Bloodstream Infection

Bloodstream Infections

BSI behoren tot de ernstigste infecties veroorzaakt door P. aeruginosa, met mortaliteitspercentages tot 60%. Het landelijke Surveillance and Control of Pathogens of Epidemiological Importance (SCOPE), dat gegevens van 49 Amerikaanse ziekenhuizen omvatte, meldde dat van 1995 tot 2002 de incidentie van nosocomiale BSI met P. aeruginosa 2,1 per 10.000 ziekenhuisopnames bedroeg. P. aeruginosa was de derde meest voorkomende gramnegatieve bacterie die nosocomiale BSI veroorzaakte en was goed voor 4,3% van alle gevallen. Op de ICU’s was P. aeruginosa het vijfde meest voorkomende isolaat dat betrokken was bij BSI, goed voor 4,7% van alle gevallen, en was het zevende meest voorkomende isolaat op niet-ICU-afdelingen, goed voor 3,8% van de gevallen.48 Buiten de Verenigde Staten is P. aeruginosa betrokken bij nog meer gevallen van nosocomiale BSI.49 In een surveillanceonderzoek waarbij van 2007 tot 2010 gegevens van 16 Braziliaanse ziekenhuizen werden verzameld en dezelfde methodologie werd gebruikt als in het zojuist genoemde SCOPE-onderzoek, werd 8,9% van alle nosocomiale BSI veroorzaakt door P. aeruginosa.

Risicofactoren voor P. aeruginosa BSI zijn immunodeficiëntie, eerdere ziekenhuisopname, eerdere blootstelling aan antimicrobiële middelen, gevorderde leeftijd, eerdere chirurgie en invasieve hulpmiddelen.50-52 Veel van deze risicofactoren vormen een associatie met BSI, ongeacht de betrokken ziekteverwekker.

De sterftecijfers voor nosocomiale BSI veroorzaakt door P. aeruginosa BSI behoren tot de hoogste. De grote meerderheid van de gerapporteerde ruwe mortaliteitspercentages uit grote surveillancestudies varieert van 39% tot 60%. Deze percentages zijn vergelijkbaar met die veroorzaakt door Candida-soorten.48,49 Sommige onderzoeken melden echter lagere sterftecijfers, variërend van 12% tot 30%.53-55 Het grote bereik in sterftecijfers van verschillende onderzoeken weerspiegelt de veelheid aan factoren die van invloed zijn op de resultaten in verband met BSI. Voor P. aeruginosa BSI zijn hoge leeftijd, hoge Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II)-score, sepsis, slechte functionele status, polymicrobiële bacteriëmie en ongeschikte initiële antimicrobiële therapie allemaal in verband gebracht met een verhoogd risico op mortaliteit.51,54-57

Multidrugresistentie (MDR) is ook een risicofactor voor verhoogde mortaliteit. Het sterftecijfer onder MDR P. aeruginosa-stammen is twee- tot driemaal hoger dan onder niet-MDR-stammen.53,58 Omdat een ongeschikte eerste empirische therapie een belangrijke bijdrage levert aan deze hogere sterftecijfers, is combinatietherapie voor empirische behandeling gerechtvaardigd wanneer het MDR-percentage hoog is (zie later).59

Het belangrijkste onderscheidende kenmerk van P. aeruginosa BSI is het optreden van ecthyma gangrenosum. Hoewel niet pathognomonisch voor P. aeruginosa, zou de aanwezigheid van deze karakteristieke huidlaesies de verdenking op deze ziekteverwekker hoog moeten doen oplopen (zie “Infecties van huid en weke delen”).

