Complicaties bij de bichectomie-operatie

DISCUSSIE

In 1802 beschreef Marie-Francois Xavier Bichat, een destijds zeer gerespecteerde Franse anatoom, het vettige aspect van het buccale vetkussen . Op basis van zijn autopsiestudies werden verschillende structuren geïntroduceerd en naar hem genoemd, zoals de pterygopalatine fossa, aanvankelijk de Bichat fossa genoemd en de Bichat protuberans, in de volksmond bekend als de Bichat’s bal, die verwijst naar het buccale vetkussen . Het bevindt zich in de zogenaamde kauwruimte en heeft een gemiddeld gewicht van 9,3 gram en een gemiddeld volume van 9,6 ml, met weinig variatie tussen de rechter- en linkerzijde (ongeveer 1,5 gram), en meestal wordt aan beide zijden 4 – 6 gram verwijderd. Volgens Kahn et al. bij volwassenen is het buccale vetkussentje wit zuiver vet, met weinig vezelige trabeculae, en verschilt het van het onderhuidse vet, dat meer vezelig is. Daarom werd het voor het eerst beschreven als een klier door Heister in 1732.

Het buccale vetkussen bestaat uit het hoofdlichaam en vier extensies, namelijk de buccale, de pterygoide, de oppervlakkige en de diepe temporale extensies. Rekening houdend met de inkapseling, de ligamenten en de voeding van de bloedvaten, kan het buccale vetkussen worden onderverdeeld in drie lobben, namelijk de anterieure, de intermediaire en de posterieure lobben. De buccale, pterygoide, pterygopalatine en temporale extensies komen voort uit de buccale vetpat posterior kwab.

Elke kwab van het buccale vetkussen is omgeven door een vezelachtig membraan, of capsule, bevestigd door enkele ligamenten en gevoed door verschillende bronnen van slagaders, en vasculaire plexus bestaat onder het kwabkapsel . Dit kapsel scheidt de vetkwabgroepen van elkaar, waardoor ze onafhankelijke compartimenten worden en er een natuurlijke ruimte tussen de kwabben ontstaat. Volgens Stuzin en Matarasso , moet dit kapsel voorzichtig worden gebroken, met behulp van een schaar of pincet, tijdens de buccale vetpat chirurgische interventie.

De buccale uitbreiding van de achterste kwab van de buccale vetpat is wat zorgt voor gezichtscontour en volheid aan de wang . Het komt overeen met het onderste deel van de posterieure kwab, net onder de parotis duct, daarom kan het volume ervan het gezichtsuiterlijk gedurende het hele leven van het individu beïnvloeden. De diepe temporale extensie en de pterygoide extensie zijn toegankelijk boven de zygomatische boog en lijken weinig invloed te hebben op de gezichtscontour .

Daarom is de buccale extensie van de achterste kwab van het buccale vetkussen het buccale gedeelte dat wordt gemanipuleerd bij chirurgische ingrepen, al dan niet voor verwijdering, daarom moet deze extensie verder worden besproken.

Gezien de anatomie van de buccale extensie van het buccale vetkussen, is het belangrijk om de kauwspieren te bekijken. De buccale extensie is het meest oppervlakkige segment van het buccale vetkussen, gelegen op de wang, net onder de ductus parotideus, zich uitstrekkend langs de anterieure grens van de m. masseter, als deze afdaalt naar de mandibulaire retromolaire regio. Hij bedekt het grootste deel van de musculus buccinator wanneer deze de wang kruist. In de rapporten gepresenteerd in deze studie, werd de buccinator spier gescheiden om intraoraal toegang te krijgen tot de buccale extensie van het vetlichaam van de wang.

De gezichtsslagader, de transversale gezichtsader en de maxillaire interne slagader en zijn anastomosen zijn de vaten die het buccale vetkussen voeden . De voorste grens van de buccale extensie van het buccale vetkussen wordt gemarkeerd door de passage van de gezichtsslagader en -ader, die in hetzelfde vlak liggen als de buccale extensie van het buccale vetkussen . De buccale extensie tak van de middelste gezichtsslagader strekt zich naar voren uit de ruimte, tussen de parotis en de kauwspier, en komt in de buccale extensie . De inferieure arterie van de buccinator, tak van de faciale arterie, verdeelt zich in anterieure en posterieure takken aan het oppervlak van de musculus buccinator. De anterieure tak voedt de tussenkwab van het buccinale vetlichaam, terwijl de posterieure tak van de arteria buccinatoris de posterieure kwab van het buccinale vetlichaam voedt . Tijdens interventies om intraoraal toegang te krijgen tot het buccale vetkussen, kunnen bloeduitstortingen verband houden met trauma in de onderste buccinator tak van de arteria facialis. In geval 2, gerapporteerd in dit werk, zijn blauwe plekken mogelijk gerelateerd aan trauma in die tak van de arteria facialis.

