Diagnostisch onderzoek en behandeling van een zeldzaam apocrien hidrocystoom van het mondslijmvlies: een klinisch en histologisch verslag
Abstract
Apocriene hidrocystomen zijn zeldzame goedaardige cystische tumoren die afkomstig zijn van het secretorische deel van apocriene zweetklieren. Voor zover ons bekend is er momenteel geen bewijs beschikbaar dat de aanwezigheid van apocriene hidrocystomen in de mondholte rapporteert. Daarom wordt in deze casus een beschrijving gegeven van de klinische en histologische kenmerken van een apocrien hidrocystoom in het mondslijmvlies. Een 69-jarige mannelijke patiënt presenteerde zich met een 1-jarige geschiedenis van een solitaire, goed omcirkelde, submucosale massa in het linker posterieure buccale slijmvlies. Het klinisch onderzoek toonde een geelachtige zachte, fluctuerende en pijnloze laesie zonder klinische tekenen van erytheem of ulceraties van het bovenliggende epitheel. De gehele laesie werd geëxcideerd en histopathologische analyse bevestigde de diagnose van apocrien hidrocystoom. Er werd geen recidief waargenomen na een follow-up van 1 jaar.
1. Inleiding
Hidrocystomen zijn zeldzame, goedaardige, cysteuze tumoren van zweetklieren die conventioneel worden ingedeeld in apocriene en eccriene types op grond van hun histologische kenmerken en veronderstelde histogenetische afleiding. Apocrien hidrocystoom (AH) is beschreven als een adenomateuze cystische proliferatie van de secretorische spoel van apocriene klieren. Klinisch verschijnt AH als een solitaire, goed gedefinieerde, koepelvormige knobbel met een glad oppervlak en variabele kleuren, variërend van vleeskleurig tot blauw-zwart . Hoewel de meest voorkomende presentatie een solitaire laesie is, zijn er gevallen van meerdere AH’s gemeld. De typische lokalisatie van AH’s is de periorbitale zone; ze kunnen echter ook voorkomen op de lippen, oren, hals, hoofdhuid, borst, schouders of voeten. Zeer zelden zijn AH’s ook gedocumenteerd in de oksel, penis en anus. Histologisch wordt AH gekenmerkt door de aanwezigheid van één tot meerdere lagen van kuboïdale of zuilvormige cellen met onthoofdingsafscheiding en expressie van een keratinepatroon van secretietype . Behandelingsopties voor solitaire hidrocystomen kunnen variëren van een eenvoudige naaldpunctie of chirurgische excisie tot elektrodessicatie, anticholinergische crèmes, kooldioxide verdamping, en laserbehandeling, afhankelijk van de solitaire of meervoudige aard van de laesie, respectievelijk .
Voor zover de auteurs weten, kan dit het eerste geval in de literatuur zijn waarin de klinische en histologische kenmerken van een AH die het mondslijmvlies aantast, worden gemeld. Dit is echter moeilijk vast te stellen vanwege de complexe terminologie op dit gebied en de vele herhalende termen die in de loop der tijd zijn gebruikt om soortgelijke laesies aan te duiden.
2. Case Presentation
Een 69-jarige mannelijke patiënt meldde zich met de hoofdklacht van kauwproblemen als gevolg van een zacht weefsel massa in het linker buccale mucosa, die al 1 jaar aanwezig was. De cervicale lymfeklieren waren niet palpabel en er was geen zwelling in de bovenliggende huid. Het medisch dossier was niet belastend behalve primaire hypertensie onder controle met antihypertensiva.
Het klinisch intra-oraal onderzoek toonde een solitaire, goed gedefinieerde, beweeglijke, exofytische submucosale massa 2 mm onder de opening van Stensen’s duct. Bij palpatie was de laesie zacht, fluctuerend, en pijnloos met duidelijke marges. De massa zag er gelig uit en de mucosa erboven was normaal zonder klinische tekenen van erytheem of ulceraties. De algemene klinische verschijning van de massa suggereerde een goedaardige laesie (figuur 1).
