Bone Necrosis

Surgical Treatment of Osteoradionecrosis

Scheidene auteurs hebben gezinspeeld op de hoge morbiditeit, die kan oplopen tot 55%,22-31 bij reconstructie voor gevorderde ORN van de kaken. Vijfennegentig procent overleving van de flaps wordt beschouwd als de standaard aanvaardbare uitkomst bij reconstructies met vrije gevasculariseerde flaps en zonder voorafgaande radiotherapie, maar een percentage van 85% is gemeld in een serie van 53 patiënten die een reconstructie voor ORN hadden.30

Hoewel deze patiënten risico lopen op complicaties bij de wondgenezing die fataal kunnen zijn, hebben velen een ongecompliceerde operatie en herstellen ten minste even goed als degenen die soortgelijke operaties hebben ondergaan maar geen ORN hebben. In een recent onderzoek werd de gemiddelde duur van het verblijf in een ziekenhuis op 19 dagen geschat.32 Erkende naast elkaar bestaande aandoeningen zoals slechte voeding, diabetes en alcoholmisbruik kunnen het risico op problemen bij de wondgenezing verhogen. Uit één studie bleek dat roken het risico op het terugkeren van ORN verminderde.30 Uit een andere studie bleek dat hoe langer het begin van ernstige ORN vanaf de datum van radiotherapie, hoe groter de kans op complicaties.25 Als behandeling met hyperbare zuurstof (HBO) echter faalt, hebben patiënten met ORN een hoger risico op complicaties na vrije weefseltransfer dan patiënten die niet eerder zijn blootgesteld aan HBO.26,27 Afgezien hiervan is het moeilijk te voorspellen welke patiënten complicaties zullen krijgen na reconstructie voor ORN. Een recente Cochrane review die eerder is genoemd, heeft aangegeven dat het in deze gevallen van marginaal voordeel kan zijn.6 Geen bepaalde methode van reconstructie lijkt minder of meer complicaties te veroorzaken.

Nagenoeg altijd is er sprake van een samengesteld defect, en het inbrengen van een gevasculariseerde in plaats van een pedikelflap zal waarschijnlijk een superieur functioneel en esthetisch resultaat opleveren, samen met een betere genezing als gevolg van de nieuwe bloedtoevoer. De keuze voor een vrije of een pediculaire flap wordt echter tot op zekere hoogte bepaald door de prestatiestatus van de patiënt. Aangezien de meeste ORN binnen 2 jaar na de behandeling optreedt en deze patiënten radicale radiotherapie en vaak radicale chirurgie hebben ondergaan, is het onwaarschijnlijk dat dit een probleem is. Idealiter, omdat in de meeste gevallen slechts één zijde van de hals ernstig is aangetast door radiotherapie en vaak chirurgie, zou de tegenoverliggende zijde van de hals moeten worden gebruikt voor anastomose van de pedikel. Er is vaak een tekort aan donorvaten in de hals waar de radiotherapieschade is, en zowel de ader als de slagader kunnen ongelooflijk kwetsbaar zijn en scheuren, hetzij tijdens het voorzichtig blootleggen, hetzij tijdens het hechten. De diepe halsvaten lager in de hals zijn vaak gespaard van radiotherapieschade en hebben een redelijke grootte. Indien veneuze drainage een probleem is, kan de cefalische ader net boven de elleboog worden doorgesneden en superieur naar de hals worden getransponeerd. Het gebruik van een lus van de cefalische vene tussen de grote vaten in de hals is een mogelijkheid, maar deze zijn vaak te beschadigd om levensvatbaar te zijn. Daarom kan een lus tussen de axillaire ader en slagader een oplossing zijn. Tenslotte kunnen ook de interne borstvaten halverwege het borstbeen worden geoogst en in de hals worden getransponeerd. Hoewel de arterie qua diameter en doorstroming bijna altijd voldoet, zijn de venae comitantes minder constant. Er is echter geen reden waarom dit niet kan worden aangevuld met een cefalische vene transpositie. De volgende fase is het bepalen van de te gebruiken composietlap.

