Bronchorrhea-An Uncommon Presentation of Bronchoalveolar Carcinoma Gandhi S, Das B – J Assoc Chest Physicians

CASE REPORT

Year : 2019 | Volume : 7 | Issue : 1 | Page : 41-44

Bronchorrhea-An Uncommon Presentation of Bronchoalveolar Carcinoma
Shilpa Gandhi, Bhaskar Das
Department of CTVS, RG Kar Medical College, Kolkata, West Bengal, India

Correspondentieadres:
Shilpa Gandhi
Departement van CTVS, Instituut voor Cardiovasculaire Wetenschappen, RG Kar Medical College, 1/Kshudiram Bose Sarani, Kolkata, West Bengal
India

Bron van ondersteuning: Geen, Belangenconflict: Geen

Check

DOI: 10.4103/jacp.jacp_13_18

Een 40-jarige vrouw met hoest, bronchorroe van 500 ml/dag en ademnood sinds 5 maanden bleek bilateraal ground glass opacities (GGO’s) in de longen te hebben op contrast-verrijkte computertomografie van de thorax (CECT thorax). Bronchoscopie was normaal. De longfunctietests waren gestoord. Ze werd meegenomen voor een open-long biopsie onder plaatselijke verdoving. Biopsie van verdachte gebieden van rechter bovenkwab en onderkwab via een minithoracotomie was s/o bronchoalveolair carcinoom. Patiënt kreeg pemetrexed + gefitinib therapie op immunohistochemie en overleefde 18 maanden na afronding van de chemotherapie. Bronchorrhea was verminderd na aanvang van chemotherapie.

Keywords: Luchtbronchogram, bronchoalveolair carcinoom, bronchorrhea, hoest

Hoe dit artikel aan te halen:
Gandhi S, Das B. Bronchorrhea-An Uncommon Presentation of Bronchoalveolar Carcinoma. J Assoc Chest Physicians 2019;7:41-4

How to cite this URL:
Gandhi S, Das B. Bronchorrhea-An Uncommon Presentation of Bronchoalveolar Carcinoma. J Assoc Chest Physicians 2019 ;7:41-4. Available from: https://www.jacpjournal.org/text.asp?2019/7/1/41/250469

Inleiding

Bronchoalveolair carcinoom is een eigenaardige vorm van longcarcinoom met variabele klinische, radiografische en histologische presentatie en komt het meest voor bij niet-rokers, vrouwen en Aziaten. Het maakt 1% tot 9% van alle longkankers uit. Het wordt pathologisch gekenmerkt door een pulmonaal neoplasma met lepide groei. Meer dan de helft van alle patiënten met bronchoalveolair carcinoom zijn asymptomatisch. De meest voorkomende symptomen en verschijnselen zijn hoest, sputum, kortademigheid, gewichtsverlies, hemoptoë, en koorts. Bronchorroe is ongebruikelijk en een late manifestatie en belemmert de kwaliteit van leven. Het heeft een veel lagere prevalentie van 5% volgens recente studies. Wij presenteren hier een ongewone presentatie van broncho-alveolair carcinoom in de vorm van bronchorrhea.

Casusbeschrijving

Een 40-jarige vrouw presenteerde zich in het ziekenhuis met klachten van hoest sinds 8 maanden die gepaard ging met wat waterige expectoratie. De bronchorree was aanvankelijk onregelmatig en gering in hoeveelheid, maar nam in de laatste 4 tot 5 maanden geleidelijk toe tot ongeveer 400 tot 500 ml/dag, en was uitputtend genoeg om ademnood te veroorzaken telkens wanneer de hoest optrad. Het werd gedeeltelijk verholpen met bronchodilatatoren, maar kwam daarna weer terug. Er was ook borstpijn. Er was geen geassocieerde hemoptoë of gewichtsverlies. Ze had geen voorgeschiedenis van tuberculose of andere comorbiditeiten. Een röntgenfoto van de PA-borst toonde bilaterale diffuse reticulaire schaduwen met meerdere kleine knobbeltjes over de hele borst. Een contrast-verrijkte computertomografie van de thorax (CECT thorax) toonde bilaterale verspreide matglasopaciteiten over het hele longvenster en meerdere knobbels zonder mediastinale lymfadenopathie, een bevinding die meer verdacht is voor interstitiële longziekte. Er was ook een klein gebied van consolidatie in de bovenste kwab (perifeer gelegen) gesuggereerd door lucht bronchogram. Een vezeloptische bronchoscopie werd uitgevoerd, die ontstoken hoofdbronchus toonde evenals de rechter hoofdbronchus. Bronchoalveolaire lavage (BAL) vloeistof toonde geen bewijs van enig organisme of AFB op kleuring/cultuur, met inbegrip van een negatieve cytologie. De hematologische en microbiologische parameters waren binnen het normale bereik, behalve hemoglobine dat 9 gm/dl was, wat duidt op anemie van chronische ziekte. Haar longfunctietesten waren gestoord, waardoor de algemene anesthesie werd weerstaan. Daarom werd onder sedatie een longbiopsie bij haar uitgevoerd. Er werd een rechter laterale minithoracotomie verricht en de borstkas werd binnengegaan via de zesde intercostale ruimte. Er werden geen verklevingen gevonden en er werden geen pogingen ondernomen om de longen te mobiliseren. Er werd een biopsie genomen van de twee meest verdachte plaatsen, dat wil zeggen een solide geconsolideerd gebied samen met een cystische component bestaande uit de laesie die de meest perifere gebieden van de onderste kwab en de bovenste kwab besloeg, en de borstkas werd in lagen gesloten, over een intercostale drain van 28 Fr. Hemostase en afwezigheid van bronchiale lekkage werden vooraf verzekerd. De postoperatieve periode verliep zonder problemen. Bij histopathologie toonde het monster van de bovenste kwab de aanwezigheid van een alveolaire structuur, bekleed met gelaagde kuboïdale cellen die er als hobnail uitzagen en atypische kernen hadden. Er werd een plaatselijk invasieve component met stromale invasie vastgesteld. De kenmerken wezen op een goed gedifferentieerd adenocarcinoom met lepide groei (bronchoalveolair carcinoom). Het specimen van de lagere kwab vertoonde kenmerken van fibrose.

