Case-based learning: anxiety disorders

BY admin
|

Anxiety is een veel voorkomende psychische aandoening die wekelijks ongeveer 6,6% van de bevolking in Engeland treft, samen met één op de zes volwassenen die per week een veel voorkomende psychische aandoening ervaart of als zodanig wordt geïdentificeerd,
. Uit gegevens blijkt dat vrouwen bijna twee keer zoveel kans hebben om de diagnose angst te krijgen als mannen; de reden hiervoor is echter onduidelijk,
. Hoewel een groot aantal mensen wordt getroffen door psychische aandoeningen (bijv. angst of depressie), krijgt slechts 39% van de volwassenen tussen 16 en 74 jaar toegang tot behandeling voor hen
.

Mentale gezondheidsaandoeningen verergeren meestal na verloop van tijd en kunnen een negatieve invloed hebben op sociale activiteiten, relaties, carrièreprestaties, academisch werk en algemene kwaliteit van leven
. Als zodanig worden patiënten die zich presenteren met aandoeningen zoals gegeneraliseerde angststoornis (GAD) vaak in de gemeenschap gezien, waarbij apothekers de mogelijkheid hebben om de levenskwaliteit van de patiënt aanzienlijk te beïnvloeden door informatie te verstrekken over de behandelingsopties die beschikbaar zijn
. Hoewel occasionele angst een normaal aspect van het dagelijkse leven is, kunnen aanhoudende symptomen wijzen op de mogelijke aanwezigheid van een angststoornis, die vaak invaliderend kan zijn. Het is ook bekend dat angst fysiologische reacties kan uitlokken, zoals tachycardie en hyperhidrosis
. Functionele beperking’ is een term die vaak wordt gebruikt om de mate te beschrijven waarin een ziekte het vermogen van een persoon kan beperken om sommige van zijn normale dagelijkse taken uit te voeren; angst kan dit in verschillende mate beïnvloeden
.

Er zijn meerdere factoren die kunnen predisponeren of mogelijk de manifestatie van angst kunnen aanmoedigen, die vaak zijn toe te schrijven aan een combinatie van genetische en omgevingsfactoren
. Bovendien wijzen studies erop dat alcohol- en druggebruik, met name het gebruik van stimulerende middelen en hallucinogenen, in verband worden gebracht met hogere incidentiecijfers,
. Ook kindermishandeling en seksueel misbruik worden gezien als mogelijke oorzakelijke factoren voor angst en depressie
. Er is echter een breed scala van patiënten met angst, voor wie er vaak een onbekende oorzaak is.

Typen van angst

Angststoornis is een inclusieve term voor verschillende stoornissen, waaronder:

  • GAD;
  • Paniekstoornis;
  • Phobieën;
  • Selectief mutisme;
  • Scheidingsangst;
  • Sociale angststoornis
    .

De meest voorkomende vormen van angststoornis zijn:

  • Sociale angststoornis – dit wordt beschouwd als de meest voorkomende vorm van angst; in maximaal 50% van de gevallen is het aanwezig bij individuen tegen de leeftijd van 11 jaar
    . Symptomen zijn onder meer een aanhoudende angst voor sociale prestaties, paniekaanvallen en een grote angst om zich in het openbaar te vernederen
    ;
  • Fobische stoornis – dit verwijst in het algemeen naar een angst voor plaatsen, situaties, voorwerpen en dieren. Agorafobie wordt bijvoorbeeld vaak beschouwd als eenvoudigweg een angst voor open ruimten, maar het is veel ernstiger en kan een angst inhouden om op een plaats te zijn waar mensen moeilijk uit kunnen ontsnappen of hulp kunnen krijgen als het misgaat
    .

Avijandig gedrag is gebruikelijk bij zowel sociale angststoornis als fobische stoornis, waarbij patiënten actief proberen de gevreesde prikkel niet tegen te komen (bijv. vermijden om naar buiten te gaan, zoals in gevallen van agorafobie),
. Dit gedrag kan een enorme impact hebben op het vermogen van een patiënt om zijn functionele capaciteit te behouden.

Symptomen en diagnose

Symptomen kunnen bestaan uit gevoelens van rusteloosheid, hartkloppingen, concentratieproblemen, oncontroleerbare zorgen, slaapstoornissen en algemene prikkelbaarheid
.

Diagnose van angst zou in eerste instantie worden gesteld door een huisarts na een uitgebreide beoordeling van het volgende:

  • Symptomatische presentatie van de patiënt;
  • Frequentie van de symptomen;
  • Graad van ernst van de distress;
  • Functionele stoornis.

