Biopsy Site for Detecting Helicobacter Pylori Infection in Patients with Gastric Cancer

Discussion

The updated Sydney system recommends obtaining biopsy specimens from the antrum, corpus and incisura angularis for the optimal assessment of gastritis and H. pylori status. Er is enige controverse geweest over de geschikte biopsieplaats voor het opsporen van H. pylori door middel van op biopsie gebaseerde methoden, zoals cultuur, histologie of een snelle ureasetest. Studies die de prestaties van deze diagnostische methoden evalueren hebben aangetoond dat antrale biopsie specimens een uitstekende sensitiviteit en specificiteit (meer dan 90%) hebben, in de niet-ulcere dyspepsie of peptische ulcere patiënten. Antralis- of angularisbiopsie zou ook gevoeliger zijn voor het opsporen van H. pylori dan corpusbiopsie. Deze bevindingen zijn echter niet van toepassing op een ander ziektespectrum, zoals maagzweer, waar antrale biopsie alleen niet voldoende was, en corpusbiopsie werd aanbevolen als een betere plaats voor H. pylori-detectie.

De resultaten van onze studie suggereren dat de gevoeligheid voor H. pylori detectie, bij maagkankerpatiënten, veel hoger was in het corpusbiopsie specimen dan in het antrum specimen. In eerdere studies waren de H. pylori infectiepercentages geëvalueerd door histologie lager dan in onze resultaten. Zhang et al. rapporteerden dat het H. pylori infectiepercentage in vroege maagkanker (EGC) 52,4% was. Het H. pylori detectiepercentage was het hoogst in het corpus biopsie specimen in vergelijking met die van het antrum en angularis specimen (50,7% versus 35,0 of 34,6%, respectievelijk). Craanen et al. toonden ook aan dat H. pylori werd aangetroffen in 61,3% van de EGC van het intestinale type en in 54,5% van de EGC van het diffuse type. Daarentegen rapporteerden Enomoto et al. dat de detectiepercentages van H. pylori-infectie, in het chirurgisch geresecteerde specimen, zeer hoog waren (97% of meer). In hun studie waren de H. pylori detectiepercentages significant verschillend, afhankelijk van de plaats van de onderzochte maag, van 30% bij het antrum mindere kromming tot 100% bij het corpus grotere kromming. Hun resultaten waren bijna vergelijkbaar met de onze door aan te tonen dat de gevoeligheid van H. pylori detectie 55% en 95% was, op respectievelijke plaatsen, wat suggereert dat corpus biopsie zou moeten worden geëvalueerd om H. pylori infectie op te sporen bij maagkankerpatiënten. Onze resultaten suggereerden ook dat het toevoegen van een antrale biopsie aan de corpusbiopsie mogelijk geen extra voordeel oplevert. Een antraal biopt kan echter nodig zijn voor de adequate histologische evaluatie van precancereuze laesies, zoals atrofie en intestinale metaplasie.

Chronische H. pylori-infectie resulteert in mucosale atrofie en intestinale metaplasie. De diagnose van actieve H. pylori-infectie wordt moeilijk bij patiënten met klieratrofie en intestinale metaplasie, een omgeving waarin H. pylori zou kunnen verdwijnen. Naarmate de atrofie toeneemt, lijkt de aanwezigheid van actieve H. pylori-infectie af te nemen, wat waarschijnlijk samenhangt met de transformatie van de slijmvlieslaag van de H. pylori-vriendelijke normale oppervlakkige epitheelcellen naar intestinale metaplasie, die niet gastvrij is voor H. pylori.Helicobacter pylori-infectie en de daaruit voortvloeiende chronische gastritis, met klieratrofie en intestinale metaplasie, komt vaak voor bij patiënten met maagkanker. In onze studie nam de gevoeligheid af naarmate de ernst van de atrofie of intestinale metaplasie toenam. Matig-gematigde atrofie of intestinale metaplasie kwam vaker voor in de vals-negatieve biopsie specimens, waarin H. pylori niet werd gedetecteerd ondanks de infectie. Onze resultaten ondersteunen dus eerdere bevindingen dat de hoge prevalentie van klieratrofie en intestinale metaplasie bij de antrale mucosa een adequate evaluatie van de H. pylori-status bij patiënten met maagkanker verhinderen.

