De verschillen tussen postmortale en antemortale letsels

Inleiding

Autopsie is een waardevolle procedure die door een gekwalificeerde arts wordt uitgevoerd om de kwaliteit van de patiëntenzorg te beoordelen om de klinische diagnostische nauwkeurigheid te evalueren. Bovendien bepaalt autopsie de effectiviteit en het effect van therapeutische regimes bij het ontdekken en definiëren van nieuwe of veranderende ziekten om het begrip van biologische processen van ziekte te vergroten. Het helpt ook bij het vergroten van klinisch en fundamenteel onderzoek, om een nauwkeurige volksgezondheid en onderwijs te bieden met betrekking tot ziekte en medisch-juridische feitelijke informatie. De voordelen van forensische autopsie in de criminologie zijn onbetwist; het stelt de patholoog in staat bevindingen te zien en te beschrijven die eerder werden aangetoond en bevestigd door het gebruik van histologie ter bevestiging (Dolinak, Lew & Matshes 2005).

In de praktijk is er overvloedig bewijs dat de klinische diagnose nog voor verbetering vatbaar is en dat autopsie veel kan bijdragen aan de verbetering van de patiëntenzorg. De forensische pathologie vereist echter een uitgebreid inzicht in de verschillen tussen postmortale en antemortale onderzoeken voor een accurate rapportage van postmortale onderzoeken. Daarom zullen in dit artikel vergelijkingen worden gemaakt tussen antemortale en postmortale letsels. Het zal ook trachten de kritiek rond autopsie (post-mortem) te demystificeren door de nadelen te evalueren die verbonden zijn aan alle methodes die worden toegepast bij de beoordeling van kneuzingen.

Ante-mortem en post-mortem

Post-mortem verwijst naar een forensisch onderzoek naar de doodsoorzaak, en het wordt gedaan na het optreden van het overlijden. Idealiter zijn de resultaten van de postmortemkeuring gebaseerd op de vorm van de vastgestelde verwondingen. In de praktijk zijn er twee soorten letsels in de forensische pathologie: antemortem- en postmortemletsels. Ante-mortem letsels doen zich voor vóór de dood, terwijl post-mortem letsels zich na de dood voordoen. Daarom verwijst antemortem naar gebeurtenissen die voor de dood plaatsvinden.

Vergelijking van antemortem en postmortem letsels

Over het algemeen wordt de aard van de letsels gebruikt als de belangrijkste factor om antemortem letsels van postmortem letsels te onderscheiden. Daarom kan de vergelijking tussen antemortem- en postmortemverwondingen worden gemaakt aan de hand van de verschijningsvorm van de blauwe plek of de wond.

In antemortemverwondingen gaat de bloeding gepaard met stolling waarbij de stolsels gelaagd, stevig en bont zijn (Greaves 2000). De bloeding wordt gekenmerkt door overvloedige hoeveelheden uit arteriële vaten (Bardale 2011). Post mortem treedt lichte bloeding op in de veneuze bloedvaten, waarbij de stolsels afwezig zijn, of zacht, niet-gelamineerd met brokkelig kippenvet (geel) uiterlijk (Vanezis 2001).

Bovendien zien antemortem wondranden er gapend, afgewend en gezwollen uit, terwijl postmortem wondranden aanliggen zonder zwellingen.

Anderzijds dient de interpretatie van blauwe plekken als een voornaamste benadering voor het differentiëren van antemortem en postmortem verwondingen. Gewoonlijk is het voorkomen van blauwe plekken een aanwijzing voor de oorzaak en het tijdstip waarop de blauwe plek is ontstaan. Bij forensisch onderzoek wordt de plaats van de kneuzing echter als zeer nuttig beschouwd. Sommige lichaamsdelen hebben meer kans op blauwe plekken dan andere. Zo is bekend dat blauwe plekken eerder ontstaan op plaatsen waar zich los weefsel bevindt, zoals wenkbrauwen of onderhuids vet, dan op plaatsen waar een weefsel sterk is ondersteund. Bovendien bepaalt de aard van het oppervlak en de kracht de intensiteit, de vorm, het patroon en de grootte van de resulterende blauwe plek (Vanezis 2001). Het is dus vrij gemakkelijk om de aard van het voorwerp dat het letsel heeft veroorzaakt te bepalen, al zijn er nog andere factoren die in overweging moeten worden genomen.