Geschiedenis van middelenmisbruik, comorbiditeiten en medische voorgeschiedenis moeten worden overwogen als onderdeel van een holistische benadering van de diagnose
.

Daarnaast moeten differentiële diagnoses worden overwogen voordat een formele diagnose wordt gesteld. Bloedarmoede en hyperthyreoïdie zijn twee aandoeningen die moeten worden uitgesloten en/of behandeld, omdat ze beide symptomen van angststoornissen kunnen vertonen,
. Bloedonderzoek en verdere tests kunnen nodig zijn om een juiste diagnose te stellen,
. Zoals aangegeven door het National Institute for Health and Care Excellence (NICE), kunnen diagnostische instrumenten, zoals de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, worden gebruikt voor angststoornissen
. De criteria omvatten een minimum van zes maanden van onophoudelijke en oncontroleerbare zorgen, die niet in verhouding staan tot het werkelijke risico, en drie van de volgende symptomen:

  • Gemakkelijk vermoeid zijn;
  • Rriteerbaarheid;
  • Spierspanning;
  • Slechte concentratie;
  • Rusteloosheid/nerveusheid;
  • Slaapstoornis
    .

De “International Classification of Diseases, 10th revision”, een instrument voor de classificatie van ziekten, biedt een soortgelijk criterium
. Er zijn ook andere hulpmiddelen beschikbaar voor zorgverleners om met patiënten door te nemen, zoals de GAD-7 vragenlijst voor angst en de persoonlijke gezondheidsvragenlijst-9 (PHQ-9) voor depressie
. In de vragen wordt meestal gevraagd hoe vaak bepaalde symptomen zich in de voorafgaande twee weken hebben voorgedaan. Zowel de GAD-7 als de PHQ-9 stellen beoordelaars in staat onderscheid te maken tussen angst en depressie, en geven een indicatie van de ernst van de presentatie, die richting kan geven aan de therapie. Deze vragen worden gewoonlijk door een huisarts gesteld tijdens een eerste consult met de patiënt en kunnen vragen bevatten als: ‘Hoe vaak heeft u de afgelopen twee weken last gehad van nervositeit, angst of spanning?’

De GAD-7 vragenlijst kan ook worden gebruikt als hulpmiddel om de ernst van de presentatie te bepalen, waarbij scores van 5 en hoger, 10 en hoger, en 15 en hoger (van een mogelijke 21) verwijzen naar respectievelijk milde, matige en ernstige angsten
. Hogere scores zijn sterk geassocieerd met functionele beperkingen, hoewel individuele kenmerken van de presentatie van invloed zullen zijn op hoe de patiënt wordt behandeld.

Behandeling

Farmacologische behandeling

Voor patiënten met milde angst wordt farmacotherapie niet aanbevolen. Volgens de NICE-richtlijnen wordt farmacologische behandeling echter aanbevolen wanneer er sprake is van significante functionele stoornissen
. De eerstelijnsbehandeling met geneesmiddelen bestaat uit selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI’s; bv. sertraline of fluoxetine)
.

SSRI’s worden veel gebruikt voor GAD en worden vaak goed verdragen. Bovendien worden ze beschouwd als veiliger bij overdosering dan de meeste andere geneesmiddelen met een vergelijkbare indicatie, omdat ze een lager risico op hartgeleidingsstoornissen en epileptische aanvallen met zich meebrengen,
. Selectieve serotonine-noradrenalineheropnameremmers (SNRI’s; bv. duloxetine en mirtazapine) zijn een geschikt alternatief; pregabaline is een tertiaire optie als de andere ongeschikt zijn of slecht worden verdragen
.

Het is belangrijk om de verwachtingen van de patiënten met farmacologische therapieën te managen. Het is van essentieel belang dat de patiënt duidelijk wordt gemaakt dat het vier tot zes weken kan duren voordat hij merkt dat hij baat heeft bij het geneesmiddel, omdat dit ertoe bijdraagt dat hij de medicatie volgens voorschrift inneemt. Patiënten moeten ook op de hoogte worden gebracht van de bijwerkingen en het ontwenningsproces (bijv. geassocieerde bijwerkingen) voordat ze met de therapie beginnen
.

