Controverses in de diagnose en behandeling van cellulitis

EMJClub.com

Vignet

Je bent op een middag aan het bijverdienen op de plaatselijke ED, wanneer je mevrouw X tegenkomt, een 40-jarige vrouw met reumatoïde artritis, waarvoor ze methotrexaat slikt. Ze was drie dagen voor de presentatie aan het tuinieren toen ze een kleine snee in haar linkerenkel opliep door een verkeerd geplaatste spade. de volgende dag was er wat melkerytheem rond de wond, dat zich heeft uitgebreid. Zij heeft nu roodheid, warmte en lichte zwelling aan de laterale enkel en distale kuit, zonder tekenen van lymfangitis en zonder schommelingen. Het enkelgewricht beweegt gemakkelijk en zonder pijn. Aangezien ze helder is en er goed uitziet, bespreekt u met haar PMD en stuurt u haar op pad met Bactrim en Keflex, voor zowel Strep species als MRSA.

De volgende patiënt die u ontmoet is de heer Y, een 50-jarige zwaarlijvige man met CHF. Hij heeft al geruime tijd zwellingen in beide benen, die in het verleden werden toegeschreven aan chronisch lymfoedeem en hartinsufficiëntie, maar nu heeft hij roodheid en pijn aan beide enkels en onderbenen. Gezien de ernst van de roodheid en zwelling, besluit u de patiënt te behandelen voor cellulitis en vancomycine te bestellen, en vervolgens een opname te bevelen. De ziekenhuisarts mijmert dat de patiënt misschien veneuze stasis dermatitis heeft, maar geeft toe dat het waarschijnlijk de moeite waard is om te behandelen voor mogelijke cellulitis.

Terugdenkend aan beide patiënten later op de dag, begint u zich zorgen te maken over uw behandelplannen. Had de immuungecompromitteerde vrouw opgenomen moeten worden voor haar cellulitis? Welke factoren maken patiënten vatbaarder voor een falende behandeling? Moet u bij cellulitis altijd zowel Bactrim als Keflex voorschrijven (zie IDSA-richtlijnen voor SSTI’s)? En ten slotte, zou de tweede patiënt stasis dermatitis kunnen hebben gehad, en zo ja, had hij dan echt antibiotica en opname nodig? U besluit het bewijs te onderzoeken om te proberen deze vragen te beantwoorden, en duikt meteen in de literatuur.

PICO Vraag

Gezien de aard van de journal club deze maand, werden er geen specifieke PICO vragen bedacht. In plaats daarvan hebben we gekeken naar verschillende controversiële kwesties rond de behandeling van cellulitis, waaronder diagnostische nauwkeurigheid, antibioticaselectie, risicofactoren voor het falen van de behandeling, en voorschrijfpraktijken

Zoekstrategie
Opnieuw werd, gezien de aard van de journal club, geen specifieke zoekstrategie ondernomen. Uit de medische literatuur werden recente artikelen met een hoge impact geselecteerd, sommige vanwege hun zeer controversiële karakter.

Artikelen

Artikel 1: Peterson D, McLeod S, Woolfrey K, McRae A. Predictors of failure of empiric outpatient antibiotic therapy in emergency department patients with uncomplicated cellulitis. Acad Emerg Med. 2014 May;21(5):526-31

ANSWER KEY

Artikel 2: Pallin DJ, Camargo CA Jr, Schuur JD. kin infections and antibiotic stewardship: analysis of emergency department prescribing practices, 2007-2010, West J Emerg Med. 2014 May;15(3):282-9.
ANSWER KEY

Artikel 3: Weng QY, Raff AB, Cohen JM, Gunasekera N, Okhovat JP, Vedak P, Joyce C, Kroshinsky D, Mostaghimi A. Costs and Consequences Associated With Misdiagnosed Lower Extremity Cullulitis. JAMA Dermatol. 2016 Nov 2
ANSWER KEY

Artikel 4: Moran GJ, Krishnadasan A, Mower WR, Abrahamian FM, LoVecchio F, Steele MT, Rothman RE, Karras DJ, Hoagland R, Pettibone s, Talan DA. Effect of Cephalexin Plus Trimethoprim-Sulfamethoxazole vs Cephalexin Alone on Clinical Cure of Uncomplicated Cullulitis: Een gerandomiseerd klinisch onderzoek. JAMA. 2017 May 23;317(20):2088-2096
ANSWER KEY

Bottom Line

Cellulitis, een veel voorkomende huidinfectie, resulteert jaarlijks in ongeveer 2,3 miljoen ED-bezoeken in de VS. Dit aantal is in de loop der jaren gestegen met de toenemende prevalentie van community-acquired MRSA (CA-MRSA) (Pallin 2008). Ondanks deze stijgende aantallen blijft er een aanzienlijke controverse bestaan over de diagnose en het beheer van deze veel voorkomende aandoening, deels als gevolg van het ontbreken van objectieve diagnostische criteria, de aanwezigheid van verschillende moeilijk te onderscheiden mimics (Weng 2016), en moeilijkheden bij het bepalen van de bacteriële etiologie in de meerderheid van de gevallen (Jeng 2010).