Omdat een histopathologisch onderzoek nodig was om de definitieve diagnose te bevestigen, werd gekozen voor chirurgische verwijdering van de laesie als een van de mogelijke therapeutische opties. Na bacteriële decontaminatie met een antiseptische spoeloplossing van 0,2% chloorhexidine digluconaat gedurende 1 minuut, werd lokale anesthesie verkregen door infiltraties van mepivacaïne 2% met epinefrine 1 : 100.000. De wang werd vervolgens met digitale druk geëvert om de prominentie van de laesie te vergroten. De laesie werd vastgeklemd met een Klemmer tang en een elliptische halve maan incisie werd uitgevoerd aan de basis. Flap werd voorzichtig gereflecteerd met stompe dissectie om weefselruptuur te voorkomen. De buccale mucosa werd ondermijnd en een onregelmatige, slecht ingekapselde en gelobuleerde geelachtige massa werd blootgelegd. De laesie was periost-vrij en had geen aanhechting aan aangrenzende structuren, inclusief het mandibulaire bot. De hele laesie werd vervolgens zorgvuldig ontleed van de omliggende weke delen en en bloc geëxcideerd. Een spanningsvrije primaire sluiting werd tot stand gebracht met resorbeerbare 4-0 hechtingen. De Stensen’s duct papilla werd geïdentificeerd en speeksel werd uitgedrukt door middel van digitale manoeuvre, waarmee werd bevestigd dat het niet beschadigd was. Het uitgesneden specimen werd opgestuurd voor histopathologisch onderzoek.
Bij een eerste macroscopische evaluatie bestond het uitgesneden specimen uit een goed omcirkelde en gelige massa met een zachte consistentie. Het histopathologisch onderzoek toonde een multiloculaire cyste gekenmerkt door een stroma bestaande uit fibreus weefsel met verwijde bloed microvaten. In het lumen van de cyste was eiwitachtig vocht aanwezig (figuur 2). Microscopisch bestond de laesie uit een cystewand bekleed door twee of meer rijen zweetdraad-achtig epitheel, met monomorfe kubische cellen gekenmerkt door een kleine, centrale kern en zonder cytologische atypie (figuur 3). De kubusvormige cellen vertoonden decapitatiesecretie, indicatief voor apocriene secretie (figuur 4). Normale klieren en adnexale structuren of verbindingen met de dermis van de bovenliggende huid werden niet geïdentificeerd in de histologische secties. De laesie werd vervolgens onderworpen aan immunohistochemische kleuring om de diagnose te ondersteunen (figuren 5(a)-5(d)). Alle antilichamen werden geleverd door DAKO en de antigeen-antilichaamdetectie werd uitgevoerd met het DAKO Omnis automated staining platform (DAKO A/S, Glostrup, Denemarken) volgens de instructies van de fabrikant. Om de mucine-expressie te bestuderen, werd de intraluminale secretie geanalyseerd met de Periodic Acid Schiff (PAS)-reactie met en zonder diastase en met mucicarmine-kleuring, die beide positief waren. Om de apocriene secretie van de luminale cellen aan te tonen, werd de expressie van de humane epidermale groeifactor receptor 2 (HER2) geobserveerd. Bovendien toonde immunohistochemie aan dat de basale cellen van de cystewand positief waren voor gladde spieractine (SMA), wat hun myoepitheliale oorsprong bevestigde. De definitieve diagnose van apocrien hidrocystoom werd vastgesteld. De resectie marge was negatief. Na 12 maanden follow-up werd geen recidief waargenomen.
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
3. Discussie
Apocriene hidrocystomen zijn goedaardige cystische tumoren van de apocriene zweetklieren. De geschatte incidentie is één per duizend voorgelegde cutane biopten; de werkelijke waarde blijft echter onbekend en wordt onderschat omdat apocriene hidrocystomen vaak worden gezien in oogheelkundige of chirurgische klinieken of worden gediagnosticeerd als Moll’s kliercysten wanneer deze zich bevinden op de binnenste of buitenste canthus van het onderste ooglid. Hoewel verschillende plaatsen van presentatie zijn gemeld, zijn er bij ons weten geen aanwijzingen voor apocriene hidrocystomen in de mondholte.