De ductus parotideus gaat door het gehele laterale oppervlak van de buccale vetplaat of penetreert het . De buccale extensie is het onderste deel van de posterieure kwab, onder de ductus parotideus . De ductus parotideus bevindt zich oppervlakkig in het buccale vetkussen, penetreert het en de musculus buccinatorus, en komt dan uit in de mondholte, mesiaal van de tweede bovenmolaar. In geval 1, gerapporteerd in deze onderzoeksstudie, werd letsel aan de parotis ductus waargenomen, met oedeem als gevolg van de accumulatie van speekselexsudaat, waarvoor drainage nodig was.

Direct onder de parotis ductus, zijn er verschillende kleine takken van de nervus facialis en de grote buccale tak . De buccale takken van de nervus facialis hebben twee locaties in het buccale vetkussen: ten eerste, oppervlakkig kruisend met het buccale vet, en, ten tweede, passerend door zijn volledige extensie . In casus 3, gerapporteerd in dit onderzoek, was de verlamming mogelijk geassocieerd met laesies van de buccale takken van de nervus facialis.

Zoals hierboven beschreven, kan het niet in acht nemen van de anatomische structuren rondom de buccale extensie van het wangslichaam tijdens de chirurgische techniek structurele schade en ernstige complicaties veroorzaken. Daarom heeft Matarasso in 1991 een veilige verwijderingstechniek voorgesteld, namelijk de identificatie van de papil van de ductus parotis, die zich boven en ongeveer 1 cm lateraal van het operatieveld bevindt. Er wordt dus een incisie van 2,5 cm gemaakt, 1 cm onder en lateraal van de papil van de ductus parotideus. De vezels van de musculus buccinator worden blootgelegd, gescheiden door een instrument met een niet-snijdende rand, het vet wordt blootgelegd en het membraan dat het bedekt, wordt erin gepenetreerd. Er wordt een manoeuvre uitgevoerd, waarbij externe druk op het gezicht wordt uitgeoefend, onder de zygomatische boog, om het buccale vetlichaam in intraorale richting te dwingen. In 1990 meldden Stuzin et al. dat de voorkeur werd gegeven aan de intraorale incisie, aan de onderkant van het vestibule, beginnend boven de tweede molaar en 2 cm posterieur, waarbij de vezels van de buccinatorspier werden blootgelegd. Daarom, in overeenstemming met Matarasso , is het vet betrokken door een fascia en moet voorzichtig worden gebroken met een pincet of een schaar. In de drie gemelde gevallen werd de incisie intraoraal gemaakt, volgens de door Matarasso voorgestelde techniek. In geval 2 echter, koos de clinicus, omdat hij er niet in slaagde het buccale vetlichaam te lokaliseren, voor de techniek die door Stuzin e.a. werd aanbevolen, maar zonder succes. Stuzin et al. meldden dat de complicaties van het verwijderen van het buccale vetkussen minimaal zijn en, gezien de aspecten van de intraorale techniek, was er geen melding van letsel aan de aangezichtszenuw, hematoom, of infectie. Postoperatief oedeem komt echter vaak voor en is binnen 2-4 maanden opgelost. In de gevallen die in deze studie werden gepresenteerd, werden echter de volgende complicaties waargenomen: letsel van de orale takken van de aangezichtszenuw, hematomen en oedemen, infectie met uitwendige ettervorming aan de wang en obstructie van het duct parotis.

Ondanks de chirurgische interventie van het buccale vetkussen om de gezichtscontour te harmoniseren, aangezien deze anatomische structuur volheid aan de wang geeft en verantwoordelijk is voor de gezichtscontour , worden in de Tandheelkunde vele andere klinische toepassingen voor het gebruik van het buccale vetkussen in de literatuur vermeld, zoals: het harmoniseren van de gezichtscontour in gevallen van kauwspierhypertrofie ; het herstellen van defecten veroorzaakt door tumorresecties, maxillaire cysten en oro-antrale communicatie ; posttraumatische defectcorrectie ; reconstructie van het zachte gehemelte en het harde gehemelte defecten ; gebruik als een esthetische vulstof om lip, premaxilla en paranasale volume te geven ; in de malar regio gebruik als een vulstof in gevallen van maxillaire sinus membraan perforatie . In de gevallen 1 en 3 waarover in dit onderzoek verslag wordt uitgebracht, was het doel van de chirurgische ingreep de gezichtscontour van de patiënten te veranderen en deze zachter en aangenamer te maken. In geval 2 had de patiënte als voornaamste klacht de asymmetrie van het gelaat, daarom werd het buccale vetlichaam unilateraal verwijderd om de symmetrie van het gelaat tot stand te brengen.