De meest recente richtlijnen van de Infectious Diseases Society of America (IDSA) bevelen niet aan om MRSA-dekking toe te voegen voor het beheer van milde of matige on-purulente huid- en weke deleninfecties (d.w.z. cellulitis en erysipelas). In het PGY-4 paper (Moran 2017) werd gevonden dat onder patiënten die poliklinisch werden behandeld voor cellulitis, cefalexine alleen resulteerde in vergelijkbare genezingspercentages als cefalexine plus trimethroprim-sulfamethoxazol, wat de IDSA-aanbevelingen ondersteunt. Er moet echter worden opgemerkt dat deze aanbeveling niet van toepassing is op patiënten met koorts of leukocytose, of bij immuungecompromitteerde patiënten. In ons PGY-2 paper (Pallin 2014) stelden de auteurs onder andere vast dat 63% van de patiënten met cellulitis een antibioticaregime kreeg dat CA-MRSA-dekking bevatte. Helaas hebben zij niet geprobeerd te bepalen hoeveel van deze patiënten criteria hadden die hen zouden uitsluiten van de IDSA-aanbeveling, maar in plaats daarvan insinueren zij dat bijna al deze patiënten onjuist werden behandeld. Ze gaan zelfs zo ver dat ze aanbevelen om dit te gebruiken als een gerapporteerde kwaliteitsmaatstaf voor Medicare’s Physician Quality Reporting System, een suggestie die zowel voorbarig als potentieel gevaarlijk is.

Ons PGY-3-artikel (Went 2016) ging een stap verder, in een poging om de kosten te bepalen die gepaard gaan met verkeerde diagnose van cellulitis van de onderste extremiteit in de VS. Zij melden dat 30,5% van de patiënten die in het ziekenhuis werden opgenomen met cellulitis van de onderste extremiteit in hun studie verkeerd gediagnosticeerd waren, en dat de meerderheid van deze patiënten geen ziekenhuisopname nodig had. met behulp van een literatuurstudie bepaalden zij daarom dat dergelijke misdiagnoses jaarlijks in de hele VS tussen $ 195 en $ 515 miljoen dollar kosten. Jammer genoeg zijn al deze conclusies gebaseerd op een retrospectieve studie met grote methodologische tekortkomingen, waarbij de definitieve diagnose werd vastgesteld door een char review tot dertig dagen na het ontslag. Het is zeer waarschijnlijk dat de retrospectieve conclusie van verkeerde diagnose, in vele gevallen, zelf een verkeerde diagnose was. Bovendien geven de auteurs geen enkele aanwijzing over hoe dergelijke voorgestelde foute diagnoses kunnen worden vermeden, omdat ze geen rekening houden met de hoeveelheid gegevens die 30 dagen na de presentatie beschikbaar zijn en die niet beschikbaar zijn voor de arts op de spoedeisende hulp op het moment van de presentatie (bv. reactie op behandeling), en omdat ze niet opmerken dat van de verkeerd gediagnosticeerde patiënten bij wie geen ziekenhuisopname nodig werd geacht (retrospectief vastgesteld door dermatologen), de gemiddelde verblijfsduur meer dan 4 dagen bedroeg! Deze informatie suggereert dat ofwel deze patiënten wel degelijk moesten worden opgenomen, ofwel dat het vermogen om cellulitis te onderscheiden van “pseudocellulitis” pas duidelijk werd nadat verscheidene dagen van observatie waren verstreken. Een redactioneel geschreven naar aanleiding van deze review merkt veel van deze problemen op, maar roept ook op tot betere diagnostische mogelijkheden en bespreking tussen de ED en de opnemende artsen (Moran 2017), wat meer dan redelijk lijkt.

Onze PGY-1 paper (Peterson 2014) vond dat koorts (odds ratio 4.3), chronische beenulcera (OR 2,5), chronisch oedeem of pymfoedeem (OR 2,5), eerdere cellulitis in hetzelfde gebied (OR 2,1), en cellulitis op de plaats van de wond (OR 1,9) waren allemaal voorspellers voor het falen van ambulante behandeling van cellulitis.

Al dit bewijs suggereert dat cellulitis een moeilijke diagnose kan zijn die beladen is met controverse. Voorzichtigheid is geboden bij het diagnosticeren van cellulitis aan de onderste extremiteit, omdat er veel mimische aandoeningen zijn die geen antibiotica vereisen. Voorzichtigheid is ook geboden bij patiënten met risicofactoren voor mislukte poliklinische therapie, met nauwgezette follow-up en goede voorzorgsmaatregelen bij terugkeer voor dergelijke patiënten. Bovendien zou een betere naleving van de huidige IDSA-richtlijnen waarschijnlijk leiden tot het gebruik van minder antibiotica met minder bijwerkingen.