Bradyaritmieën

Inleiding

Bradyaritmieën zijn een veel voorkomende klinische bevinding en kunnen fysiologisch zijn, zoals bij atleten, of veroorzaakt worden door een disfunctie in het hartgeleidingssysteem op het niveau van de sinusknoop, de atrioventriculaire knoop of het His/Purkinje systeem. De belangrijkste prognostische factor is de plaats van het blok en de onderliggende cardiomyopathie. Daarom is het van cruciaal belang de juiste diagnose te stellen, aangezien sommige bradyaritmieën een uitstekende prognose hebben en geen behandeling vereisen, terwijl andere levensbedreigend kunnen zijn.

Klinische presentatie

De klinische presentatie van bradyaritmieën hangt af van de duur (persisterend vs. intermitterend), de ernst en de daaruit voortvloeiende vermindering van de cardiac output. Persisterende bradycardie gaat gepaard met symptomen zoals vermoeidheid, concentratiestoornissen, cognitieve stoornissen, duizeligheid, kortademigheid of inspanningsintolerantie, terwijl intermitterende bradycardie vaker gepaard gaat met duizeligheid, wazig zien, licht gevoel in het hoofd en syncope als gevolg van een plotselinge afname van de cerebrale perfusie. Pijn op de borst die geen verband houdt met inspanning kan het gevolg zijn van cardiale hypoperfusie. Verminderde inspanningscapaciteit kan optreden met normocardie in gevallen van chronotrope incompetentie, die wordt gedefinieerd als onvoldoende versnelling van de hartslag als reactie op fysieke of emotionele triggers. In zeldzame gevallen kunnen pacemaker-syndroomachtige symptomen (pulsaties in hoofd en nek) worden waargenomen bij patiënten met eerstegraads atrioventriculair (AV) blok met zeer lange AV-geleidingstijden (PQ >300 ms). De vroege diastolische atriale contractie gaat ten koste van de vroege diastolische vulling en er kan diastolische mitralisregurgitatie optreden. Het Adam-Stokes-syndroom is een flauwte die wordt veroorzaakt door infranodaal paroxysmaal AV-blok en langdurige asystolie ten gevolge van onderdrukking van de impulsvorming van de subsidiaire pacemakers, hetgeen leidt tot langdurige asystolie. Een tweede mogelijke oorzaak van het Adam-Stokes-syndroom bij patiënten met een volledig AV-blok is het optreden van polymorfe ventriculaire tachycardie (torsade des pointes), opgewekt door ventriculaire premature slagen met een lang koppelingsinterval dat optreedt tijdens de T-golf van de voorafgaande ventriculaire depolarisatie als gevolg van een zeer lang QT-interval (zie fig. 1).

fullscreen

Intrinsieke versus extrinsieke oorzaken van bradyaritmieën

De nummer één primaire oorzaak van bradyaritmieën is veroudering die leidt tot fibrose en degeneratie van het geleidingssysteem en de pacemakercellen. Hypertensie, diabetes mellitus en chronische ischemische hartziekte worden als risicofactoren beschouwd. Acute of chronische ischemie in het gebied van de rechter kransslagader kan resulteren in sinusbradycardie. Proximale occlusie van de linker kransslagader of een dominante rechter circumflex slagader leidt eerder tot subnodale geleidingsproblemen zoals tweedegraads AV-blok of bundeltakblok, alsook voorbijgaande derdegraads AV-blok. Een zeldzame oorzaak van sinusknoopaandoeningen is een dysfunctie van ionenkanalen. Mutaties in de genen SCN5A, HCN4, en MYH6 zijn beschreven. De meest voorkomende intrinsieke en extrinsieke oorzaken van bradyaritmieën staan vermeld in tabel 1. De meest voorkomende extrinsieke oorzaak van bradyaritmieën zijn geneesmiddelen (tabel 2). Het hart van een atleet kan een sinusknoopaandoening nabootsen of gepaard gaan met geleidingsveranderingen als gevolg van een verhoogde vagale tonus, een verlaagde sympathische tonus en structurele hartaanpassingen. Deze aanpassingen worden gewoonlijk waargenomen bij atleten die duursporten beoefenen met een hoge intensiteit. Overgevoeligheid van de sinus carotis is een overdreven reactie op stimulatie van de baroreceptoren van de halsslagader. Vagale activering / sympathische remming resulteert in een sterker dan verwachte daling van de hartslag en bloeddruk en kan leiden tot sinusbradycardie zonder structurele verandering van de sinusknoop zelf. Het wordt overwegend bij oudere mannen waargenomen (zie fig. 2).