Gemeenschappelijke bijwerkingen van SSRI’s zijn onder andere een abnormale eetlust, hartritmestoornissen, verminderde concentratie, verwardheid, maagdarmklachten en slaapstoornissen
. De incidentie van bijwerkingen is het hoogst in de eerste twee weken na het begin van de behandeling
. Hoewel de meest voorkomende bijwerkingen na verloop van tijd verbeteren, kan seksuele disfunctie blijven bestaan
. Er is een verhoogd risico met SSRI’s bij bepaalde patiëntengroepen (bijv. jongvolwassenen, kinderen en patiënten met een voorgeschiedenis van suïcidaal gedrag) op suïcidale ideatie en zelfbeschadiging; daarom moet de start van SSRI’s wekelijks worden geëvalueerd bij personen jonger dan 30 jaar gedurende de eerste vier weken van de behandeling. Als het risico van recidiverend suïcidaal gedrag zorgwekkend is, kan de zorgverlener advies vragen aan het plaatselijke crisis- of thuisbehandelingsteam; SSRI’s hebben over het algemeen een beter veiligheidsprofiel dan andere geneesmiddelen die voor angst worden gebruikt, maar vereisen in dit geval mogelijk frequente monitoring,
.

SSRI’s behoren tot verschillende klassen van geneesmiddelen die een risico vormen voor het lange QT-syndroom, dat optreedt als gevolg van een verlengd QT-interval op de elektrocardiogrammetingen van het hart. Dit kan leiden tot torsades de pointes (een specifiek type abnormaal hartritme) en mogelijk plotselinge hartdood
,
.

Het is belangrijk dat SSRI’s langzaam worden afgebouwd om het optreden van het SSRI-stopsyndroom te minimaliseren – een abrupt einde van de behandeling dat een combinatie van psychologische en fysiologische symptomen kan veroorzaken; de meest voorkomende zijn misselijkheid, duizeligheid, hoofdpijn en lethargie
. Het langzaam afbouwen van de medicatiedosering over meerdere weken zal de effecten van de ontwenning verzachten en onnodig opnieuw beginnen met de SSRI minimaliseren
.

Overwegingen voor selectieve serotonineheropnameremmers en selectieve serotonine-noradrenalineheropnameremmers

Serotoninesyndroom is een ernstige bijwerking die kan optreden bij het gebruik van SSRI’s en SNRI’s. Het treedt op als gevolg van overactivering van de 5-HT1A- en 5-HT2A-receptoren, versneld door het gebruik van serotonerge geneesmiddelen
. De symptomen variëren meestal van verwardheid en agitatie tot ernstiger symptomen, zoals toevallen, hartritmestoornissen en bewustzijnsverlies
. Het risico op het syndroom is groter als patiënten andere geneesmiddelen gebruiken die de serotoninespiegel in de hersenen kunnen verhogen, zoals tramadol en metoclopramide. Het nemen van 5-HT1F-agonisten, waaronder sumatriptan, of een combinatie van geneesmiddelen met hetzelfde effect, kan ook het risico verhogen
.

Als besloten wordt om een SSRI te starten, ondanks het bijbehorende risico, moeten patiënten geschikte informatie krijgen over het syndroom, die kan worden gevonden op of afgedrukt van de NHS-website
. Als een patiënt symptomen van het serotoninesyndroom ervaart, moet hem worden geadviseerd onmiddellijk contact op te nemen met de huisartsenpost. Als deze niet beschikbaar is, moeten ze NHS 111 bellen voor advies.

Naast het serotoninesyndroom is van SSRI’s bekend dat ze bijdragen aan ongepaste antidiuretische hormoonsecretie, die verband houdt met hyponatriëmie en symptomen heeft als hoofdpijn, slapeloosheid, nervositeit en agitatie
.

Patiënten met angststoornissen moeten zo vaak worden gecontroleerd als de ernst van de stoornis vereist, wat essentieel is om patiënten te beschermen en hun kwaliteit van leven te verbeteren. Richtlijnen van het Britse Nationale Formularium stellen dat patiënten die worden gestart met een SSRI elke één tot twee weken na de start moeten worden beoordeeld, waarbij de respons na vier weken moet worden beoordeeld om te bepalen of voortzetting van het medicijn geschikt is
. In de NICE-richtlijnen wordt dit uitgebreid met driemaandelijkse evaluaties van de medicatietherapie om de klinische effectiviteit te beoordelen
.

Niet-farmacologische behandeling

Patiënten moet worden geadviseerd zo min mogelijk alcohol te gebruiken en tijd vrij te maken voor activiteiten die zij ontspannend vinden. Ze moeten ook worden aangemoedigd om elke dag te bewegen, met als doel 150 minuten matige-intensiteit lichaamsbeweging (bv. wandelen of fietsen) per week, omdat is aangetoond dat lichaamsbeweging de geestelijke gezondheid verbetert,
. Een studie heeft aangetoond dat degenen die sporten 43,2% minder dagen met een slechte geestelijke gezondheid hadden, waarbij teamsporten de grootste associatie hadden met vermindering van de psychische belasting
.