Figuur 1 Röntgenfoto van de borstkasray PA view Click here to view

Figure 2 CECT thorax Click here to view

Figuur 3 Histopathologisch beeld van bronchoalveolair carcinoom met lepidisch patroon dat gelaagde kuboidale cellen die de alveoli bekleden met een focale invasieve component Klik hier om

Discussie

Bronchoalveolair carcinoom is een subtype van adenocarcinoom van de longen dat zich onderscheidt door zijn perifere lokalisatie, goed gedifferentieerde cytologie, groei langs intacte alveolaire septa “het zogenaamde lepidische groeipatroon,” en de neiging tot zowel aerogeuze als lymfatische verspreiding. In de classificatie van longtumoren van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) wordt bronchoalveolair carcinoom beschouwd als een subtype van adenocarcinoom. De WHO definieert bronchoalveolair carcinoom als een subtype van adenocarcinoom met groei langs de alveolaire septa en zonder aanwijzingen voor stromale, vasculaire of pleurale invasie.
Bronchoalveolair carcinoom vertegenwoordigt 1,5% tot 6,5% van alle primaire pulmonale neoplasmata. De meeste patiënten zijn tussen de 40 en 70 jaar oud. Evenals bij andere adenocarcinomen is de prevalentie van bronchoalveolair carcinoom relatief hoog bij vrouwen (30%-50% van de bronchoalveolaire carcinomen komt bij vrouwen voor tegenover 20%-30% van de plaveiselcelcarcinomen). Het wordt vaak gezien bij Aziaten. Bronchoalveolair carcinoom (BAC) wordt onderverdeeld in mucineus, niet-mucineus en gemengde subtypes, gebaseerd op immunohistochemische en moleculaire kenmerken. Mucineus BAC ontstaat uit de mucineuze metaplasie van bronchiolaire cellen en wordt geassocieerd met aanzienlijke mucosecretie. Dit subtype wordt vaak geassocieerd met multifocale ziekte, bronchorroe, en een slechtere prognose.
Meer dan de helft van alle patiënten met BAC zijn asymptomatisch en blijven zonder symptomen, zelfs als de ziekte zich verspreidt. De meest voorkomende symptomen en tekenen zijn hoest (35% van de gevallen), sputum (24%), kortademigheid (15%), gewichtsverlies (13%), hemoptoë (11%), en koorts (8%). Bronchorroe (witte mucoïde of waterige expectoratie), ooit beschouwd als het klinische kenmerk van deze ziekte, is ongebruikelijk, en een late manifestatie wordt alleen gezien met diffuus bronchoalveolair carcinoom. Hoewel in 1953 een prevalentie van 27% werd gemeld, werd in een recentere studie een veel lagere prevalentie (5%) gemeld.
Bronchorrhea wordt gedefinieerd als de productie van >100 ml waterig sputum per dag. Het is een invaliderend symptoom dat kan leiden tot functionele achteruitgang en hypoxisch respiratoir falen, afgezien van een onbalans in de elektrolytenbalans als gevolg van de grote hoeveelheid vochtverlies bij een verzwakte patiënt. Mechanismen van overmatige pulmonale secretie productie omvatten (1) hypersecretie door mucus-producerende cellen, (2) verhoogde transepitheliale chloride secretie, en (3) overmatige transudatie van plasma-producten in de luchtwegen. Hypersecretie door mucusproducerende cellen kan optreden als reactie op ontstekingsstimuli. Dit is de reden voor het gebruik van macrolide antibiotica, die als immunomodulatoren werken en de mucine genexpressie verminderen door de fosforylering van extracellulair signaal-gereguleerd kinase 1/2 en IκB te verminderen, of glucocorticoïden. Een overmatige productie van pulmonale secretie treedt ook op als gevolg van een verhoogd transepitheliaal chloortransport, dat door bepaalde prostaglandinen wordt bevorderd. Indomethacine remt cyclooxygenase, waardoor de prostaglandineproductie daalt. Een voorgesteld uniek mechanisme voor de behandeling van bronchorroe bij patiënten met BAC is de overexpressie of overactiviteit van epidermale groeifactorreceptoren (EGFR’s), die de mucinproductie in de longen regelen via de productie van gobletcellen en de synthese van mucine en surfactant fosfolipiden. Dit kan gedeeltelijk het waargenomen succes verklaren bij de behandeling van BAC-geassocieerde bronchorroe met EGFR tyrosinekinaseremmers, zoals gefitinib. De studie van Nooran et al. ondersteunt echter de hypothese dat het mechanisme van vermindering van bronchorrhea onafhankelijk is van het antiproliferatieve effect van het geneesmiddel en derhalve van voordeel kan zijn bij EGFR-negatieve personen.Het spectrum van radiologische bevindingen is breed, variërend van solitaire tot diffuse ziekte. Luchtbronchogram is een gemeenschappelijk kenmerk binnen het getroffen gebied. De basis radiologische manifestatie is acinar shadows die discreet zijn of samenklonteren tot een gebied van consolidatie zoals blijkt uit een rapport gepubliceerd door Clark et al.