fullscreen

Diagnose

De morfologie van de P-golven en hun relatie tot het QRS-complex, evenals de duur van het PR-interval, zijn essentieel voor de diagnose van elke bradyaritmie, die meestal kan worden gesteld op basis van een ECG met 12 afleidingen. Aanvullend autonoom onderzoek kan nuttig zijn om intranodaal van infranodaal type 2 AV-blok te onderscheiden of wanneer reflexsyncope wordt vermoed. De symptoom-ritmecorrelatie is van cruciaal belang om asymptomatische elektrografische bevindingen te onderscheiden van symptomatische bradyaritmieën die behandeling vereisen. Bij episodische symptomen, met of zonder ECG aanwijzingen voor geleidingsstoornissen, zijn ambulante Holter opnamen nodig om de juiste diagnose te stellen. De vereiste duur van de ritmemonitoring wordt bepaald door de frequentie van de symptomen. In gevallen van dagelijkse herhaling kan een 24-uurs Holter voldoende zijn. Symptomen die op zijn minst zwak voorkomen, moeten worden gedetecteerd op een 7-daagse opname . Bij minder frequente symptomen kan een implanteerbare lusrecorder nuttig zijn. Invasieve elektrofysiologische tests worden aanbevolen bij patiënten met onverklaarde syncope en eerder myocardinfarct, sinusbradycardie, bundeltakblok of plotselinge korte niet-gedocumenteerde hartkloppingen . Screening met behulp van een smartphone-gebaseerde applicatie (bijv. Kardia by AliveCor®) voor het verkrijgen van ECG’s is niet geschikt voor patiënten met syncope, maar kan nuttig zijn bij patiënten met intermitterende duizeligheid.

Bloedonderzoek kan helpen om schildklieraandoeningen of elektrolytenonevenwichtigheden uit te sluiten. Als de diagnose symptomatische bradyaritmie eenmaal is gesteld, wordt echocardiografie aanbevolen om de linkerhartkamerfunctie te beoordelen en te screenen op tekenen van ischemische hartziekte, aangezien dit de keuze van de pacemaker zal beïnvloeden. Echocardiografie is een goed screeninginstrument voor infiltratieve aandoeningen. Cardiale magnetische resonantie beeldvorming wordt geadviseerd bij patiënten van <55 jaar om cardiomyopathie uit te sluiten.

Elektrografische kenmerken van veel voorkomende bradyaritmieën

Sinusknoopaandoening

De sinusknoop bevindt zich bij de overgang van het rechteratrium en de superieure vena cava. De sinus P-golf is typisch positief in II, III, aVF en bifasisch in V1. Elke P-golf wordt gevolgd door een QRS-complex en alle PP-intervallen zijn gelijk aan de RR-intervallen. Sinusbradycardie wordt gedefinieerd als een hartfrequentie <60 bpm en is zelden een oorzaak van hemodynamische instabiliteit. De diagnose wordt meestal gesteld bij ouderen of bij atleten. Tekenen van ernstige sinusknoopdisfunctie zijn aanhoudende bradycardie <45 spm zonder aanwijsbare oorzaak, chronotrope incompetentie, en paroxysmale of aanhoudende sinusstilstand, die kan voorkomen in combinatie met atriumfibrilleren of -fladderen (tachy-brady-syndroom).

Sinusstilstand

Wanneer de sinusknoop er niet in slaagt een impuls te genereren ontbreken de bijbehorende P-golf alsmede het daaropvolgende QRS-complex en de T-golf en ontstaat er een pauze. Gewoonlijk nemen de AV-knoop of lagere delen van het geleidingssysteem de rol van hoofdpacemaker op zich en wordt de pauze gevolgd door een junctioneel ritme of een idioventriculair ritme. Als er geen ontsnappingsritme optreedt, leidt de pauze tot syncope en, in extreme situaties, tot asystolie en heeft de patiënt onmiddellijk geavanceerde cardiale levensondersteuning nodig. Sinuspauzes <3 seconden worden vaak gezien bij normale personen.

