-echocardiogram en dat ons ertoe bracht de CT-scan aan te vragen. We kunnen ook de aortaklep waarnemen, wat wijst op een dissectie.

Figuur 1. Thoracale CT-scan zonder i.v.c. met pericardiaal bloedvat (rode pijlen)

Figuur 2. Thoracale CT-opname zonder i.v.c. Bloedvat in een meer caudaal beeld kan worden gezien (rode pijlen)

Arteriële fase

De CT-scansequenties worden genomen met intraveneus contrast. Het doel hiervan is de morfologie van het aortakanaal, het ware lumen, te beoordelen en de nieuwe doorgangen van het bloed naar het valse lumen te kunnen waarnemen.

Het gebruikte protocol omvat de gehele aorta en de belangrijkste takken, van de subclavische slagader tot het begin van de femorale slagader.

In figuur 3 kunnen we duidelijk de aortaklep waarnemen en hoe deze het traject van het bloed in het aortakanaal verdeelt (rode pijl).

Figuur 3. Thoracale CT opname met i.v.c. in arteriële fase waarin we de Type A aortadissectie waarnemen (rode pijl)

Figuur 4, toont aanvullende informatie. Deze omvatten; (i) een hypo-enhanced aorta flap aanwezig in de dalende aorta (groene pijl); (ii) de dissectie van de gehele intima stelt ons in staat om een circumferentiële intima flap en een smalle echte lumen in een filiforme vorm (groene pijl)7 waar te nemen; (iii) de rode pijl toont ook een typische spinnenweb teken distributie. Het verschijnen van deze verdeling is een duidelijk teken van vals lumen; (iv) hiperenhanced pulmonale arterie (blauwe pijl).

Figuur 4. Thoracaal CT-beeld met i.v.c. in arteriële fase dat de dissectie en het valse lumen toont (groene pijl)

Het aortakanaal volgend bereiken we de abdominale aorta:

Figuren 4 en 5 tonen een nog aortaklep abdominaal niveau (rode pijl). Dit is het gevolg van de dissectie, en ook al hebben we intraveneus contrast ingespoten, zien we het aortakanaal hypo-enhanced. We zien echter zowel de leveraders als de nieraders als hiper-versterkt (groene pijl), wanneer, in theorie, de veneuze stroom na de arteriële stroom komt, in een late fase .

Figuur 5. Abdominaal CT-beeld met i.v.c. in arteriële fase dat de dissectie op abdominaal niveau toont (rode pijl)

Bovendien is het duidelijk dat het contrast de neiging heeft zich op te hopen in het dorsale gedeelte van het lichaam (blauwe pijl). Figuren 5 en 6 tonen een lever zonder contrast in het ventrale gebied. In plaats daarvan heeft het contrast de neiging zich op te hopen in het dorsale gebied. Deze onregelmatige verdeling van het intraveneuze contrast is ook verenigbaar met het eerder genoemde idee van asystolische bloedstuwing.

Figuur 6. Abdominaal CT-beeld met i.v.c. in arteriële fase waarbij we hiper-enhanced renale aderen waarnemen

Wanneer een hartstilstand optreedt, vertraagt de bloedstroom, dalen de bloed- en veneuze druk dramatisch tot ondetecteerbare niveaus en gaan de normale drukgradiënten tussen de verschillende vasculaire systemen verloren. Daarom wordt de verdeling van het op dat moment ingespoten contrastmiddel bepaald door de druk die door de injectiepomp wordt opgewekt en door de hydrostatische druk.

Op deze wijze hoopt zich geforceerde contrastreflux op in de afnemende gebieden van het rechter lichaamsdeel, met name in de abdominale veneuze structuren (vena cava inferior, lever- en nieraders) (figuren 5-8), alsmede in het leverparenchym (rechter leverkwab) en in het niergebied. Omdat er geen verdunning van het contrast met het circulerende bloed is, wordt een duidelijk dichte verschijning van deze structuren waargenomen. Aangezien de bloedstroom wordt vertraagd, wordt de dissectie

Figuur 7. Sagitale vlakke reconstructie van thoracale-abdominale CT-beeld met i.v.c. in arteriële fase. Ophoping van het contrast is duidelijk in het dorsale deel van het lichaam (blauwe pijl).

