Bloog inslikken: To Scope or Not to Scope?
Bleach is te vinden in de meeste huizen en werkplekken in Amerika. Deze brede, gemakkelijke verkrijgbaarheid maakt het een kandidaat voor potentieel toxische inslikken. Wanneer moet u structurele schade vaststellen?
Een 32-jarige Spaanstalige man komt via de spoedeisende hulp op de SEH nadat zijn collega’s hem hebben betrapt op het drinken van bleekwater. Het incident vond ongeveer 45 minuten voor zijn aankomst op de SEH plaats, kort nadat hij een berisping had gekregen van zijn leidinggevende in de fabriek waar hij werkt. Hij verklaart dat hij kwaad was op zijn werk, maar weigert verdere details te geven of bijkomende vragen te beantwoorden over het incident. De EMS meldt dat het een “industrieel bleekmiddel” was van onbekende concentratie, en dat zijn collega’s verklaarden dat de helft van de inhoud ontbrak uit de 1-gallon fles, hoewel ze niet wisten of de fles vol was voordat hij werd ingeslikt.
De patiënt geeft toe dat hij een psychiatrisch verleden heeft van bipolaire stoornis en depressie. Hij ontkent een significante niet-psychiatrische medische/chirurgische voorgeschiedenis, heeft geen allergieën, en nam in het verleden onbekende medicatie voor zijn psychiatrische ziekte, maar houdt zich daar al jaren niet meer aan. Zijn vitale functies zijn binnen de normale grenzen. Hij is wakker, alert en georiënteerd. Het lichamelijk onderzoek is onopvallend, met duidelijke ademhalingsgeluiden, geen tekenen van bijtend letsel aan de oropharynx, en een buik die zacht, niet gevoelig, en niet gedistingueerd is.
Achtergronden
Natriumhypochloriet, algemeen bekend als bleekwater, is een oxidatiemiddel dat in de meeste huizen en werkplaatsen in Amerika te vinden is en regelmatig wordt gebruikt als desinfecterend en bleekmiddel.1,2 Het gebruik van bleekwater voor deze doeleinden gaat terug tot het begin van de 19e eeuw, maar werd in de jaren 1980 in de VS steeds gebruikelijker.2 Vanwege de gemakkelijke toegankelijkheid is het vaak betrokken bij potentieel giftige inslikken.
Blekmiddel komt in verschillende concentraties, die een verschil in potentiële gevolgen met zich meebrengen. Typische huishoudelijke bleekmiddelen worden geleverd in concentraties variërend van 3-5% en veroorzaken meestal niet meer letsel dan plaatselijke irritatie, met minimale gastro-enterologische effecten.1 Grote inslikken, of inslikken van hogere concentraties bleekmiddel (tot 35%), brengt een klein potentieel risico op bijtend letsel met zich mee.1,3,4 Eén onderzoek bij mensen naar de inname van bleekwater, uitgevoerd bij 393 patiënten, bracht geen gevallen van perforatie, stricturen of lange termijn gevolgen aan het licht, waarbij het merendeel van de ernstige bijwerkingen beperkt bleef tot case reports en dierstudies.1
Hoewel het risico laag is, is aangetoond dat de inname van bleekwater in zeldzame gevallen ernstige complicaties kan veroorzaken, waaronder stricturen, perforatie, hypernatriëmie, hyperchloremische acidose, en zelfs de dood. Een onderzoek met een hondenmodel toonde een enkel geval van perforatie na langdurig contact.1
Voor typische huishoudelijke bleekmiddelinname bevelen de meeste gifcentra alleen conservatief thuisbeheer of ondersteunende zorg aan.1,5 We willen aanbevelingen doen voor hulpverleners over wanneer het belangrijk is om te beoordelen op structurele schade na bleekmiddelinname. Dit is een taak die altijd wordt uitgevoerd door consulenten, meestal otolaryngologie of gastro-enterologie; hoewel toxicologen en gifcentra ook aanbevelingen kunnen doen.
Mechanisme
Bloog is toxisch door direct contact van het hypochlorietgedeelte van natriumhypochloriet dat schade veroorzaakt via liquefactieve necrose.1,4 Verzeping van weefseleiwitten en vetten veroorzaakt cellulaire schade. De mate van weefselvernietiging is afhankelijk van de concentratie, pH en mate van blootstelling.1,4 Vanwege de blootstellingsroute kan inslikken van bleekwater corrosief of bijtend letsel aan de orofarynx, slokdarm of maag veroorzaken. De symptomen uiten zich meestal als odynophagia, kwijlen, stridor, dysfagie, keelpijn, braken, buikpijn of pijn op de borst.1,4 Bij aspiratie kunnen ernstige ademnood en shock optreden als gevolg van longparenchymschade.1,4
Behandeling
Er bestaat momenteel geen specifiek antidotum voor bleekvergiftiging of blootstelling aan bleekwater. Bij de eerste triage moeten patiënten worden ontkleed en ontsmet vanwege het mogelijke risico van secundaire blootstelling. Irrigeer alle mogelijk blootgestelde delen met normale zoutoplossing, D5W, of lactaatoplossing van Ringer. De luchtwegen en de ademhaling moeten ook onmiddellijk geëvalueerd en onder controle gehouden worden.1,4 Geactiveerde houtskool of iets dat emesis kan opwekken is gecontra-indiceerd vanwege het risico op aspiratie en secundair longletsel. Niet-kritieke patiënten met een normale mentale status, een open luchtweg en de mogelijkheid om te slikken, kunnen 4 tot 8 ons melk of water krijgen om de stof te verdunnen.4
Als een patiënt die bleekwater heeft ingenomen acuut ziek wordt, moet de patiënt onmiddellijk aan een hartmonitor worden gelegd en moet een veneuze toegang worden verkregen. Zorgvuldige aandacht moet worden besteed aan de ABC’s, die dienovereenkomstig moeten worden beheerd. Als de patiënt lijdt aan een hyperchloremische metabole acidose, kan worden begonnen met IV-bicarbonaat- of bufferoplossingen.4
To Scope or Not to Scope?