Met betrekking tot de etiopathogenese zou de laesie in verband kunnen worden gebracht met een trauma aan het mondslijmvlies van de wang tijdens een kauwende handeling. Dit ondersteunt de hypothese dat AH’s een gevolg kunnen zijn van een occlusie of blokkade van het zweet-leiding apparaat, resulterend in retentie van zweet en een verwijde cystische structuur. Blijkbaar leken de klinische kenmerken van de orale AH op die welke voor dezelfde laesie in verschillende anatomische districten werden gerapporteerd. Het verscheen als een langzaam groeiende koepelvormige, solitaire, goed begrensde knobbel met een cysteuze consistentie. Hoewel de meest voorkomende presentatie een solitaire laesie is, zijn er enkele gevallen van multipele apocriene hidrocystomen beschreven, vaak in associatie met Gorlin-Goltz en Schopf-Schulz-Passarge syndromen. De laesie kan verschillende kleuren aannemen, waaronder lichtbruin, roodbruin, blauwachtig, zwart, of huidkleurig; in de mondholte werd echter een gelige kleur waargenomen. Volgens het huidige rapport hebben de meeste gevallen een diameter < 20 mm, meestal variërend van 3 tot 15 mm, hoewel “reusachtige” AH’s van ≥20 mm zelden zijn gedocumenteerd. De leeftijdspresentatie in het huidige rapport bevestigt het bereik gerapporteerd in de literatuur. Inderdaad, apocriene hidrocystomen zijn prevalent bij volwassenen tussen 30 en 75 jaar oud met gelijke geslachtsincidentie. Gezien deze kenmerken, omvatte de klinische differentiële diagnose lipomen en fibrolipomen die beide vaak goed omcirkeld en ingekapseld zijn en vaak capillaire vaten vertonen in de mucosa erboven. Andere soortgelijke intraorale laesies zijn mucoceles, fibromen, fibreuze hyperplasie, lymfangioom en speekselklierlaesies; de uiteindelijke diagnose wordt echter gesteld door histopathologische analyse.
Microscopisch onderzoek toonde aan dat de laesie multiloculaire ruimten bevatte, terwijl een zweetgeleidingsachtig epitheel met monomorfe kubische cellen werd waargenomen. Verder was de cystewand bedekt met apocriene-type epitheelcellen met een duidelijke onthoofdingsafscheiding geïdentificeerd door apocriene snuitjes. Er werd geen cytologische atypie vastgesteld. Dit histologische patroon van de laesie is op soortgelijke wijze beschreven in zijn huidtegenhanger. Inderdaad, de AH is gerapporteerd ingekapseld te zijn, goed omcirkeld met omringend fibrotisch weefsel, en vaak multiloculair. Microscopisch zijn de cysteuze kanalen voornamelijk bekleed met een dubbellaags epitheel, zonder tekenen van plaveisel- of slijmmetaplasie. Een pathognomonisch teken is de aanwezigheid van grote zuil- of kuboïdale cellen in de samenstelling van de epitheliale bekleding die een onthoofdingsafscheiding vertonen, gewoonlijk geassocieerd met een buitenlaag van platte myoepitheelcellen . Immunohistochemie werd gebruikt om de diagnose te versterken. We voerden immunohistochemie uit met behulp van het DAKO Omnis platform om een hoge graad van standaardisatie van de kleuring te garanderen. De totale automatisering van dit systeem maakte het mogelijk alle benodigde kleuring op hetzelfde moment te verkrijgen, waardoor pre-analytische biases werden vermeden. In het bijzonder is PAS en SMA positiviteit in verband gebracht met apocriene differentiatie.
Hoewel de laesie asymptomatisch was klaagde de patiënte over verminderde kauwcapaciteiten, die een negatieve invloed hebben op de kwaliteit van leven in verband met de mondgezondheid. Om deze reden werd de massa volledig geëxcideerd om een fysiologische occlusie te herstellen onmiddellijk na de chirurgische ingreep en om recidiefkansen te voorkomen. Dit werd bereikt door middel van een split-thickness incisie en stompe dissectie gevolgd door een spanningsvrije hechting. Andere methoden zijn gemeld om intraorale laesies te behandelen, waaronder marsupialisatie, CO2, en Er,Cr:YSGG laser ablatie, terwijl niet-chirurgische behandelingsmodaliteiten nog in ontwikkeling zijn. Met betrekking tot de behandeling van AH’s in andere districten zijn verschillende behandelingsmogelijkheden gedocumenteerd, waaronder eenvoudige naaldpunctie, toepassing van anticholinergische crèmes, trichloorazijnzuur en botulinum toxine, elektrodessicatie, koolstofdioxide-laserverdamping, cryotherapie en laserbehandeling.
4. Conclusie
In geval van een goed omcirkelde, beweeglijke, exofytische submucosale massa met een gelig uiterlijk en geen klinische tekenen van erytheem of ulceraties, moet AH in de differentiële diagnose worden opgenomen. Klinisch leek het een langzaam groeiende asymptomatische laesie die op een mucosaal trauma zou kunnen zijn gevolgd. De histopathologische analyse is verplicht om een definitieve diagnose te stellen wegens de eigenaardige aspecten. De chirurgische excisie van de massa resulteerde in een bevredigende genezing van de orale mucosa zonder recidief.
Conflicts of Interest
De auteurs verklaren dat er geen belangenconflicten zijn met betrekking tot de publicatie van dit artikel.