In het algemeen kunnen antemortemkneuzingen worden onderscheiden van postmortemkneuzingen aan de hand van de voornaamste kenmerken die bij histologische veroudering worden waargenomen. Idealiter wordt histologische veroudering gebruikt bij de datering van antemortemkneuzingen. Kneuzingen ondergaan histologische veranderingen vanaf het moment dat zij zich voordoen tot aan de genezing. Kort na het ontstaan van een kneuzing treedt een ontsteking op waarbij een hemostatische en vasculaire reactie optreedt. Dit vindt plaats binnen één tot drie dagen na de verwonding. De tweede fase omvat de regeneratie van bindweefsel en epitheelweefsel, die tot 14 dagen duurt, terwijl littekenvorming pas na enkele maanden optreedt (Vanezis 2001). Deze veranderingen helpen dus om een onderscheid te maken tussen ante-mortem en post-mortem bloeduitstortingen. In de praktijk vertonen antemortemkneuzingen elk van deze kenmerken, maar postmortemkneuzingen niet al deze kenmerken omdat dode cellen dergelijke biologische processen niet ondergaan.

Beoordelingsmethoden

Enkele van de meest betrouwbare methoden die worden toegepast bij het onderscheiden van antemortem- van postmortemletsels zijn onder meer enzymatische histochemie, microscopie en serologie. Andere methoden die bij de beoordeling van bloeduitstortingen worden gebruikt, zijn het directe bruto onderzoek van het dode lichaam, de objectieve beoordeling van de kleur en de bruto beoordeling met het blote oog en op foto’s.

Enzymhistochemie houdt in dat verschillende enzymen in het lichaam worden gekwantificeerd om het tijdstip te bepalen waarop de bloeduitstorting is opgetreden. Gewoonlijk vertoont de enzymhistochemie bij ante-mortemverwondingen positieve en negatieve vitale reacties. Daarentegen zijn vitale reacties afwezig bij postmortale letsels (Bardale 2011). Een andere belangrijke biochemische diagnostische benadering voor het onderscheiden van ante-mortem- van postmortemletsels is de kwantificering van Leukotriene B4 (LTB4) met HPLC. In de praktijk is Leukotriene B4 aanwezig in ante-mortem verwondingen, maar het is afwezig in post-mortem verwondingen (He & Zhu 1996).

Ondanks de voordelen die verbonden zijn aan biochemische beoordeling van verwondingen, heeft het verschillende nadelen. Zo veroorzaakt de ontbinding van het lichaam de afbraak van enkele van de meest betrouwbare enzymen die zich in hemoglobine bevinden, en dit kan leiden tot een verkeerde interpretatie van de blauwe plek (Vanezis 2001). Bovendien worden serotonine en histamine, de belangrijkste componenten die bij de biochemische evaluatie worden geanalyseerd, afgebroken bij de ontbinding van het lichaam van het slachtoffer.

Anderzijds toont microscopie bij antemortemverwondingen infiltratie van RBC’s en leukocyten binnen spiervezels waarin bloedplaatjes aanwezig zijn. Bij postmortale verwondingen toont microscopie geen RBC-infiltratie of aanwezigheid van bloedplaatjes in stolsels, en serologie wijst niet op een verhoging van het histamine- en serotoninegehalte (Waters 2010).

In de meeste gevallen is het microscopisch onderzoek gebaseerd op het vaststellen van de aanwezigheid van hemosiderine in het lichaam. Gewoonlijk wordt hemosiderine in het lichaam geproduceerd, kort na de dood. Hemosiderine-afzettingen verschijnen echter met variabele tussenpozen in verschillende lichaamsorganen (Akgoz, Eren, Fedakar & Turkmen 2008). Zo verschijnt hemosiderine in onderhuids weefsel 24-48 uur na het letsel, terwijl het in de hersenen 4 dagen duurt (Vanezis 2001).

Daarom brengen deze temporele verschillen de nauwkeurigheid van microscopische beoordeling in het gedrang; aldus levert het moeilijkheden op bij het onderscheiden van ante-mortem letsels van post-mortem letsels.