Bilateral Variation in the Origin and Course of the Vertebral Artery
Abstract
Inzicht in de grote vaten van de aortaboog en hun variaties is belangrijk voor zowel de endovasculaire interventionist als de diagnostisch radioloog. Inzicht in de variabiliteit van de vertebrale arterie blijft het belangrijkst bij angiografie en chirurgische ingrepen, waar een onvolledige kennis van de anatomie tot ernstige gevolgen kan leiden. In het onderhavige geval werd een bilaterale variatie in de oorsprong en het verloop van de vertebrale slagader waargenomen. De linker wervelslagader nam oorsprong van de boog van de aorta en ging het foramen transversarium van de vierde halswervel. De rechter wervelslagader was afkomstig van de rechter subclavische slagader dicht bij de oorsprong en ging het foramen transversarium van de derde halswervel binnen. De literatuur over de variaties van de slagader wordt bestudeerd en zijn klinische betekenis en ontogenie worden besproken.
1. Inleiding
Anatomische variatie wordt gedefinieerd als de normale flexibiliteit in de topografie en morfologie van lichaamsstructuren. Veel of de meeste variaties zijn volledig goedaardig; sommige zijn fouten in de embryologische ontwikkelingstijd of persistentie van normaal uitgewiste structuren.
Inzicht in de grote vaten van de aortaboog en hun variaties is belangrijk voor zowel de endovasculaire interventionist als de diagnostisch radioloog. Inzicht in de variabiliteit van de vertebrale slagader blijft het belangrijkst bij angiografie en chirurgische ingrepen, waar een onvolledige kennis van de anatomie tot ernstige gevolgen kan leiden. Dit is belangrijker geworden in het tijdperk van halsslagader stents, vertebrale slagader stents, en therapeutische opties voor intercraniële interventies .
Bij angiografische en anatomische postmortemonderzoeken zijn abnormale wervelslagaderoorgangen incidentele bevindingen omdat zij in de meeste gevallen klinisch asymptomatisch zijn; niettemin zijn deze afwijkingen van diagnostisch belang, hetzij voorafgaand aan vasculaire chirurgie in het halsgebied of in gevallen van intravasculaire ziekte zoals arterioveneuze malformaties of cerebrale aneurysma’s, trombose, occlusie, arteriële dissectie, en mogelijk atherosclerose .
De wervelslagader ontspringt uit het superieure aspect van de subclavische slagader, gaat door de foramina van alle cervicale dwarsprocessen behalve de zevende, buigt mediaal achter de laterale massa van atlas, en komt dan via het foramen magnum de schedel binnen. Aan de onderste pontinegrens voegt zij zich bij haar verwant om de basilar slagader te vormen. Af en toe kan zij het bot binnenkomen bij het vijfde, vierde of zevende cervicale dwarsforamen.
Een abnormale oorsprong van de vertebrale slagader kan cerebrale stoornissen bevorderen door veranderingen in de cerebrale hemodynamica en de patiënt predisponeren voor intracraniële aneurysma’s.
2. Materialen en Methoden
Tijdens een routinedissectie van het hoofd-halsgebied in de dissectiezaal, werd een bilaterale variatie in de oorsprong en het verloop van de vertebrale slagader waargenomen bij een volwassen vrouwelijk kadaver dat ongeveer 35 jaar oud was. De diameters van de twee slagaders werden gemeten bij de oorsprong en waar zij het foramen transversaria binnenkwamen met digitale noniuskalibers (in millimeters). De lengte van de slagaders werd gemeten met een draad en een noniuskaliber (in mm).
3. Resultaten
De linker vertebrale slagader vond zijn oorsprong direct uit de boog van de aorta tussen de linker gemeenschappelijke halsslagader en de linker subclavische slagader. De oorsprong was posterolateraal van de linker gemeenschappelijke halsslagader, net proximaal en anterieur aan de linker subclavische slagader (Figuur 1). De slagader was kronkelig, stak de linker gemeenschappelijke carotoide slagader posteriorly te komen, en liggen op de mediale zijde. Het steeg vervolgens paravertebrally en ging het foramen transversarium van de vierde halswervel (figuur 1). Daarna volgde hij de normale weg om via het foramen magnum de schedelholte binnen te gaan.
