Clinical Approach to Angle-recession Glaucoma

Collins gaf de eerste pathologische beschrijving van hoekrecessie als gevolg van een stomp trauma.1 In 1962 legden Wolff en Zimmerman een scherpzinnig verband tussen de pathologische entiteit van hoekrecessie en het klinische verschijnsel van eenzijdig chronisch glaucoom na trauma.2

De arts moet rekening houden met de mogelijke ontwikkeling van glaucoom na elk oculair trauma, dat het trabeculair gaaswerk en/of andere oogstructuren met betrekking tot de afvoer van water kan beschadigen. De daaruit voortvloeiende voorbijgaande of langdurige verhoging van de IOP kan leiden tot glaucomateuze optische neuropathie. Oogartsen moeten zich er ook van bewust zijn dat de behandeling van het oogletsel, zoals het gebruik van een steroïdtherapie, de behandeling van een verhoogde IOP verder kan bemoeilijken.

Oculair trauma kan worden ingedeeld in stomp of penetrerend. Dit artikel richt zich op de eerste categorie, namelijk hoekrecessie-glaucoom (ARG). Het kan verder worden onderverdeeld in twee stadia van letsel: vroegtijdige en vertraagde aanvang. Bij vroeg ontstane ARG kan bij klinisch onderzoek iritis met of zonder hyphema worden vastgesteld. Aanwijzingen zoals hyphema met of zonder een spleet in de iridodialyse en/of cyclodialyse moeten artsen waarschuwen dat het trabeculaire meshwork schade heeft opgelopen. Het vertraagde begin van hoekrecessie zal maanden tot jaren na het oorspronkelijke stompletsel een permanente verhoging van de IOP veroorzaken.

EPIDEMIOLOGY

De prevalentie van oogletsel tijdens het leven wordt geschat op 19,8%, met een 5-jaars incidentie van 1,6%.3 In de Verenigde Staten komen jaarlijks ongeveer 2,4 miljoen oogletsels voor.4 Een studie rapporteerde een risico van 19% op het ontwikkelen van glaucoom na een hersenschudding van de gesloten oogbol, een percentage dat ongeveer zes maal hoger ligt dan na een penetrerend letsel.5 Terwijl een patiënt die een penetrerend letsel oploopt onmiddellijk medische hulp zal zoeken, zullen patiënten die een stomp letsel oplopen dit uitstellen of geen medische hulp zoeken. De laatstgenoemde groep wordt daarom mogelijk niet goed voorgelicht over hun letsel en de prognose.

Van de patiënten die een traumatische hoekrecessie doormaken, ontwikkelt 5% tot 20% glaucomateuze optische neuropathie.6 Een grotere hoekrecessie (180º of meer) kan voorspellend zijn voor een hogere incidentie van het ontwikkelen van glaucoom.7 Interessant is dat tot 50% van de patiënten bij wie de hoekrecessie overgaat in glaucomateuze optische neuropathie, glaucoom ontwikkelt in het andere, niet-verwonde oog.8 Dit wijst erop dat sommige patiënten aanleg hebben om de ziekte te ontwikkelen en dat het trauma een cascade van gebeurtenissen in gang zet die leidt tot glaucomateuze optische neuropathie.

MECHANISME EN PATHOPHYSIOLOGIE VAN HET LETSEL

Door een stomp voorwerp wordt de voorzijde van de oogbol ingedrukt en wordt snel een enorme energie overgebracht op de inwendige structuren van het oog. De structuren die niet tegen deze energie bestand zijn, worden beschadigd, waardoor verschillende letsels ontstaan.9

Tweede-hoekglaucoom geassocieerd met hoekrecessie vertegenwoordigt de subtielste maar meest verwoestende vorm van traumatisch glaucoom. De terugwijking van de hoek zelf is niet noodzakelijk verantwoordelijk voor de schade aan de uitstroomstructuren, maar is een voorloper van microscopische trabeculaire beschadiging. Het mechanisme van IOP-verhoging bij ARG lijkt een afname van de waterige filtratie te zijn. Zoals Herschler al suggereerde,10 is de scheur in de spier van het ciliaire lichaam een marker van aanzienlijke schade, en is het glaucoom gerelateerd aan littekenvorming van het trabeculaire gaaswerk. De uitstroomcapaciteit, gemeten door tonografie, is verminderd en correleert met de mate van hoekrecessie en glaucoom.11

Pathologisch verschijnt de recessie van de voorste kamerhoek als een scheiding tussen de longitudinale en circulaire vezels van de musculus ciliaris.2 Histologisch is de iriswortel retrodisplaced, en er is een scheur tussen de longitudinale en circulaire vezels. De longitudinale spier blijft vastzitten aan de sclerale uitloper (Figuur 1).

CLINISCHE AANPAK EN BEHANDELING

Patiënten die een stomp trauma aan het oog hebben opgelopen, vereisen een grondig spleetlamponderzoek en een zorgvuldige, gedetailleerde karakterisering van de hoekstructuren viagonioscopisch onderzoek. Aanvankelijk kan een gonioscopie niet mogelijk zijn wegens iritis of pijn. Dit onderzoek kan worden uitgesteld tot de patiënt kan meewerken. Klinische aanwijzingen zoals hyphema, iridodialyse van de iriswortel, en/of cyclodialyse zullen de clinicus ertoe aanzetten om eerder dan later een gonioscopie uit te voeren om hoekrecessie te bevestigen.