Wanneer bij de preoperatieve beoordeling wordt besloten een vrije vasculaire composietlap te gebruiken, dan moet eerst de benige behoefte worden bepaald. Het is duidelijk dat de ORN moet worden gereseceerd tot bloedend bot en dit kan gewoonlijk vrij nauwkeurig worden beoordeeld met platte beeldvorming. Ten tweede moet worden bepaald welk bot na de operatie osteoradionecrotisch kan worden. Het is altijd verleidelijk om de condylus en eventueel het coronoid niet te resecteren, zodat variabele hoeveelheden ramus overblijven, omdat dit deel van de onderkaak niet tanddragend is en dus zelden door ORN wordt aangetast. Dit maakt de reconstructie gemakkelijker uit te voeren, en er kan een betere mandibulaire functie worden verwacht als de natuurlijke condylus wordt gebruikt voor articulatie. Echter, misschien omdat de bloedvoorziening tijdens de operatie wordt gecompromitteerd, hoe groot of klein dit proximale fragment ook is, er is altijd het grote risico dat dit na de operatie zal necroseeren (Afb. 45.4), de condylus moet daarom worden vervangen en gereconstrueerd (Afb. 45.5). De kans dat de resterende onderkaak osteoradionecrotisch wordt is niet waarschijnlijk in het lichaam, maar als de hoek eenmaal benaderd is, loopt de resterende proximale onderkaak het risico van osteoradionecrose in de toekomst en moet dus worden geëxcideerd. Bij het bepalen van de waarschijnlijkheid van verder botverlies als gevolg van ORN na de operatie is de aanwezigheid van tanden of kiezen die waarschijnlijk geëxtraheerd moeten worden of sepsis veroorzaken van belang, vooral in het gebied van de onderkaak. Als deze tanden grenzen aan het te resecteren gebied, kan het probleem worden opgelost door het te resecteren botgebied uit te breiden. Tijdens osteocutane reconstructie, waarbij tanden moeten worden getrokken in de contralaterale zijde als deze is bestraald, wordt dit botsegment gewoonlijk vervangen door de lengte van het gevasculariseerde bottransplantaat te verlengen. Als nuttig alternatief kan echter een weke delencomponent van de samengestelde vrije gevasculariseerde flap worden getransponeerd om de extractiedefecten te bedekken, zoals werd gebruikt om ORN aan de contralaterale zijde te voorkomen in Afb. 45,6B, in plaats van een zeer lang deel van de onderkaak te vervangen (zie Afb. 45,5A en B). Helaas zijn vroege tekenen van ORN te zien in de condylus (Fig. 45.6C), die later werd geëxcideerd.

In termen van de weke delen die nodig zijn bij het plannen van de reconstructie van een ORN-geval, naast de weke delen die nodig zijn om elk defect te sluiten, kunnen twee extra factoren moeten worden overwogen. Ten eerste moet de ipsilaterale hals worden geopend, zelfs wanneer de anastomose contralateraal moet zijn. Rekening houdend met het feit dat radiotherapie alle weefsels, zowel hard als zacht, beschadigt, moet idealiter een ellips van vrij gevasculariseerd huid- en subcutaan weefsel worden gebruikt om de hals te sluiten. Dit fungeert als een eiland van nieuw weefsel tussen de twee zijden van de halsincisie, of een eventueel aanwezige cervicale fistel. Indien dit niet wordt gedaan, kan dit resulteren in een langdurig verloop van de genezing van de hals en een orocutane fistel. Ten tweede, wanneer er aanzienlijke botvernietiging is geweest, vooral als er een pathologische fractuur is, kunnen zowel de interne als de externe weke delen samentrekken en fibroseeren, waardoor het inbrengen van een aanzienlijk grotere breedte van de weke delen nodig is om de mandibulaire positie te kunnen corrigeren.