Extra endoscopie is een essentieel prognostisch instrument om de omvang van het letsel te bepalen bij een patiënt met een corrosieve ingestie.1-9 Directe visualisatie van de slokdarm via een flexibele endoscoop is de meest gebruikte methode voor diagnose vanwege het minimale risico op perforatie. Endoscopische evaluatie is niet beperkt tot de slokdarm, aangezien er geen correlatie is tussen letsel aan de slokdarm en de vraag of de maag of twaalfvingerige darm ook zijn aangetast.4 Endoscopie is gecontra-indiceerd bij onstabiele patiënten of als er tekenen zijn van perforatie of luchtwegcompromittering.4
Als hulpverleners moeten we altijd uitgaan van het ergste. Als de patiënt symptomatisch is, er geen details beschikbaar zijn over de concentratie ingenomen bleekwater, of de voorgeschiedenis onbetrouwbaar is, schakel dan tijdig een arts in. Benader symptomatologie losjes, aangezien deze patiënten vaak niet in staat zijn een betrouwbare voorgeschiedenis te geven. Een studie uit 2014 in het European Journal of Gastroenterology and Hepatology meldde dat klinische tekenen en symptomen een slechte indicator zijn voor ernstig letsel bij potentiële inname van bijtende stoffen (gevoeligheid: 75%), terwijl ook een vroege flexibele endoscopie in bijna alle potentiële gevallen wordt aanbevolen.9 Hoewel bleekmiddel zelf meestal niet schadelijk is, is het belangrijk om in gedachten te houden dat er gevallen zijn gemeld van ernstige complicaties, waarbij het van vitaal belang zou zijn om de omvang van het letsel via endoscopie te beoordelen.1,5,7,9 De tijdlijn van wanneer dit proces te starten is zeer variabel onder aanbieders.
Emergency Management Recommendations
Neem, gebruikmakend van klinisch inzicht, contact op met gastro-enterologie of otolaryngologie vroeg na de initiële stabilisatie van de patiënt, aangezien er een hoge mate van variabiliteit is tussen wanneer flexibele endoscopie moet worden gebruikt om te zoeken naar bijtend letsel. Literatuur uit de toxicologie, otolaryngologie en gastro-enterologie varieert van aanbevelingen voor endoscopie van 4 tot 72 uur, waarbij de meeste bronnen het erover eens zijn dat patiënten binnen 24 uur moeten worden geëvalueerd voor endoscopie.1-9 Vanwege de onenigheid tussen de verschillende specialismen, dient u onmiddellijk contact op te nemen met de consulenten als corrosief of bijtend letsel wordt vermoed.
KEY POINTS
● Patiënten met toxische inname zijn vaak onbetrouwbare historici, dus benader de klinische symptomatologie met een korreltje zout.
● Belangrijkste onderdelen van de anamnese
- Concentratie van product
- Volume van ingenomen middel
- Duur van blootstelling
- Potentiële medeinhaleermiddelen
● Vaak voorkomende symptomen
- Odynofagie
- Drool worden
- Stridor
- Dysphagie
- Keelpijn
- Overgeven
- Brodem- of borstpijn
● Beheer
- ABC’s
- Blootstellen en ontsmetten
- Kan melk/water geven als patiënt stabiel is en luchtweg doorgankelijk
- In kritieke toestand dienovereenkomstig behandelen en mogelijke noodzaak van bicarbonaatinfusie in gedachten houden
Raadgevers vroegtijdig aan boord halen! Neem contact op met het plaatselijke antigifcentrum, raadpleeg het toxicologieteam in het ziekenhuis, de KNO-arts of de darm- en leverarts.
1. Goldfrank L, Hoffman R, Howland MA, Lewan N, Nelson L. Goldfrank’s Toxicologic Emergencies. 10e ed. Columbus, OH: McGraw-Hill Education; 2015.
2. Chisholm H. “Bleken”. Encyclopædia Britannica. 11e ed. Cambridge, UK: Cambridge University Press; 2011.
3. Lupa M, Magne J, Guarisco J, Amedee R. Update on the Diagnosis and Treatment of Caustic Ingestions. Ochsner J. 2009;9(2):54-59.
4. Richtlijnen voor medisch beheer van natriumhypochloriet. Portaal voor toxische stoffen. Agency for Toxic Substances & Disease Registry. 2014.
5. Ros M, Spiller H. Fatal Ingestion of Sodium Hypochlorite Bleach with Associated Hypernatremia and Hyperchloremic Metabolic Acidosis. Vet Hum Toxicol. 1999;41(2):82-6.
6. Pahlavan S. Afdeling Grand Rounds: Caustic Ingestion. Baylor College of Medicine.
7. Naik R, Vadivelan M. Corrose Poisoning: Review Article. Indian Journal of Clinical Practice. 2012;23(2).
8. Kyung S. Evaluation and Management of Caustic Injuries from Ingestion of Acid or Alkaline Substances. Clin Endosc. 2014;47(4):301–307.
9. Boskovic A, Stankovic I. Voorspelbaarheid van gastro-oesofageale bijtende klinische bevindingen: is endoscopie verplicht bij kinderen? Eur J Gastroenterol Hepatol. 2014;26:499–503.