Onze resultaten tonen aan dat de corpus lesser curvature zijde een sensitiviteit van 80% heeft bij het opsporen van H. pylori. Dit resultaat is vrij laag in vergelijking met dat van de corpus greater curvature zijde. Atrofie en intestinale metaplasie beginnen vanuit het antrum, als gevolg van chronische H. pylori-infectie, en breiden zich uit naar het corpus langs de zijde van de kleine kromming. Cassaro et al. meldden dat uitgebreide intestinale metaplasie, langs de kleine kromming (de zogenaamde Magenstraβe) of van het diffuse type (waarbij de hele maag betrokken is), geassocieerd was met een verhoogd risico op maagkanker. Bij patiënten met maagkanker is de zijde van de corpus minus kromming dus geen goede biopsieplaats voor de opsporing van H. pylori, omdat de zijde van de corpus minus kromming gevoeliger is voor intestinale metaplasie dan de zijde van de minus kromming. Een biopsie van de corpus minus kromming moet echter worden genomen om de mate van atrofie en intestinale metaplasie te evalueren, of om de verbetering van de histologische veranderingen te evalueren, na eradicatie van het organisme.

De associatie tussen H. pylori infectie en de ontwikkeling van maagkanker is goed vastgesteld.H. pylori infectie zou een zekere rol kunnen spelen in de vroege staat van carcinogenese van maagkanker en heeft de neiging om te verdwijnen uit de mucosa, met klieratrofie en intestinale metaplasie. Bij patiënten met maagkanker betekent het verdwijnen van H. pylori uit de mucosa met klieratrofie en intestinale metaplasie niet dat H. pylori de toekomstige carcinogenese van de gastheer niet kan beïnvloeden. Volgens deze studie verdween H. pylori uit het antrum, maar bleef achter bij de grotere kromming van het bovenlichaam, waar atrofie of intestinale metaplasie relatief weinig voorkomt. Een recente prospectieve studie suggereert dat eradicatie van H. pylori de ontwikkeling van maagkanker aanzienlijk verminderde, bij de H. pylori dragers, zonder precancereuze laesies (atrofie en/of intestinale metaplasie).

De gevoeligheid en specificiteit van de snelle urease test die bij UBGC werd uitgevoerd was 96% en 100%. Woo et al. suggereerden dat de beste plaats in de maag voor het verkrijgen van een positieve snelle urease test het antrum is. Recente studie toonde echter aan dat de H. pylori detectiegraad hoger was in het corpus dan in het antrum met een snelle urease test, waarschijnlijk door de hoge prevalentie van klieratrofie en intestinale metaplasie in dit laatste gebied bij patiënten met een maagzweer. Vergelijking van het resultaat van de snelle urease test bij UBGC met die van het antrum is in onze studie niet mogelijk, vanwege de beperking dat we geen extra monster bij het antrum hebben genomen voor de snelle urease test. Echter, de zeer hoge sensitiviteit (96%) en specificiteit (100%) van de snelle urease test bij UBGC, evenals de frequentere atrofie en intestinale metaplasie bij antral slijmvlies, suggereren dat een snelle urease test aan de corpus greater curvature zijde voldoende zou kunnen zijn voor H. pylori detectie bij maagkankerpatiënten, als het niet nodig is om de ernst van atrofie en intestinale metaplasie te evalueren.

Er zijn verschillende beperkingen in deze studie. Ten eerste is het mogelijk dat onze resultaten alleen passen bij de Oost-Aziatische bevolking, waarvan de prevalentie van precancereuze laesie veel hoger is dan die van de westerlingen. Ten tweede omvatten onze gegevens enkele gevallen van jonge leeftijd (< 40 jaar, n = 7) of gelokaliseerd in de cardia (n = 9). Deze ongewone types van maagkanker zijn zeldzaam, maar het is mogelijk dat er minder precancereuze verandering is. Ten derde beschouwden we H. pylori alleen als positief als de proefpersoon ten minste twee positieve resultaten vertoonde van snelle ureasetests, serologie of histologie. Deze criteria zouden de gevoeligheid voor het opsporen van H. pylori kunnen verminderen.

Concluderend toont onze studie aan dat het verkrijgen van het biopsiemonster ter hoogte van de grotere kromming van het bovenlichaam voor hetzij een snelle urease-test of histologie voldoende is voor het opsporen van H. pylori bij maagkankerpatiënten. De hoge sensitiviteit en specificiteit in het detecteren van H. pylori aan de corpus greater curvature zijde kan te wijten zijn aan minder frequente atrofie en intestinale metaplasie dan wordt gezien aan het antrum of corpus lesser curvature zijde.