Figuur 8. Coronaal reconstructiebeeld van thoracale-abdominale CT met i.v.c. in arteriële fase. Het toont de aortaklep in het gehele aortatraject (rode pijl)

in de portale fase is beter gevisualiseerd.

Figuur 9 toont interne verplaatsing van intimale calcificatie.

Figuur 9. Coronale reconstructie beelden van thoracale-abdominale CT met i.v.c. in arteriële fase.Het toont het verschil van versterking tussen abdominale aorta (groene pijl) en cava ader (blauwe pijl)

Late fase

Gezien de onregelmatige verdeling van het intraveneuze contrast, hebben we besloten om een late sequentie te maken die overeenkomt met een portale fase.

Het verschil van verbeteringen tussen de fasen zijn te zien in figuren 10-13. De flap is zichtbaar in beide beelden, maar is beter gevisualiseerd in de portale fase.

Figuur 10. Thoracaal CT-beeld met i.v.c. in arteriële fase waarin we verschillende verbeteringen onderscheiden

Figuur 11. Hetzelfde beeld als in figuur 10 maar dan in een late portale fase. Hierop is te zien hoe de verhogingen in elke zone in evenwicht zijn (blauwe pijl)

Figuur 12. Abdominaal CT-beeld met i.v.c. in arteriële fase waar we de abdominale aorta hypo-enhanced zien

Figuur 13. Hetzelfde beeld als in figuur 12 maar met i.v.c. in de late portale fase. We zien nu dat de aortaversterking dezelfde intensiteit heeft als die in de poortader

Figuur 14 toont dat de flap nog aanwezig is aan het uiteinde van de aortaslagader, net voor de aortabifurcatie.

Figuur 14. Abdominaal CT-beeld met i.v.c. in late portale fase dat laat zien hoe de dissectie doorgaat tot het einde van de aortaslagader (rode pijl)

Figuur 15 toont echter een neerwaarts traject van de flap onmiddellijk na de flap bifurcatie binnen de rechter iliacale gemeenschappelijke slagader. We kunnen daarom bevestigen dat de aortadissectie bij deze patiënt volledig is en het hele traject van de aortaslagader omvat, van het opgaande gedeelte tot de aortabifurcatie en zelfs verder in de rechter gemeenschappelijke arteria iliaca.

Figuur 15. Abdominale CT-opname met i.v.c. in de late portale fase die laat zien dat de aortadissectie zelfs de rechter iliacale gemeenschappelijke slagader heeft bereikt (rode pijl)

We kunnen in figuren 16 en 17 bijna het gehele traject van de aortadissectie zien, inclusief de gemeenschappelijke iliacale slagaders.

Figuur 16. Coronale reconstructie van thoracale-abdominale CT met i.v.c. in late portale fase die het traject van de aortadissectie toont (rode pijl)

Figuur 17. Coronale reconstructie van thoracale-abdominale CT met i.v.c. in late portale fase die het bereik toont van de aortadissectie (rode pijl)

Casusbevindingen

Figuren 18-22 toont lucht in het portale systeem. De belangrijkste etiologie is de intestinale ischemie. Dit wordt algemeen beschouwd als een voorspeller van darmperforatie en het kan leiden tot een verkeerde prognose. In onze casestudie suggereert portale pneumatose intestinale ischemie ten gevolge van lage cardiale output ten gevolge van aorta-insufficiëntie, eerdere hartstilstand en/of betrokkenheid van abdominale arteriële takken door dissectie. De buikpijn van onze patiënt zou het gevolg kunnen zijn van intestinale ischemie. Abdominale CT-afbeelding die de aanwezigheid van lucht in het poortsysteem toont (rode pijl)

Figuur 19. Abdominale CT-afbeelding die de aanwezigheid van lucht in het poortsysteem laat zien (rode pijl)

Figuur 20. Abdominale CT-afbeelding die de aanwezigheid van lucht in het poortsysteem laat zien (rode pijl)

