Conjunctiva
I.
De conjunctiva (Fig. 7.1) is een slijmvlies, vergelijkbaar met slijmvliezen elders in het lichaam, waarvan het oppervlak bestaat uit niet-keratinerend plaveiselepitheel, vermengd met gobletcellen (slijmcellen), cellen van Langerhans (dendritisch uitziende cellen die klasse II-antigeen tot expressie brengen), en incidenteel dendritische melanocyten.
A.
Stamcellen
Stamcellen voor het epitheel bevinden zich nabij de limbus en hun verlies kan leiden tot uitputting van de conjunctivale epitheelpopulatie. Een dergelijk verlies van stamcellen, dat als een late complicatie kan optreden, kan vele oorzaken hebben, waaronder het gebruik van antimetabolieten bij glaucoomfiltratiechirurgie.
K12 immunohistochemische positiviteit is zeer specifiek voor cornea-epitheel, terwijl K7/K13/MUC5AC-positiviteit de conjunctivale differentiatie weerspiegelt. Deze kenmerken zijn nuttig bij de diagnose van limbal stamceldeficiëntie waarbij bindvliescellen migreren naar het centrale hoornvliesoppervlak.
In gevallen van stamceldeficiëntie zonder aanwijsbare oorzaak, zoals aniridie, neurotrofische keratopathie, pterygium en verlies of afwezigheid van meibomiaanklieren, kan het zijn dat de kracht van de oogleden tijdens het knipperen leidt tot herhaald microtrauma aan de superieure limbus, hetzij direct, hetzij in combinatie met het dragen van contactlenzen, wat leidt tot superieur falen van limbale stamcellen.
Limbal stamcellen worden ook gekenmerkt door een “langzame cyclus”, waardoor ze beschermd zijn tegen DNA-schade.
Idiopathische stamceldeficiëntie is zeldzaam, komt meestal voor bij vrouwen en kan in sommige gevallen familiair zijn. Patiënten vertonen ernstige fotofobie en hebben bij klinisch onderzoek corneale vascularisatie die gepaard gaat met verlies van de limbal palisades van Vogt, wazig perifeer corneaal epitheel, en de aanwezigheid van conjunctivale gobletcellen bij afdrukcytologie. Zelden is het gemeld bij kinderen.
B.
De homeostase van het bindvlies is gedeeltelijk afhankelijk van het handhaven van een normale traanfilm, die bestaat uit lipide, waterige, en mucoide lagen (de mucoide laag ligt het dichtst bij het hoornvliesepitheel en de lipide laag ligt op het traanfilm:lucht grensvlak). Meerdere aandoeningen worden geassocieerd met een abnormale samenstelling, kwantiteit en/of kwaliteit van de traan en secundaire veranderingen van het oogoppervlak.
Afwijkingen van de traanfilm zijn gedocumenteerd in verband met roken, pseudoexfoliatie syndroom en pseudoexfoliatie glaucoom, en worden weerspiegeld in abnormale conjunctivale afdrukcytologie en veranderde goblet-cel morfologie.
Sigaretten roken heeft een verslechterend effect op de traanfilm in het algemeen, en op de lipidenlaag in het bijzonder. Dit resulteert in een verminderde kwantiteit en kwaliteit van de traanfilm, een verminderde gevoeligheid van het hoornvlies en squameuze metaplasie, en deze verslechtering is gerelateerd aan de mate van roken.
Het patroon van menselijke leukocytenantigen (HLA)-DR-expressie in milde en matige droge ogen lijkt de ziekteprogressie te weerspiegelen, en suggereert dat ontsteking een primaire oorzaak kan zijn van schade aan het oogoppervlak.
Squameuze metaplasie van het oogoppervlakepitheel en traanafwijkingen zijn in verband gebracht met de behandeling met interferon en ribavirine voor hepatitis C. Evenzo vertoont het bindvlies bij bèta-thalassemie een verlies van gobletcellen en conjunctivale squameuze metaplasie.
Inflammatie speelt een belangrijke rol in de pathogenese van droge ogen.
Volledig androgeenongevoeligheidssyndroom kan de dysfunctie van de meibomianeklier bevorderen en de tekenen en symptomen van droge ogen doen toenemen. Bij patiënten met droge ogen correleert de mate van conjunctivale metaplasie, gekenmerkt door verhoogde gelaagdheid, epitheliale celgrootte en een algemeen verlies van gobletcellen, met de klinische ernst van hun aandoening.
De expressieniveaus van het mucinegen, met name MUC1, zijn verlaagd bij droge ogen en zijn biomarkers die kunnen worden geëvalueerd met behulp van cytologische afdrukmonsters.
De lijn van Marx is een smalle lijn van epitheelcellen posterieur aan de tarsale klieropeningen langs de randzone van het ooglid, gemiddeld 0,10 mm breed, en is gekleurd met lissaminegroene kleurstof. Het wordt verondersteld de natuurlijke plaats te zijn van wrijvingscontact tussen de ooglidrand en de oppervlakken van het bulbar bindvlies en het hoornvlies, eerder dan de rand van de traanmeniscus of de plaats van de rand van de lacrimale rivier.
II.
Het conjunctivale epitheel rust op een bindweefsel, de substantia propria.
III.
De conjunctiva is verdeeld in drie zones: tarsaal, fornicaal-orbitaal, en bulbar.
A.
De substantia propria van de tarsale conjunctiva kleeft stevig aan het onderliggende tarsale bindweefsel, terwijl de substantia propria van de bulbar conjunctiva (en nog meer de fornisch-orbitale conjunctivale substantia propria) losjes aan het onderliggende weefsel kleeft (de fornisch-orbitale conjunctiva wordt in plooien geworpen).
De bulbar conjunctiva steekt anterior aan het kapsel van Tenon in de richting van de limbus. Kleine ectopische lacrimale klieren van Krause worden gevonden in zowel de bovenste als de onderste fornices, met zeer weinig aan de nasale zijde; klieren van Wolfring worden gevonden rond de bovenrand van de tarsus in de nasale helft van het bovenste ooglid, en in mindere aantallen, in het onderste ooglid in de buurt van de onderste tarsale rand; en klieren van Popoff bevinden zich in de plica semilunaris en de carunkel.
B.
De gobletcellen die positief zijn voor de PAS-vlek (Periodic acid-Schiff) zijn het talrijkst in de fornices, de semilunaire plooi en de carunkel. Deze laatste is samengesteld uit gemodificeerd bindvlies met haren, talgklieren, acini van lacrimale klierachtige cellen, vetbolletjes, soms gladde spiervezels, en zelden kraakbeen.
C.
Het tarsale bindvlies ontmoet het gekeratiniseerde plaveiselepitheel van de huid op het intermarginale oppervlak van het ooglid nabij de achterste grens.