1: Oorsprong van de linker vertebrale slagader, 2: Niveau waar de linker vertebrale slagader het foramen transversarium binnenkomt, LVA: Linker vertebrale slagader, AA: Boog van de aorta, BCT: Brachiocephalic trunk, LCCA: Linker gemeenschappelijke halsslagader, LSCA: Linker subclavische slagader, C4: Vierde halswervel.
De oorsprong van de rechter vertebrale slagader was eveneens variabel bij hetzelfde kadaver. Zij nam haar oorsprong van de rechter subclavische slagader op het kruispunt van haar oorsprong van de Brachiocephalic stam. Het was verwijd bij de oorsprong (figuur 2). Hij passeerde posterieur van de rechter gemeenschappelijke halsslagader om mediaal te komen liggen. Vervolgens steeg zij op om het foramen transversarium van de derde halswervel binnen te gaan (Figuur 2).
1: oorsprong van de rechter vertebrale slagader, 2: Niveau waar de rechter vertebrale slagader het foramen transversarium binnenkomt, RVA: rechter vertebrale slagader, RSCA: rechter subclavische slagader, BCT: Brachiocephalic trunk, RCCA: Rechter halsslagader, C3: Derde halswervel, C4: Vierde halswervel.
De lengte van de linker vertebrale slagader van zijn oorsprong tot waar hij het foramen transversarium van C-4 inging was 91,69 mm, terwijl die van de rechter van zijn oorsprong tot het foramen transversarium van C-3 78,35 mm was. Hoewel de linker wervelslagader het 4de transversale foramen binnenging en de rechter het 3de, kan de grotere lengte van de linker worden toegeschreven aan zijn tortuositeit.
De diameters van de linker wervelslagader bij de oorsprong en waar deze het foramen binnenging waren 4..96 mm en 3,93 mm, respectievelijk, terwijl die voor de rechter 5,62 mm en 3,16 mm waren.
4. Discussie
Een grondig begrip van afwijkende vertebrale slagaders is van het grootste belang bij het uitvoeren van zowel diagnostische als interventionele angiografie. Contrast versterkte MRA wordt steeds gebruikelijker, en met verbeterde resolutie, zal het identificeren van pathologie met inbegrip van ostiale laesies van de grote vaten en vertebrale slagaders frequenter worden.
De vooruitgang in beeldvormingstechnieken en chirurgie, met name reconstructieve en minimaal invasieve procedures, hebben een meer nauwkeurige kennis van de variabiliteit van het menselijk lichaam nodig gemaakt.
Ontwikkelingsanomalieën van de wervelslagaders worden over het algemeen als zeer zeldzaam beschouwd en zijn tot op heden beschreven in single-case rapporten en in kleine series van patiënten met een enkel type pathologie . Afwijkende bloedvaten komen vaak voor. Zij kunnen het gevolg zijn (i) van de keuze van ongebruikelijke paden in de primitieve vasculaire plexus, (ii) van de persistentie van normaal uitgewiste vaten, (iii) van de verdwijning van normaal behouden vaten, en (iv) van onvolledige ontwikkeling en van fusies en absorptie van gewoonlijk onderscheiden delen.
De factoren die de selectie en differentiatie van de geschikte kanalen in de plexussen en de uitwerking van de structurele kenmerken van hun wanden controleren, worden niet volledig begrepen. Zoals eerder gezegd, is het bekend dat genetische factoren en plaatselijke hemodynamische invloeden zoals snelheid en richting van stroming en druk van het bloed beide betrokken zijn bij de totstandkoming van het uiteindelijke patroon.
De vertebrale slagader is een belangrijk bloedvat, dat ontstaat als een secundaire ontwikkeling, aan weerszijden van het middenvlak, uit een reeks dorsale rami van dorsale intersegmentale slagaders die behoren tot de hals. Deze vertakkingen worden in de lengterichting net dorsaal van de ribben met elkaar verbonden (post costale anastomose). Alle oorspronkelijke stengels atrofiëren dan, behalve de meest caudale in de reeks. Het resulterende longitudinale bloedvat is de vertebrale slagader; zij ontspringt, samen met de subclavische slagader, uit de zevende intersegmentale slagader. De zevende cervicale intersegmentale gaat verder als de linker subclavische en dus als het distale deel van de rechter.
Een linker vertebrale slagader van aorta-oorsprong kan het gevolg zijn van het voortbestaan van de dorsale divisie van de linker 6e intersegmentale als het eerste deel van de vertebrale slagader in plaats van die van de linker 7e intersegmentale slagader , die de oorzaak schijnt te zijn van de variatie in ons geval.