Figuur 21. Coronale reconstructie van CT-scan met aanwezigheid van lucht in portaalsysteem (rode pijl)

Figuur 22. Sagittale reconstructie van CT scan met luchtaanwezigheid in portaal systeem(rode pijl)

Conclusies

Aortadissectie is de meest frequente oorzaak van aorta noodsituaties en dient als zodanig altijd verdacht te worden in deze situaties. Zoals deze casestudie aantoont en om toekomstige te voorkomen sterfgevallen te voorkomen, moet dit met spoed worden gediagnosticeerd en behandeld. Voor de juiste diagnose van een aortadissectie wordt het gebruik van CT-beeldvorming met de volgende sequenties ten zeerste aanbevolen: (i) Niet-verrijkte fase, om onderscheid te maken tussen IH en AD; (ii) Arteriële fase met intraveneus contrast; (iii) Late fase met intraveneus contrast overeenkomend met portale fase; (iv)

1. Michelle A. McMahon, FRCR, Christopher A (2010) Multidetector CT of aortic dissection: A pictorial review. Squirrell, FRCR; Radiographics 30(2):445-460.
2. Ihab B, Alomari Yasmin S, Hamirani George Madera, Cyril TabeNila Akhtar, Veena Raizada (2014) Aorta intramuraal hematoom en de complicaties ervan. Circulation 129:711-716.
3. Derek Juang, Alan C Braverman, Kim Eagle (2008) Aortic Dissection. Circulation 118:e507-e510.
4. Hideyuki Hayashi, Yohjiro Matsuoka, Ichiro Sakamoto, Eijun Sueyoshi, Tomoaki Okimoto, et al. (2000) Penetrerend atherosclerotisch ulcus van de aorta: Beeldvormingskenmerken en ziekteconcept. RadioGraphics 20:995-1005.
5. Fukui T (2018) Management of acute aortadissection and thoracic aortic rupture. Journal of Intensive Care 6(15).
6. A Evangelista, F Padilla, J López-Ayerbe, F Calvo, JM López-Pérez, et al. (2009) Segun datos del Registro Español de SAA (RESA). Rev Esp Cardiol 62(3):255-262.
7. Ziekenhuizen die deelnemen aan de Spaanse Acute Aorta Syndroom Studie. Spanish Acute Aortic Syndrome Study (RESA). Een betere diagnose leidt niet tot een lagere mortaliteit. Rev Esp Cardiol (Engl Ed) 62:255-262.
8. Hallinan JTPD, Anil G (2014) Multi-detector computed tomography in the diagnosis and management of acute aortic syndromes. World Journal of Radiology 6(6):355-365.
9. Consenso de Patologia de la Aorta. Revista Argentina de Cardiología. 2014; Volumen 72 n.º 5. Septiembre-Octubre 393.
10. Bae KT (2010) Intraveneuze toediening van contrastvloeistof en scantiming bij CT: Considerations and Approaches. Radiology 256.
11. Ko Sheung-Fat, Ng Shu-Hang, Chen Min-Chi, Lee Tze-Yu, Huang Chung-Cheng, et al. Plotselinge hartstilstand tijdens computertomografie-onderzoek: Klinische bevinding en “Dense Abdominal Veins” op computertomografie. Journal of Computer Assisted Tomography 27(1):93-97.
12. Laura Morales C, Jorge Carrillo B, Juan Sebastián Ojeda G, Germán Torres A (2018) Portograma aéreo y neumatosis intestinal como hallazgos incidentales en postoperatorio de cirugía abdominal. Revista Chilena de Radiología 24;40-43.
13. Mario ML, Andrés GM, Carmen NR, Susana PB, Soliveres S (2014) Neumatosis portomesentérica e intestinal: no siempre es lo que parece. Acta Gastroenterológica Latinoamericana 44(3):246-251.
14. Reoyo-Pascual JF, León-Miranda R, Valero-Cerrato X, Rosa M (2013) Portale pneumatose: teken van alertheid of toevallige ontdekking? Revista española de enfermedades digestivas 105(5).