Bulbocavernosus Reflex

Sacrale reflexen

Twee reflexen worden gewoonlijk klinisch opgewekt in de lagere sacrale segmenten: (1) de BCR (ook penilocavernosus); en (2) de anale reflex. EMG registratie van de sacrale reflex is betrouwbaarder gebleken dan de klinisch beoordeelde respons (b.v. observeren en palperen van de contractie) (Wester et al., 2003). De door EMG geregistreerde reflex kan worden opgewekt door mechanische, elektrische of magnetische stimulatie. Elektrische prikkels kunnen ook worden toegepast in de perianale regio, en, met behulp van een op een katheter gemonteerde ringelektrode, op de blaashals/proximale urethra (Vodušek, 2006).

Elektrische stimulatie van de dorsale peniszenuw wekt (somatosomatische) reflexen op in de perineale spieren met een typische latentie van ongeveer 33 ms bij mannen (Podnar, 2007a), traditioneel de BCR genoemd. Naast elektrische stimulatie met één puls kunnen ook twee identieke elektrische pulsen met een interval van 3 ms worden gebruikt (d.w.z. elektrische stimulatie met twee pulsen), wat efficiënter is voor het opwekken van sacrale reflexen (Podnar, 2007a). Bij mannen zijn waarden van 40, 36 en 36 ms voorgesteld als de bovengrens van normaal voor de kortste latentie die wordt verkregen bij het opwekken van een reeks BCR-responsen met respectievelijk enkele, dubbele en mechanische stimulatie (Podnar, 2007a). Sacrale reflexresponsen, opgenomen met naald- of draadelektroden, kunnen voor elke zijde afzonderlijk worden geanalyseerd vanuit de EAS of bulbospongiosus-spier. Met behulp van unilaterale dorsale peniszenuw blokkades, is het bestaan van twee unilaterale BCR bogen aangetoond. Door detectie vanuit de linker- en rechter bulbospongiosus (en ook de EAS) spieren kunnen dus afzonderlijke tests van rechter en linker reflexbogen worden uitgevoerd. In gevallen van unilaterale (sacrale plexopathie, pudendal neuropathie) of asymmetrische laesies (cauda equina), kan een gezonde reflexboog een pathologische verhullen bij klinische uitlokking, maar niet bij neurofysiologische metingen van de sacrale reflexen.

De BCR bleek een complexe respons te zijn, die vaak twee componenten vormt. De eerste component, met een typische latentie van ongeveer 33 ms, is de respons die het vaakst de BCR wordt genoemd. Deze is stabiel, raakt niet gewent, en heeft andere kenmerken van een oligosynaptische reflexrespons (Vodušek en Janko, 1990).

Bij mannen met cauda equina laesies kon de BCR niet worden opgewekt bij respectievelijk 64% / 47% van de patiënten bij enkelvoudige / dubbele elektrische stimulatie. Meting van de reflexlatentie verhoogde de gevoeligheid voor het registreren van afwijkingen bij respectievelijk 17% en 36%. BCR meting verhoogde de gevoeligheid van kwantitatieve EMG van de EAS spieren van 73% tot 83% (Podnar, 2007b). Bij die proefpersonen bij wie BCR moeilijk uit te lokken is, moeten dubbele elektrische stimuli worden gebruikt. Een volledige reflexbooglaesie mag niet worden afgeleid uit de afwezigheid van een respons indien slechts één puls voor stimulatie wordt gebruikt (Podnar en Vodušek, 2012).

“Eenvoudige” elektrofysiologische BCR-testen zijn uitgebreid bestudeerd en worden in veel laboratoria in de dagelijkse praktijk gebruikt om de integriteit van de S2-4 reflexboog objectief aan te tonen. BCR-testen worden voorgesteld als een aanvullende test op concentrisch naald EMG-onderzoek (CNEMG) van bekkenbodemspieren bij patiënten met vermoedelijke perifere zenuwlaesies (Tubaro et al., 2013).

Naast de latentie kan met elektrische stimulatie ook een aantal andere parameters worden gemeten, zoals bijvoorbeeld de reflexdrempel, waarmee het excitatieniveau van de sacrale reflexbaan wordt geëvalueerd. Normatieve gegevens zijn beschikbaar (Podnar, 2007a). Het excitatieniveau van de sacrale reflexweg verandert fysiologisch tijdens het urineren; BCR kan normaal niet worden opgewekt tijdens detrusorcontractie, maar in de aanwezigheid van ruggenmergletsels zoals myelodysplasie is deze normale onderdrukking verloren gegaan. Opname van BCR tijdens de voiding cyclus is “dynamische BCR opname” genoemd (Walter et al., 1994). Het is een interessant concept, dat de onderliggende veranderingen van reflexdrempel onthult, dat echter tot nu toe geen vastgesteld klinisch nut heeft.

Continue intraoperatieve opname van BCR op penisstimulatie wordt uitgevoerd in gespecialiseerde centra om de innervatie van bekkenorganen te beschermen tijdens bepaalde operaties (Sala et al., 2013).

Stimulatie van de perianale huid, blaashals, of proximale urethra lokt sacrale reflexen uit met latenties die aanzienlijk langer zijn dan BCR. De reflexresponsen opgewekt bij blaashals of proximale urethra stimulatie hebben een viscerale afferente reflex ledemaat (vezels die de bekkenzenuwen vergezellen). Bij viscerale denervatie (b.v. na radicale bekkenchirurgie) kunnen de viscerosomatische reflexen (van zowel blaas- als urethrale stimulatie) verloren gaan terwijl de bulbocavernosus (penilocavernosus) reflex behouden blijft.