Psychologische behandeling

Cognitieve gedragstherapie (CGT) is een gebruikelijke psychologische behandeling die wordt gebruikt voor mensen met angsten. Deze therapie is erop gericht om negatief denken om te zetten in meer gestructureerde denkpatronen, die de patiënt vervolgens helpen bij het aanbrengen van veranderingen in hun denkprocessen om positief denken te bevorderen. CGT is geschikt voor patiënten die zich presenteren met voortdurende angst en kijkt niet naar de voorgeschiedenis van de patiënt
. Deze vorm van behandeling kan nuttig zijn voor patiënten met lichte angst, als aanvulling op medicijnen of voor degenen die geen medicijnen willen gebruiken. Het kan individueel of als onderdeel van een groep worden uitgevoerd.

Geleide zelfhulp – een proces waarbij een patiënt in staat is om door een cursus te werken met de steun van een opgeleide therapeut – en counseling zijn andere behandelingen die beschikbaar zijn via de NHS die nuttig kunnen zijn voor patiënten met milde angst of als aanvulling op receptplichtige geneesmiddelen
.

Verwijzing door een specialist en zelfmoordrisico

Verwijzing door een specialist moet worden overwogen als patiënten:

  • niet hebben gereageerd op initiële therapie;
  • comorbiditeiten hebben, zoals alcohol- of drugsmisbruik;
  • een aanzienlijk zelfmoordrisico lopen.

Zorgverleners moeten altijd het risico op zelfdoding inschatten door de gevoelens van de patiënt over zelfbeschadiging openlijk te bespreken en andere bijdragende factoren in overweging te nemen, zoals het gebruik van voorgeschreven of illegale drugs. Zorgverleners moeten van de gelegenheid gebruikmaken om in te grijpen – bijvoorbeeld door patiënten door te verwijzen voor een spoedeisende beoordeling van hun geestelijke gezondheid of, in geval van ernstige bezorgdheid, de hulpdiensten te bellen
.

In het VK kunnen gebiedsspecifieke gemeenschapsprogramma’s en de liefdadigheidsinstelling Anxiety UK patiënten verder advies geven over het omgaan met hun angst. Veel eerstelijnszorgnetwerken werven nu echter sociale voorschrijvers aan, die in staat zullen zijn patiënten naar lokale groepen te leiden die meer geschikt zijn voor individuele behoeften. Openbare apothekers zijn waarschijnlijk ook op de hoogte van lokale ondersteuningsnetwerken.

Casestudies

Casestudie 1: een vrouw die wisselwerkende medicijnen gebruikt

Joanne*, een vrouw van 65 jaar, nadert de apotheekbalie. Ze maakt zich zorgen over hartkloppingen die ze de laatste tijd ervaart.

Beoordeling

Nadat u Joanne in de spreekkamer hebt uitgenodigd, vraagt u haar of ze medicijnen gebruikt. Ze zegt dat ze amitriptyline slikt voor de pijn in haar benen. Ze gebruikt sinds kort ook een nieuw medicijn en zegt dat ze nog andere medicijnen gebruikt, maar dat ze de namen niet meer weet. U vraagt toestemming om haar beknopte zorgdossier in te zien en merkt op dat er furosemide op haar lijst van medicijnen staat. Ze is twee weken geleden begonnen met citalopram en kreeg drie dagen geleden een zevendaagse kuur claritromycine voorgeschreven.

Diagnose

U maakt zich zorgen dat Joanne last heeft van het lange QT-syndroom, aangezien de selectieve serotonineheropnameremmer (SSRI) citalopram een risicofactor is voor QT-verlenging – net als het tricyclische antidepressivum amitriptyline en het antibioticum claritromycine,
. Bovendien kan furosemide ook hypokaliëmie veroorzaken, waarvan bekend is dat het het QT-interval kan beïnvloeden
.

Advies en aanbevelingen

U adviseert Joanne te stoppen met de citalopram die haar is voorgeschreven totdat zij naar de huisarts kan gaan, hetgeen dringend noodzakelijk is, omdat u denkt dat het verband zou kunnen houden met de geneesmiddelen die zij gebruikt. U raadt haar aan om, indien mogelijk, een afspraak te maken op dezelfde dag. De huisarts zal waarschijnlijk een elektrocardiogram laten maken en de SSRI stoppen als uit de resultaten blijkt dat er sprake is van een lang QT-syndroom.