Bronchoalveolair carcinoom wordt nu aangeduid als invasief adenocarcinoom. Zij zijn positief voor bepaalde biomarkers (Thyroid transcription factor1 (TTF1-100%), EGFR, en KRAS in sommigen) en vatbaar voor moleculair gerichte therapie zoals orale tyrosinekinaseremmers. Zij hebben een gunstige prognose in vergelijking met andere varianten – mucineus, solide, papillair, acinair. Patiënten met een infiltratief beeld en symptomen hebben echter een slechtere prognose. Dit is in belangrijke mate onderzocht door Okubo et al. op 119 patiënten van bronchoalveolair carcinoom in 1977 tot 1995, waar zeven patiënten open-long biopsie ondergingen voor diffuse en infiltratieve ziekte en niet langer dan 2,5 jaar overleefden.
Immunohistochemie bij onze patiënt toonde TTF1 positief, en wij hebben de patiënt onderworpen aan pemetrexed en gefitinib. Wij hebben vermindering van de symptomen (bronchorrhea) waargenomen sinds het begin van de therapie. Een 6 maandelijkse follow-up werd uitgevoerd. Deze patiënt had echter een overleving van 18 maanden na chemotherapie.
Inachtneming van ethische normen
Er zijn geen potentiële belangenconflicten in de vorm van onderzoekssubsidies van financieringsinstanties, honoraria voor het spreken op symposia, enige vorm van financiële steun, of tewerkstelling of sponsoring, enige meervoudige affiliaties.
Financiële steun en sponsoring
Nihil.
Belangenverstrengeling
Er zijn geen belangenverstrengelingen.
Ethische goedkeuring
Een kopie van de goedkeuring van de ethische commissie kan ter inzage worden gegeven aan de hoofdredacteur van dit tijdschrift.
Toestemming
Voor publicatie van dit case report en eventuele begeleidende beelden werd schriftelijke geïnformeerde toestemming verkregen van de patiënt. Een kopie van de schriftelijke toestemming kan worden ingezien door de hoofdredacteur van dit tijdschrift.

	Shoib S, Malik J, Arif T, Bashir H. A case report on bronchoalveolar carcinoma presenting as non-resolving consolidation. Med J Islam Repub Iran 2012;26:140-2.
	Lee KS, Kim Y, Han J, Ko E, Lee KS, Primack SL. Broncho-alveolarcarcinoma: Clinical, histopathologic and radiologic findings. Sci Exhibit 1997;17:1345-57.
	Emami M, Kalantari E. Case report of the bronchioloalveolar carcinoma. Adv Biomed Res 2015;4:30.
	Popat N, Raghavan N, Mclvor RA. Ernstige bronchorroe bij een patiënt met bronchioloalveolair carcinoom. Chest 2012;141:513-4.
	Clark LR, Stull MA, Twigg HL. Chest case of the day-Bronchoalveolar carcinoma of the lung. AJR 1990;154:1318-9.
	Travis WD, Brambilla E, Noguchi M, Nicholson AG, Geisinger KR, Yatabe Y et al. International Association for the Study of Lung Cancer/American Thoracic Society/European Respiratory Society International Multidisciplinary Classification of Lung Adenocarcinoma. J Thorac Oncol 2011;6:244-85.
	Okubo K, Mark EJ, Flieder D, Wain JC, Wright CD, Moncure AC et al. Bronchoalveolair carcinoom: Klinische, radiologische en pathologische factoren en overleving. J Thorac Cardiovasc Surg 1999;118:702-9.

Figuren

, ,