Junctioneel ritme

Wanneer de sinusknoop er niet in slaagt een impuls te genereren, kan de AV-knoop als voornaamste pacemaker werken. De atria en ventrikels worden gelijktijdig geprikkeld met een snelheid van ongeveer 40-60 bpm. De ECG-afbuiging die door de ventriculaire depolarisatie wordt opgewekt, het QRS-complex, is veel groter dan de P-golf die door de atriale depolarisatie wordt opgewekt. De P-golf kan binnen het QRS-complex worden begraven of kan soms het QRS-complex volgen. Indien een P-golf aan het QRS-complex voorafgaat, is het PR-interval typisch korter dan in sinusritme (<110 msec) en is de P-golf negatief in II, III, aVF. Personen met junctioneel escape ritme zijn gewoonlijk hemodynamisch stabiel zolang zij niet anderszins gecompromitteerd zijn.

Idioventriculair ritme

Net als bij het junctioneel ritme is de belangrijkste pacemaker niet de sinusknoop, maar bevindt deze zich nu in de ventrikels. De hartfrequentie is lager (20-40 spm) en de QRS-complexen zijn gewoonlijk wijd omdat de ventrikels niet via het geleidingssysteem worden gedepolariseerd. Dit ritme kan hemodynamische instabiliteit veroorzaken.

Atrioventriculaire blokken

Eerstegraads AV-blok is een vertraging in de atrioventriculaire geleiding met een PR-interval >200 ms op het ECG. Meestal bevindt de geleidingsvertraging zich op het niveau van de AV-knoop, maar sommige eerstegraads AV-blokken met brede QRS-complexen ontstaan door een infranodaal blok. Aangezien het niveau van het blok een prognostische invloed heeft en derhalve de behandeling van de patiënt kan veranderen, is het belangrijk om op brede QRS-complexen te letten (zie fig. 3). Tweedegraads AV-blok Mobitz type 1 is een progressieve vertraging van de atrioventriculaire geleiding totdat een impuls niet meer naar de ventrikel geleid kan worden (Wenckebach-fenomeen). Het PR-interval wordt in afnemende mate verlengd, terwijl het RR-interval geleidelijk korter wordt. De pauze na de geblokkeerde P-golf is minder dan twee keer het RR-interval van de basislijn. Ook hier kunnen brede QRS-complexen wijzen op een infranodaal blok.

fullscreen

Mobitz type 2 tweedegraads AV-blok verschijnt als een abrupte blokkering van een P-golf met een vast PR-interval. Er is geen verlenging van het PR-interval, en het RR-interval rond de geblokkeerde P-golf is twee keer het RR-interval van de uitgangswaarde. Mobitz type 2 wordt vaak geassocieerd met belangrijke onderliggende elektrische stoornissen zoals bundeltakblok, en kan uitmonden in een volledig hartblok. De geleidingsstoornis bevindt zich in het His-Purkinje systeem. Bij elektrofysiologisch onderzoek wordt een H-elektrogram geregistreerd, maar er is geen daaropvolgende ventriculaire activiteit in de geblokkeerde cyclus.

Een 2:1 AV-blok is een tweedegraads AV-blok waarbij elke andere P-golf geblokkeerd is. Aangezien het belangrijkste elektrocardiografische kenmerk dat wordt gebruikt om Mobitz 1 van Mobitz 2 te onderscheiden de variabiliteit van het PR-interval in Mobitz 1 is, is het onmogelijk om een tweedegraads AV-blok te categoriseren als Mobitz 1 of Mobitz 2 wanneer de geleidingsverhouding 2:1 is. De plaats van het blok kan alleen worden bepaald met een elektrofysiologisch onderzoek. Bij een langdurig of permanent 2:1-blok is pacemakerimplantatie in beide situaties geïndiceerd, meestal om symptomatische redenen. Kenmerken die wijzen op een AV nodale geleidingsstoornis zijn normale QRS duur, zeer lang PR interval, concomitant type 1 blok en verergering van de mate van het blok met vagale manoeuvres. De tegenovergestelde kenmerken worden gezien bij infranodaal blok.