De oorsprong van de linker vertebrale slagader uit de boog van de aorta is gedocumenteerd door verschillende auteurs met een bereik van 3,1%-8,3% .
De rechter vertebrale slagader kan ontspringen (a) uit het eerste deel van de subclavianus, dichter dan normaal bij de brachiocephale spier (1% van de gevallen) of bij de scalenus anterior, (b) rechtstreeks uit de aortaboog (3% van de gevallen), (c) uit de rechter common carotis, wanneer de rechter subclavianus verder dan de linker subclavianus uit de aorta ontspringt, of (d) uit de brachiocephale slurf.
In het onderhavige geval ontspringt de rechter vertebrale uit het eerste deel van de rechter subclavianus op de plaats waar deze uit de brachiocephalische stam ontspringt. Beide wervelslagaders kunnen in het foramen van de tweede tot en met de zevende halswervel binnenkomen. Wanneer de slagader een van de hogere wervelforamina binnengaat, kan hij achter de gewone halsslagader liggen.
De wervelslagader gaat in 88% van de gevallen het zesde halsforamen binnen, in 5% het zevende en in 7% het vijfde. In een andere studie wordt gerapporteerd dat de slagader het zesde, zevende, vijfde en vierde halswervel binnengaat in respectievelijk 94,9%, 0,3%, 3,3% en 1,6% van de gevallen . Volgens de anatomie van Gray gaat de slagader in 90% van de gevallen het foramen transversarium van de 6e halswervel binnen, terwijl die van de 7e, 5e, 4e en 3e in respectievelijk 2%, 5%, 2% en 1% van de gevallen binnengaan, van 500 onderzochte wervelslagaders, observeerden zij een abnormaal niveau van ingang in het foramen transversarium in 7% specimens (35 gevallen), met een niveau van ingang in het C3, C4, C5, of C7 foramen transversarium respectievelijk in 0,2%, 1,0%, 5,0% en 0,8% van alle specimens. Zeventien afwijkingen waren rechtszijdig en 18 waren linkszijdig. Eenendertig van de 250 patiënten hadden een unilaterale afwijking en twee hadden een bilaterale afwijking. In het onderhavige geval is er sprake van een bilaterale afwijking, hoewel het niveau van ingang rechts (C3) en links (C4) verschillend is.
In ongeveer 60% van de gevallen zijn de slagaders ongelijk van grootte. De linker vertebrale slagader is vaak groter van omvang dan de rechter, hetgeen in ons geval ook het geval is, behalve bij de oorsprong.
Zonder een grondig inzicht in afwijkende oorsprong van de grote vaten kan angiografie moeilijk of onmogelijk zijn. Indien de wervelslagaders niet in hun normale positie worden geïdentificeerd, kan deze bevinding verkeerd worden geïnterpreteerd als een congenitale afwezigheid van de vaten. Deze informatie is belangrijk voor de vasculaire of cardiothoracale chirurgische planning.
Een afwijkende oorsprong kan leiden tot een veranderde hemodynamica en de patiënt predisponeren voor intracraniële aneurysmavorming. Daarom moet bij patiënten met deze anomalieën grondig worden gezocht naar naast elkaar bestaande aneurysmata. Endovasculaire therapie kan worden uitgevoerd voordat zij zich klinisch presenteren als subarachnoïdale bloedingen of door massa-effect en daardoor de morbiditeit en mortaliteit verminderen. Chirurgische procedures die blootstelling van de vertebrale slagader noodzakelijk maken zijn onder meer reparatie van aneurysma’s, excisie van craniocervicale junctie massa’s, vertebrale endarterectomie, vertebrale slagader bypass, en benige decompressie van de vertebrale slagader. Ook anatomische variaties in de vertebrale slagader kunnen, indien gemist, leiden tot catastrofale gevolgen bij operaties zoals atlantoaxiale transarticulaire schroeffixatie, anterieure cordectomie.
Tot slot kan, met betrekking tot individuele variaties van de vertebrale slagader, een grondige kennis van vertebrobasilaire variaties de uitkomst van schedelbasis- en andere hoofd-halsoperaties verbeteren en helpen bij de interpretatie van beeldvorming.
Vorderingen in de technologie hebben onze kennis over verschillende variaties in ons lichaam vergroot en een bewustzijn met betrekking tot hen kan helpen ongewenste complicaties te vermijden tijdens verschillende interventies.