De behandeling van P. aeruginosa BSI draait om de controverse van monotherapie versus combinatietherapie. Enkele eerdere studies ondersteunen het gebruik van combinatietherapie, aangezien het sterftecijfer lager was wanneer twee antimicrobiële middelen, in plaats van één middel, werden gebruikt voor de behandeling van BSI veroorzaakt door P. aeruginosa.60 De belangrijkste beperking van deze studies is dat in veel de monotherapie-studiearm alleen bestond uit een aminoglycoside, wat suboptimaal is voor de behandeling van P. aeruginosa BSI.61 In een meta-analyse, die eveneens concludeerde dat combinatietherapie superieur is aan monotherapie, gebruikten vier van de vijf geïncludeerde studies aminoglycosiden in de monotherapiestudie-arm.62 Er zijn talrijke andere beperkingen aan oudere studies die het gebruik van combinatietherapie ondersteunen, waaronder het gebrek aan dubbele blindering en randomisatie, verschillende bronnen van BSI, retrospectief gebrek aan aanpassing voor tijd tot de start van de geschikte antimicrobiële therapie, en duur van de follow-up. Verstoring door indicatie, waarbij de ernstig zieke patiënten combinatietherapie krijgen, is een andere beperking van studies waarin dit onderwerp aan de orde komt. Een andere reden die vaak wordt aangevoerd om combinatietherapie te steunen, is de potentiële synergie tussen de twee antimicrobiële stoffen, gewoonlijk een β-lactam en een aminoglycoside. Hoewel in vitro- en dierstudies het voordeel van deze combinatiebehandeling aantonen, hebben klinische studies tegenstrijdige gegevens opgeleverd.60,63 Het voorkomen van het ontstaan van antimicrobiële resistentie is een andere reden die vaak wordt aangehaald om het gebruik van combinatietherapie te steunen, maar er zijn minimale gegevens om deze bewering te staven. Het toedienen van de juiste dosis, met de juiste frequentie en gedurende de optimale duur is waarschijnlijk belangrijker voor het voorkomen van het ontstaan van resistentie dan combinatietherapie. Een snelle start van de juiste antimicrobiële middelen is ook essentieel voor een succesvol resultaat, net als het verwijderen van invasieve hulpmiddelen indien daarbij betrokken.

Over het geheel genomen laat de grote meerderheid van recentere studies geen overlevingsvoordeel zien tussen combinatietherapie en monotherapie voor definitieve therapie.64-68 De belangrijkste conclusie van de meeste onderzoekers is echter dat grote gerandomiseerde klinische onderzoeken nodig zijn om de vraag naar de werkzaamheid tussen combinatietherapie en monotherapie definitief te beantwoorden.

Gebruik van combinatietherapie moet sterk worden overwogen bij de ernstig zieke patiënt voor de empirische behandeling van P. aeruginosa BSI, vooral in die gezondheidszorginstellingen met patiënten met een hoge graad van multidrugresistentie. Het gebruik van combinatietherapie zal er dus voor zorgen dat ten minste één antimicrobieel middel werkzaam is tegen de infecterende P. aeruginosa-stam. De-escalatie naar één antimicrobiële stof moet dan worden overwogen zodra antimicrobiële gevoeligheidsprofielen beschikbaar zijn. De-escalatie tot één enkel middel is vooral relevant wanneer de combinatietherapie een aminoglycoside bevat, omdat dit regime geassocieerd wordt met verhoogde nefrotoxiciteit.67,68 Andere bijwerkingen die vaker optreden bij combinatietherapie dan bij monotherapie zijn een verhoogd risico op Clostridium difficile-infectie, verdere veranderingen in de beschermende effecten van de menselijke microbiota tegen kolonisatie door andere multiresistente organismen, en schimmelinfecties.

Antimicrobiële middelen die werkzaam zijn tegen P. aeruginosa en de juiste doseringen staan vermeld in Tabel 221-3. Polymyxinen (colistine, polymyxine B) dienen te worden gereserveerd voor MDR P. aeruginosa, wanneer andere alternatieven niet beschikbaar zijn, omdat deze klasse middelen inferieur is aan andere beschikbare antipseudomonale middelen.69 Hoge-dosis continue infusie van β-lactamines is ook met succes gebruikt bij de behandeling van BSI veroorzaakt door MDR P. aeruginosa. Moriyama en medewerkers meldden drie patiënten die besmet waren met MDR P. aeruginosa-stammen en die met succes werden behandeld met een continue infusie van ceftazidime (6,5 tot 16,8 g/dag) of aztreonam (8,4 g/dag) en tobramycine.70 De redenering achter deze aanpak is dat de antibacteriële activiteit van β-lactamines afhangt van de tijd dat de antimicrobiële concentratie boven de minimale remmende concentratie van de bacterie ligt. Het gebruik van continue infusie garandeert dat de concentratie van het β-lactam gedurende het gehele doseringsinterval boven de minimaal remmende concentratie ligt, terwijl intermitterende dosering ertoe kan leiden dat de concentratie tot onder de minimaal remmende concentratie daalt. Toekomstige klinische studies zijn echter nodig om dit behandelingsregime verder te valideren.