Bij een hooggradig AV-blok zijn twee of meer P-golven geblokkeerd. Het kan geassocieerd zijn met een junctioneel of ventriculair ontsnappingsritme (zie fig. 4).

fullscreen

Derdegraads AV-blok is een volledig blok van atrioventriculaire geleiding en wordt vaak geassocieerd met hemodynamische instabiliteit. AV-dissociatie wordt aangegeven door een atriale snelheid die sneller is dan de ventriculaire snelheid. De snelheid van het ontsnappingsritme hangt af van de plaats van het blok en kan junctioneel of idioventriculair zijn.

Rode vlaggen voor onmiddellijke doorverwijzing

Instabiele patiënten met gecompromitteerde hemodynamica inclusief pijn op de borst, verwardheid of hypotensie vereisen onmiddellijke doorverwijzing naar secundaire zorg. Patiënten met ernstige bradycardie met een ventriculaire snelheid <30 spm lopen het risico op door bradycardie veroorzaakte torsades des pointes en moeten daarom hemodynamisch worden gemonitord. Andere redenen voor ziekenhuisopname kunnen zijn aanhoudende syncope in verband met bradycardie of syncope bij inspanning, tekenen van hartfalen, familieanamnese van een erfelijke aritmie of plotselinge hartdood.

Indicaties voor pacemakertherapie

Pacemakerimplantatie is de steunpilaar van de behandeling van bradyaritmie. Elke omkeerbare oorzaak van bradyaritmie moet vóór de pacemakerimplantatie worden verholpen. Patiënten met klinische of elektrocardiografische tekenen van ischemie moeten worden behandeld voordat een permanente pacemaker wordt geïmplanteerd, omdat de bradycardie mogelijk kan verdwijnen. Voor AV-blok is de prognose afhankelijk van de mate van blokkade en de plaats ervan. Compleet hartblok is de meest voorkomende indicatie voor permanente cardiale pacing. Bij tweedegraads AV-blok type 2 is het risico van progressie naar een volledig hartblok hoog, zodat pacemakerimplantatie duidelijk geïndiceerd is. Bij tweedegraads AV-blok type 1 kan een permanente pacemaker worden overwogen als de patiënt symptomatisch is of als het niveau van het blok intra- of infra-His-niveau is. Patiënten met een infranodaal blok van 2:1 moeten een pacemakerimplantatie ondergaan.

Sinusknoopaandoening is de op één na meest voorkomende indicatie voor permanente pacing. Het wordt beschouwd als een veilig ritme en er is geen bewijs dat pacing leidt tot een overlevingsvoordeel in dit patiëntencohort. Pacing wordt meestal toegepast om de symptomen van sinusknoopziekte te verlichten (chronotropische incompetentie, sinuspauzes >3 seconden of sinusbradycardie <40/min). De huidige richtlijnen van de Europese Sociëteit voor Cardiologie (ESC) adviseren pacemakerimplantatie aan te bieden aan patiënten met syncope in de voorgeschiedenis en asymptomatische sinuspauzes >6 seconden, omdat er zwak bewijs is dat pacing syncope-incidenten kan verminderen. Bepalen of een patiënt chronotrope incompetentie heeft kan een uitdaging zijn. Als de hartslag stijgt tot boven 100 spm in een loopbandtest of ambulante Holteropname, is het zeer onwaarschijnlijk dat pacemakerimplantatie de symptomen van de patiënt zal verbeteren. In tabel 3 staan de indicaties voor permanente pacing.

Complicaties van pacemakertherapie

Diverse complicaties gerelateerd aan de implantatieprocedure kunnen optreden en zijn mede afhankelijk van de implantatietechniek. Het optreden van pneumothorax en hemothorax hangt samen met de veneuze toegangstechniek, bij voorkeur als de subclavische vene wordt aangeprikt. Bij patiënten die een antiplatelet- en/of anticoagulantiatherapie volgen, is het risico op pockethematomen verhoogd. Overbrugging met laag-moleculair gewicht heparine is gecontra-indiceerd omdat dit het risico van postoperatieve bloedingen enorm verhoogt. Complicaties in verband met de elektrode zijn cardiale perforatie of tamponade, diafragmatische stimulatie, dislodgement of veneuze trombose.

