Blauwachtige pigmentatie van de nagelbedden' van de patiënt

… Een 61-jarige man werd naar de spoedeisende hulp gebracht vanwege kortademigheid, vermoeidheid, regelmatig vallen en een blauwachtige verkleuring van zijn huid. De huisarts stuurde de patiënt door omdat hij zich zorgen maakte over cyanose. Bij aankomst op de eerste hulp was de patiënt georiënteerd maar leek hij vermoeid. De patiënt was buiten bewustzijn en had de volgende vitale functies: bloeddruk 161/88 mmHg, pols 71/min, ademhalingsfrequentie 16/min, en zuurstofsaturatie 100 % op kamerlucht door vingertop pulsoximetrie. Bij lichamelijk onderzoek waren de pupillen 4 mm en bilateraal reactief, de extraoculaire bewegingen waren intact, en er was geen nystagmus. Anicterische sclerae waren opmerkelijk voor blauwe pigmentatie ( Fig. 1). De hartgeluiden waren regelmatig, zonder ruisen, schuren of galopperen. Longgeluiden waren duidelijk te ausculteren bilateraal. Afgezien van ataxie, was het neurologisch onderzoek onopvallend. De huid had een algemene blauwachtige tint, vooral op de armen, met donkerder pigmentatie op de wangen (Figs. 2, 3 en 4). Er was acne op de rug en rosacea in het gezicht. Blauwachtige verkleuring werd ook opgemerkt onder de proximale nagelbedden (Fig. 5). Bij navraag over de huidverkleuring, beschreven de patiënt en zijn familieleden een sluipend begin. Foto’s van de patiënt van jaren geleden bevestigden dat dit niet aangeboren was. De medische voorgeschiedenis omvatte acne, orthostatische hypotensie, en de ziekte van Parkinson, waarvoor een diepe hersenstimulator operatief was geïmplanteerd. Een uitgebreide medicatielijst was niet onmiddellijk beschikbaar; de patiënt ontkende echter recente toevoegingen of aanpassingen van medicatie. De patiënt was werkloos, ontkende recent te zijn gereisd, en geen van de andere leden van zijn huishouden klaagde over vermoeidheid of een soortgelijke blauwe huidverkleuring. Bij het ontwikkelen van een differentiaal diagnose (zie Tabel 1) voor blauwachtige huidverkleuring, moet men bepalen of de patiënt cyanose heeft. Een belangrijke toxicologische oorzaak van blauwverkleuring van de huid door cyanose is methemoglobinemie. Een zorgvuldige anamnese kan helpen onderscheid te maken tussen verworven en aangeboren methemoglobinemie. Recente blootstelling aan dapsone, benzocaine, lidocaine, nitraten of anilinekleurstof verhoogt de verdenking op verworven methemoglobinemie. Sulfhemoglobinemie moet worden overwogen bij patiënten met een positieve methemoglobinewaarde bij co-oximetrie, maar die niet reageren op behandeling met methyleenblauw. Oxiderende agentia die methemoglobinemie kunnen veroorzaken, kunnen ook sulfhemoglobinemie veroorzaken in aanwezigheid van zwavelverbindingen, zoals sulfonamidederivaten, waterstofsulfide, of gastro-intestinale bronnen . De oorzaken van niet-cyanotische huidverkleuringen zijn talrijk. Metaalafzetting (bijv. zilver, goud, bismut) veroorzaakt blauwe huidpigmentatie. Chronische of onjuiste blootstelling aan zilver kan resulteren in een zilverblauwe of grijze huidverkleuring die bekend staat als argyria. Argyria wordt veroorzaakt door zilverafzetting in de huid, met name in fibroblasten, macrofagen en in de extracellulaire matrix. Deze huidveranderingen zijn vaak het grootst op plaatsen die aan de zon zijn blootgesteld. Evenzo verwijst chrysiasis naar een grijs-blauwe huid als gevolg van parenterale blootstelling aan goudzouten, die klassiek worden gebruikt voor de behandeling van reumatoïde artritis. Net als argyria is chrysiasis het meest opvallend in gebieden die aan de zon zijn blootgesteld. Gouddeeltjes worden perivasculair in de lederhuid afgezet. Bismutzouten veroorzaken ook een donkere verkleuring van de gingiva en de tong die kan worden verward met cyanose. Hoewel de pigmentatie die met metalen wordt geassocieerd heel anders is dan de blauwachtige verkleuring die met sommige antibiotica wordt geassocieerd, bleek uit een recent onderzoek naar visuele diagnose in de New England Journal of Medicine dat bijna een vijfde van de ondervraagden de twee niet van elkaar kon onderscheiden . Geneesmiddelen zoals amiodarone, doxoru- bicine, bleomycine en fenothiazines zijn ook geïmpliceerd bij blauwachtige huidverkleuringen. Aangeboren stofwisselingsfouten (bv. alkaptonurie) kunnen de huid ook verkleuren. Alkaptonurie is een zeldzame autosomaal recessieve aandoening die wordt gekenmerkt door een verhoogd gehalte aan homogentizuur (HGA) in de urine en in het bindweefsel. Patiënten met alkaptonurie lijden aan pigmentveranderingen die ochronose worden genoemd. In het bindweefsel vormt oxidatie van HGA een blauwzwart pigment dat het meest zichtbaar is in de sclerae en de oren. Meerdere casusbeschrijvingen beschrijven patiënten met toxicologische oorzaken van huidverkleuring die verkeerd gediagnosticeerd zijn met alkaptonurie. Zoals bij elke toxicologische blootstelling is een grondige blootstellingsanamnese belangrijk. Hierbij moet worden gekeken naar medicatie, maar ook naar kruidensupplementen, vitamines, vrij verkrijgbare geneesmiddelen, eventuele chirurgische implantaten, en blootstelling aan milieu- en beroepsfactoren. De nier- en leverfunctie moeten worden geëvalueerd om tekortkomingen in het metabolisme op te sporen die leiden tot verhoogde concentraties van toxische stoffen. Evaluatie voor hemolyse, vitamine B 12 deficiëntie, en compensatoire polycythemia moet worden overwogen, vooral met chronische cyanose. Het onderscheid tussen hematologische en weke delen oorzaken van verkleuring kan duidelijk zijn op basis van bruto visualisatie; bloedafname en biopsie van weke delen kunnen echter nuttig zijn. Directe tests op abnormale vormen van hemoglobine (d.w.z. methemoglobine, sulfhemoglobine) kunnen worden uitgevoerd op veneus of arterieel bloed. Meer recentelijk hebben niet-invasieve co-oximeters aan populariteit gewonnen, hoewel de betrouwbaarheid van dergelijke co-oximeters kan variëren. Indien deze tests niet beschikbaar zijn, kan een snelle afbakening van hematologische versus weke delen bronnen van verkleuring worden gesuggereerd door het bruto uitzicht van bloedmonsters en door bloedgasanalyse (zie Fig. 6). Methemoglobinemie veroorzaakt een donkerdere kleur van het bloed door de absorptie van licht te veranderen, terwijl de blauwachtige huidverkleuring die met argyria en tetracyclinevergiftiging wordt geassocieerd geen effect op de kleur van het bloed heeft. Bloedgasanalyse is nuttig om te bepalen of er dissociatie is tussen de gemeten partiële druk van zuurstof en de voorspelde zuurstofverzadiging, die vaak voorkomt bij congenitale en verworven hemoglobinopathieën. Als het bloed er met het blote oog cyanotisch uitziet met een lage pulsoximetrie-uitslag en …