Brain Edema
Cerebral Edema
Cerebral edema (CE) wordt al sinds 1936 erkend als een complicatie van diabetes mellitus bij kinderen. Het is in wezen een klinische diagnose, gebaseerd op verslechtering van de mentale toestand tijdens reanimatie voor DKA. Tekenen en symptomen die aanleiding geven tot het overwegen van CE zijn onder andere ongepaste vertraging van de hartslag, hypertensie, ernstige hoofdpijn, herhaald braken, prikkelbaarheid, lethargie, of andere veranderingen in de mentale status.60 Sommige patiënten ontwikkelen zich tot coma, ademhalingsstilstand, en hersenhernia. De meeste episoden van CE treden enkele uren na het begin van de DKA behandeling op; 5% tot 20% van de gevallen treden echter op bij de presentatie, voor het begin van de therapie. Cerebraal oedeem blijft de belangrijkste oorzaak van overlijden en morbiditeit bij kinderen met type 1 diabetes mellitus. De frequentie van CE geassocieerd met DKA blijft onveranderd ondanks klinische pogingen tot het tegendeel.32
Gerapporteerde mortaliteit als gevolg van CE varieert sterk en is deels afhankelijk van de criteria die gebruikt worden om CE te definiëren. Er zijn percentages van 50% tot 90% gerapporteerd, maar recentere studies56,61 melden lagere percentages van 21% tot 24%. In het algemeen is de incidentie van CE ongeveer 0,7% tot 0,9% bij DKA-presentaties. Met andere woorden, ongeveer 1 op de 400 kinderen met DKA overlijdt ten gevolge van CE. De morbiditeit is aanzienlijk; met name invaliderende neurologische sequenties treden op bij 21% tot 26% van de kinderen met DKA-gerelateerde CE.56, 61 Hoewel openhartig CE zelden voorkomt, zijn er substantiële gegevens die suggereren dat subklinisch of asymptomatisch CE bij veel kinderen met DKA voorkomt, misschien zelfs bij de meerderheid. Beperkte gegevens suggereren dat subtiel hersenletsel ook geassocieerd kan worden met DKA, zelfs als er geen klinisch zichtbaar CE optreedt.62
De pathofysiologie van CE blijft raadselachtig. Er zijn verschillende oorzakelijke theorieën geopperd voor het optreden van CE tijdens DKA. Idiogene, osmotisch actieve stoffen die het celvolume reguleren zouden een rol spelen bij het ontstaan van CE bij DKA. Met name taurine (2-aminoethaansulfonzuur) zou een cruciale rol spelen in de neuroosmoregulatie tijdens DKA.63 Ook wordt verondersteld dat cerebrale hypoperfusie (veroorzaakt door volumedepletie) voor de behandeling met DKA en de effecten van reperfusie tijdens de behandeling met DKA leiden tot CE en hersenletsel.64,65 Ook wordt verondersteld dat directe effecten van ketonlichaampjes en ontstekingsbevorderende cytokines op de bloed-hersenbarrière een rol spelen.66,67 Tot op heden is de precieze pathofysiologie van CE echter nog onopgelost en zijn er mogelijk meerdere factoren bij betrokken.
Epidemiologische studies naar risicofactoren voor CE laten zien dat kinderen met hogere initiële bloedureumstikstofconcentraties, lagere initiële PCO2-concentraties en een grotere acidose op het moment van presentatie van DKA het grootste risico lijken te lopen op CE.56,65,68,69 Een trage stijging van de serumnatriumconcentratie tijdens de DKA-behandeling is ook in verband gebracht met een verhoogd risico op CE, evenals behandeling met bicarbonaat.56 Vroege toediening van insuline (binnen het eerste uur) werd in één onderzoek ook in verband gebracht met een verhoogd risico op CE.68 Onderzoeken naar het effect van variaties in vochttoedieningsprotocollen op het risico op CE hebben tegenstrijdige resultaten opgeleverd. Tot nu toe is er geen duidelijk verband tussen enig aspect van vochtbehandeling en een verhoogd risico op CE.
Nadat de diagnose CE is gesteld, is behandeling dringend en mag deze niet worden uitgesteld in afwachting van beeldvormend onderzoek of verder onderzoek. Intraveneus mannitol (0,25-1 g/kg) moet onmiddellijk worden toegediend. Recente rapporten suggereren het gebruik van 3% zoutoplossing in bolussen of als continue infusie voor de behandeling van CE, maar gegevens die gunstige effecten aantonen zijn beperkt tot case reports.70,71 Voortdurende bewaking op de intensive care is essentieel. Ondersteuning van de longen door middel van endotracheale intubatie zal waarschijnlijk nodig zijn vanwege ernstige veranderingen in de mentale status, verminderde luchtwegreflexen en veranderde ademhalingsdrang. Therapeutische hyperventilatie bij geïntubeerde patiënten wordt echter in verband gebracht met slechtere resultaten.72 Daarom moet het verlagen van de Pco2 tot onder de eigen compensatie voor metabole acidose bij kinderen met DKA worden vermeden, behalve wanneer dit absoluut noodzakelijk is om dreigende cerebrale herniatie te behandelen. Een redelijke benadering zou zijn om in eerste instantie het huidige Pco2 niveau van de patiënt te handhaven en vervolgens de Pco2 geleidelijk te laten stijgen naarmate de acidose corrigeert. Als de ademhalingsdrang van de patiënt intact blijft, kan de patiënt zelf de snelheid en diepte van de ademhaling bepalen door ondersteunende in plaats van verplichte beademingsmodi te gebruiken. Beeldvorming van het centrale zenuwstelsel bij patiënten met verdenking op CE wordt aanbevolen om andere etiologie van veranderde mentale status uit te sluiten, zoals tromboses van het centrale zenuwstelsel of infarcten.