Recente vorderingen bij de therapie

Loodloze pacemakers

Loodloze pacemakers zijn ontworpen om typische complicaties van transveneuze apparaten, zoals problemen met de lead, klepletsels, erosie van de pocket of infecties, te voorkomen. Deze geminiaturiseerde apparaten worden via de femorale ader ingebracht en met tanden rechtstreeks aan de rechterventrikelmyocard vastgemaakt. Het enige systeem dat momenteel beschikbaar is, is het Micra™ transkatheter pacingsysteem van Medtronic, een VVI-pacemaker (zie fig. 5). Twee prospectieve, niet-gerandomiseerde multicentrische onderzoeken meldden een implantatiesucces van 99,6% en een laag percentage belangrijke complicaties (1,5-4%), waaronder pericardiale effusie, infectie of dislocatie, dat in feite lager was dan bij conventionele transveneuze pacingssystemen in de historische controlegroep. Tijdens een follow-up periode tot 24 maanden waren de elektrische prestaties uitstekend en de verwachte levensduur van de batterij was 12,1 jaar. Momenteel wordt gewerkt aan de ontwikkeling van draadloze pacemakers die de hartboezem kunnen waarnemen en de hartkamer kunnen laten kloppen, en aan de ontwikkeling van een echte tweekamerpacemaker met implantaten in de hartboezem en de hartkamer die met elkaar kunnen communiceren om tot een echte tweekamerpacing te komen. Een op versnellingsmeters gebaseerd atriaal detectiealgoritme in een ventriculaire pacemaker zonder elektroden met één kamer is een potentiële technologie om de AV-synchroniteit te verbeteren bij patiënten met AV-blok (VDD).

fullscreen

Batterijloze pacemakers

Generatorwisselingen zijn een potentiële bron van complicaties, zoals pocketinfecties. Verschillende batterijloze pacemakersystemen zijn getest in diermodellen. Piëzo-elektrische nanodraden oogsten energie uit pulmonale beweging . Een mechanisch uurwerk zet bewegingsenergie van rechterventrikelcontracties om in elektrische energie en intravasculaire turbines oogsten energie uit de bloedstroom . Een ander systeem werkt met onderhuids geïmplanteerde zonnecellen . Een alternatief voor pacemakers zijn biologische pacemakers. Myocyten die geen pacemaker zijn, worden door middel van gentherapie omgevormd tot pacemakercellen die voor automatische werking zorgen. Biologische pacemakers kunnen aritmie veroorzaken en bevinden zich in een zeer vroeg stadium van ontwikkeling.

Zijn bundel pacing

Rechterventriculaire apicale pacing induceert dyssynchronie in de ventrikel en wordt geassocieerd met een verhoogd risico op hartfalen . Biventriculaire pacing is superieur aan rechterventriculaire apicale pacing bij patiënten met een verminderde ejectiefractie en verlaagt de morbiditeit en mortaliteit bij patiënten met hartfalen. Biventriculaire pacingtherapie heeft echter te kampen met complexiteit van de procedure, non-responders en complicaties van de belasting van de afleidingen. His-bundel pacing maakt een snelle activering van de ventrikels via het intrinsieke geleidingssysteem met een smalle QRS mogelijk en werd voor het eerst in 2000 beschreven door Deshmukh et al. . Zijn bundel pacing is uitgevoerd in intact His-Purkinje systeem , in bundel-branch blok en volledige nodale en infra-nodale AV blok . Bij geselecteerde patiënten werd het gebruikt voor cardiale resynchronisatie. De grootste in één centrum uitgevoerde reeks van pacing van de His-bundel werd onlangs gepubliceerd door Abdelrahman et al. en toonde een significante daling van het aantal ziekenhuisopnames voor hartfalen en een tendens naar daling van het sterftecijfer. Tot nu toe zijn er geen gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken geweest waarin permanente pacing van de His-bundel en pacing van de rechterhartkamer zijn vergeleken.