Casus 2: een man met zorgen over zijn medicijn

Gareth*, een investeringsbankier van 52 jaar, gaat naar de apotheek en vraagt of hij sildenafil mag kopen, vanwege zijn erectiestoornis. Hij wordt naar u doorverwezen en u komt bij hem in de spreekkamer zitten.

Beoordeling

Tijdens het consult begint u vragen te stellen over zijn voorgeschiedenis en of de erectiestoornis een nieuwe aandoening is waar hij mee te maken heeft. Hij zegt dat hij zich er de laatste maanden zorgen over maakt. Vervolgens bespreekt u zijn levensstijl en stelt u hem vragen over zijn medicijnen, waarbij hij verklaart dat hij enkele maanden geleden is begonnen met het innemen van een nieuw medicijn, fluoxetine. Hij heeft veel stress gehad op zijn werk en is begonnen met fluoxetine vanwege zijn angsten.

Diagnose

U overweegt het volgende:

  • De erectiestoornis die Gareth ervaart zou verband kunnen houden met de stress die hij ervaart als onderdeel van zijn werk;
  • De mogelijkheid dat er een onderliggende reden voor het probleem zou kunnen zijn die verband houdt met zijn algemene gezondheid;
  • Dat de voorgeschreven fluoxetine zijn erectiestoornis zou kunnen veroorzaken omdat dit een bijwerking is van selectieve serotonineheropnameremmers
    .

Advies en aanbevelingen

U legt Gareth uw beweegredenen uit en geeft aan dat u het niet zinvol vindt om hem nu sildenafil te verkopen. U stelt voor dat hij teruggaat naar zijn huisarts om de symptomen die hij heeft te bespreken. De huisarts kan besluiten een alternatief geneesmiddel te proberen, maar aangezien hij de fluoxetine al een paar maanden gebruikt, moet hij daar niet mee stoppen voordat zijn huisarts hem dat heeft aangeraden. U legt uit dat als zijn huisarts hem adviseert met het geneesmiddel te stoppen, er een specifiek afkickproces zal zijn om de bijwerkingen tot een minimum te beperken en dat u hem hierover zou kunnen adviseren.

Casus 3: een man die symptomen vertoont van matige angst

Anton*, een universitair afgestudeerde 21-jarige, komt naar de apotheek en vraagt om de apotheker onder vier ogen te spreken. Hij zegt dat hij zich zorgen maakt over hartkloppingen die hij heeft gehad. Hij zweet zichtbaar en ziet er gespannen uit.

Beoordeling

U nodigt Anton uit in de spreekkamer en vraagt hem naar zijn klachten. Hij vertelt dat hij aan een nieuwe baan is begonnen en dat de hartkloppingen beginnen als hij zich angstig voelt. Zijn symptomen doen zich de meeste dagen van de week voor en hij zegt dat hij zich daardoor “op het randje” voelt. Hij voegt eraan toe dat hij niet met zijn collega’s wil omgaan. Het begint zijn slaap te beïnvloeden en hij weet niet wat hij moet doen. Hij geeft ook aan dat hij af en toe pijn op de borst heeft.

Behandelingsopties

Anton vertoont symptomen van matige angst, gezien zijn wens om sociale contacten te vermijden, en heeft een zekere mate van functionele stoornis. Aangezien hij echter mogelijk hartsymptomen heeft, zouden deze problemen verband kunnen houden met een andere aandoening.

Bij navraag bevestigt hij dat hij geen andere gezondheidsproblemen heeft, maar u vindt dat de patiënt nader moet worden onderzocht – bijvoorbeeld een elektrocardiogramtest om de elektrische activiteit van zijn hart te meten om onderliggende hartproblemen uit te sluiten. Zijn presentatie baart u zorgen en u vindt dat hij vandaag nog naar een arts moet om de differentiële diagnose te beoordelen, omdat u zich zorgen maakt over zijn pijn op de borst en hartkloppingen.

Advies en aanbevelingen

U moedigt Anton aan door te zeggen dat het geweldig is dat hij vond dat hij hierover met een apotheker kon praten, maar legt uit dat hij baat zou hebben bij een consult bij een huisarts. U legt uit dat zijn symptomen te maken kunnen hebben met angst en dat u denkt dat hij misschien iets nodig heeft om hem te helpen ermee om te gaan. Hij stemt ermee in dat u contact opneemt met zijn plaatselijke praktijk. Aangezien u een goede relatie hebt met de praktijk, slaagt u erin hem die dag een afspraak bij de huisarts te bezorgen. Als er geen afspraak met de huisarts mogelijk was geweest, had u voor Anton NHS 111 kunnen bellen om hulp te zoeken.

*Alle gevallen zijn fictief