Botinfarct

Botinfarct is een term die wordt gebruikt om osteonecrose in de metafyse of diafyse van een bot aan te duiden. Necrose is een vorm van celdood als gevolg van onomkeerbare celschade, die microscopisch kan worden herkend aan veranderingen in het cytoplasma (wordt eosinofiel) en in de kern (zwelling, pyknose, karyorrhexis, karyolysis). Botinfarcten zijn het gevolg van ischemie, die kan leiden tot vernietiging van de botarchitectuur, pijn en functieverlies 1. Botinfarcten hebben tal van oorzaken en vertonen vrij duidelijke beeldkenmerken op conventionele radiografie, CT en MRI.

Terminologie

Medullair infarct is een vrij gelijkwaardige term voor botinfarct, maar wordt minder vaak gebruikt. De term kan ook worden toegepast op sommige gevallen waarbij de epifyse betrokken is, maar mag niet worden gebruikt om subchondrale osteonecrose aan te duiden, in welk geval avasculaire necrose (AVN) de voorkeur geniet.

Pathologie

Infarct begint wanneer de bloedtoevoer naar een deel van het bot wordt onderbroken. Zodra een infarct is ontstaan, ontwikkelt zich een centrale necrotische kern die wordt omgeven door een hyperemische ischemische zone. Na verloop van tijd wordt collageengranulatieweefsel gelaagd rond de necrotische kern. De afbakening tussen het normale omringende merg, de ischemische zone en de necrotische kern verklaart veel van de radiografische verschijningsvormen van botinfarcten.

Door de kleinere diameter van de terminale vaten en het gebrek aan collaterale vascularisatie, worden de convexe gewrichtsoppervlakken het meest aangetast. Een verminderde bloedstroom kan worden veroorzaakt door vasculaire compressie, trauma, vaatafsluiting door stikstofbelletjes (caissonziekte) of starre sikkelcellen (sikkelcelanemie). Het mechanisme van ischemie en necrose bij andere niet-traumatische osteonecrosen is nog niet volledig begrepen 1.

Etiologie

Algemene oorzaken van osteonecrose zijn:

• trauma
• caissonziekte
• hemoglobinopathieën, bijv. sikkelcelziekte 2
• radiotherapie
• bindweefselaandoeningen
• niertransplantatie
• corticosteroïdoverschot (zowel endogeen als exogeen)
• pancreatitis
• gout
• ziekte van Gaucher
• alcohol
• ziekte van Behçet 9

De bovenstaande lijst geldt zowel voor botinfarct als voor subchondrale avasculaire necrose. Sommige aandoeningen leiden eerder tot het een dan tot het ander: Sikkelcelziekte en de ziekte van Gaucher veroorzaken zeer vaak botinfarcten en minder vaak subchondrale AVN.

Radiografische kenmerken

Algemene kenmerken zijn:

• locatie
  • medullary
  • metaphyseal
• serpiginous border
• vaak symmetrisch en/of multipel

Plain radiograph

Er is een aanzienlijke vertraging tussen het begin van het infarct en de ontwikkeling van de radiografische tekenen. De klassieke beschrijving is een medullaire laesie met een bladvormige centrale lucency omgeven door een schelpvormige sclerose met een serpineuze rand. Discrete calcificatie en periostitis kunnen ook worden gezien.

CT

In het algemeen is niet veel meer te zien dan op de gewone film.

MRI

Een belangrijk kenmerk bij het onderscheiden van een botinfarct van andere medullaire laesies is dat het centrale signaal gewoonlijk dat van normaal merg blijft. Het beenmerg wordt niet vervangen.

• T1
  • serpigineus perifeer laag signaal te wijten aan granulatieweefsel en, in mindere mate, sclerose
  • perifere rand kan postgadolinium versterken
  • centraal signaal meestal dat van merg
• T2
  • acuut infarct kan slecht gedefinieerd niet-specifiek gebied van hoog signaal vertonen
  • dubbele lijn teken: hyperintense binnenring van granulatieweefsel en een hypointense buitenring van sclerose
  • afwezigheid van dubbellijnig teken sluit botinfarct niet uit
  • centraal signaal meestal dat van merg
• gradiënt echo
  • zal ook dubbellijnige
  • lijn
  • oedeem verduisterd door gevoeligheid

Nucleaire geneeskunde

• botscan
  • geen opname (cold spot) waar bloedtoevoer afwezig
  • mild verhoogde opname aan periferie tijdens acute fase

Behandeling en prognose

Complicaties

• Botinfarcten kunnen soms dedifferentiëren naar een tumor zoals 5-7:
  • maligne fibreus histiocytoom (meest voorkomend 8)
  • osteogeen sarcoom
  • fibrosarcoom van bot
  • angiosarcoom van bot (uiterst zeldzaam)
    • dit komt het meest voor rond de knie 8.
  • emullaire infarcten kunnen fungeren als sequestra, waardoor patiënten vatbaar worden voor osteomyelitis en infectie van weke delen 10.

Differentiële diagnose

Algemene beeldvormingsoverwegingen omvatten:

• enchondroma: chondroïde matrix, centraal mergsignaal is afwezig
• helend niet-ossificerend fibroom
• normaal rood merg: zal niet verder reiken dan fyseaal litteken
• mergtumor: centraal mergsignaal is afwezig