Om bovengenoemde redenen kan een scapula-lap de voorkeur verdienen boven een fibula, tenzij de lengte van het benodigde bot groter is dan de lengte van een hemi-mandibula, omdat de scapula een grotere hoeveelheid weke delen kan vervangen (fig. 45.7) op de donorplaats, die bijna altijd in eerste instantie kan worden gesloten met een scapula, maar niet met een fibula. De lengte van de pedicula kan problematisch zijn, vooral wanneer de flap in de contralaterale hals moet worden anastomosed. Tot op zekere hoogte kan dit worden opgelost door de benige component zo ver mogelijk over de contralaterale hals te plaatsen, zelfs als dit betekent dat ogenschijnlijk gezond mandibulair bot moet worden weggesneden. Als alternatief kan de flap worden gebaseerd op de thoracodorsale vaten en de hoek van de scapula, waarbij de pedikel wordt gebruikt om het defect te reconstrueren.

Het gevasculariseerde iliacale crest graft is een nuttige methode voor reconstructie, vooral wanneer de ipsilaterale hals kan worden gebruikt voor de anastomose, omdat de pedikel kort is. De behandeling van ORN-gevallen met gebruikmaking van de spiercomponent voor de mondholte en de weke delencomponent voor de hals en wang werd beschreven door Urken en collega’s33 in een studie die een groot aantal bilaterale gevallen omvatte. Zorgvuldige preoperatieve patiëntenselectie is echter van vitaal belang voor de levensvatbaarheid van de huidpedicula, aangezien de perforatoren afwezig kunnen zijn of niet voortkomen uit de diepe circumflex iliacale slagader.

Hoewel de botcomponent beperkt is in de samengestelde radiale onderarmlap, is deze flap beschreven als een nuttige methode voor de reconstructie van ORN. De uitstekende weke delen component van deze flap kan het een bijzonder nuttige methode van reconstructie maken, en zijn lange pedikel kan worden gebruikt om de andere kant van de hals te bereiken. Uiteindelijk kan elke samengestelde flap worden gebruikt om ORN te behandelen. Bij het bepalen van de te gebruiken flap moet niet alleen rekening worden gehouden met factoren die relevant zijn voor de patiënt, maar ook met de flap waar de chirurg zich het meest comfortabel bij voelt. Met name bij laterale defecten kan een flap voor uitsluitend weke delen een optie zijn. De functie en esthetiek zullen waarschijnlijk niet zo goed zijn als bij gebruik van een composietlap, maar de operatie zal onvermijdelijk eenvoudiger zijn. Hoewel de operatietijd korter zal zijn, is dit waarschijnlijk geen probleem, omdat patiënten bij wie de prestatiestatus hen geschikt maakt voor een weke delen vrije weefseltransfer, waarschijnlijk ook geschikt zijn voor een composiet vrije weefseltransfer. In zeldzame gevallen, wanneer een vrij gevasculariseerde composietreconstructie ogenschijnlijk succesvol is wat betreft de levensvatbaarheid van het weefsel, maar dit in de loop van maanden of jaren geleidelijk afneemt, is dit een van de omstandigheden waarin een vrije weefseltransfer met uitsluitend weke delen op zijn plaats is. De verleiding om een nieuwe composietflap te plaatsen is groot, maar in de ervaring van de auteur is herhaalde composiet vrije weefseltransfer onderhevig aan een regel van afnemende meeropbrengst: de paradox van de succesvolle maar functioneel mislukte vrije flap (Fig. 45.8) is zeer moeilijk te hanteren, en een lange periode van wondverband kan de enige optie zijn.

Geen bepaalde methode van reconstructie lijkt minder of meer complicaties te veroorzaken. Echter, als gevolg van het bekijken van de resultaten van deze serie, plaatsen wij altijd een vrije weefseltransfer in de hals en mondholte bij reconstructies voor ORN, hetzij subcutaan, hetzij blootliggend als een huidpaddel.32 Sinds wij dit doen, zijn er minder wonden die ernstig afbreken.