Een gonioscopisch onderzoek onthult een verdieping van de hoek waarbij het blootgestelde gezicht van het ciliair lichaam breder lijkt te zijn dan normaal en de iriswortel posterieur verplaatst lijkt te zijn. In het voorbeeld in Figuur 2 is een overdreven verbreding van het gezicht van het oog zichtbaar na een stomp letsel.

De initiële behandeling van ARG is medisch. Medicatie die gewoonlijk wordt gebruikt voor de behandeling van open-angle glaucoom kan soms helpen; waterige onderdrukkers zoals α-agonisten, topische koolzuuranhydraseremmers, of β-blokkers zijn opties.Natuurlijk is het oordeelkundige gebruik van steroïdtherapie met fasttapering nodig om de bijkomende iritis als gevolg van het stomp letsel aan te pakken. Laser trabeculoplasty is relatief ineffectief en moet worden vermeden. Cyclodestructieve procedures moeten eveneens worden vermeden, behalve in gevallen waarin er sprake is van een beperkt visueel potentieel.

Wanneer de maximaal verdraagbare medische therapie er niet in slaagt de IOP voldoende onder controle te houden, kan filterchirurgie aangewezen zijn.Mermoud et al vergeleken standaard trabeculectomie, trabeculectomie met antimetabolieten, en de implantatie van een Molteno-apparaat (IOP Ophthalmics) in de ogen van patiënten met ongecontroleerde ARG.12 Trabeculectomie met antimetabolieten was het meest effectief in het controleren van de IOP met de minste postoperatieve antiglaucoommedicatie, maar het aantal bleb-gerelateerde infecties was ook het hoogst in deze onderzoeksgroep.

CONCLUSIE

Glaucoomateuze optische neuropathie kan een verwoestend gevolg zijn van hoekrecessie-stomp letsel. Vroegtijdige diagnose en agressief ingrijpen om de IOP te verlagen zijn van het grootste belang. Als de gevolgen van het letsel (bijv. hyphema) eenmaal zijn verdwenen, is de juiste begeleiding de volgende cruciale stap. Artsen moeten de patiënten voorlichten over hun letsel, zodat zij weten hoe groot hun levenslange risico is om glaucoom te ontwikkelen. Zorgvuldige levenslange controle van hun IOP en onderzoek van hun oogzenuwen wordt aanbevolen voor patiënten die hoekrecessie ervaren, omdat glaucoom meestal een asymptomatische ziekte is.

Quang H. Nguyen, MD, is het hoofd van de divisie Oogheelkunde en directeur van de glaucoomafdeling van de Scripps Clinic in LaJolla, Californië. Hij erkent geen financieel belang te hebben in het product of bedrijf dat hierin wordt genoemd. Dr. Nguyen is te bereiken op (858) 554-9101;[email protected].

1. Collins ET. On the pathological examination of three eyes lost from concussion. Trans Ophthalmol Soc UK.1892;12:180-183.
2. Wolff SM, Zimmerman LE. Chronic secondary glaucoma: associated with retrodisplacement of iris root anddeepening of the anterior chamber angle secondary to contusion. Am J Ophthalmol. 1962; 54:547-550.
3. Wong T, Klein B, Klein R. The prevalence and 5-year incidence of ocular trauma-The Beaver Dam Eye Study.Oogheelkunde. 2000;107:2196-2202.
4. Feist RM, Farber MD. Ocular trauma epidemiology (editorial). Arch Ophthalmol. 1989:107:503-504.
5. De Leon-Ortego JE, Girkin C. Ocular trauma-related glaucoma. Ophthalmol Clin N Am. 2002;15:215-223.
6. Salmon JF, Mermoud A, Ivey A, et al. The detection of post-traumatic angle recession by gonioscopy in apopulation-based glaucoma survey. Oogheelkunde. 1994;101:1844-1850.
7. Alper M. Contusion angle deformity and glaucoma. Arch Ophthalmol. 1963;69:77-89.
8. Tesluk GC, Spaeth GL. The occurrence of primary open-angle glaucoma in the fellow eye of patients withunilateral angle-cleavage glaucoma. Ophthalmology. 1985;92:904-911.
9. Campell D. Traumatic glaucoma. In: Shingleton B, Hersh P, Kenyon K, eds. Eye Trauma. St. Louis: Mosby YearBook; 1991:117-125.
10. Herschler J. Trabecular damage due to blunt anterior segment injury and its relationship to traumatic glaucoma.Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol. 1977;83:239-243.
11. Tonjum AM. Intraocular pressure and facility of outflow late after ocular contusion. Acta Ophthalmol.1968;46:886-889.
12. Mermoud A, Salmon JF, Barron A, et al. Surgical management of post-traumatic angle recession glaucoma.Ophthalmology. 1993;100:634-642.