Een Classification and Algorithm for Treatment of Breast Ptosis

Abstract

Een nieuwe klinische classificatie van borsttosis wordt voorgesteld die meer precisie toelaat in de ontwikkeling van een geschikt chirurgisch plan.

Drieënzeventig gevallen van borstptose werden behandeld met augmentatiemammaplastiek, borstvergroting met gelijktijdige areolaire mastopexie, borstvergroting met Wise mastopexie en andere procedures volgens het voorgestelde classificatiesysteem en behandelingsalgoritme.

Het nieuwe systeem voor de stadiëring van borsttosis is eenvoudig en gemakkelijk te onthouden en kan helpen bij de planning en evaluatie van chirurgie.

Van oudsher tot op heden is de esthetische vrouwelijke borst in de kunst en fotografie afgebeeld als een orgaan dat symmetrisch is met de heupen en ondersteund wordt door zijn eigen interne structuur. Artistieke voorstellingen van de ptotische borst, waarbij de borst aan volume heeft ingeboet en door de borstwand wordt ondersteund, zijn synoniem met veroudering, zwakte en verlies van aantrekkelijkheid.

In de primaire of niet-geaugmenteerde borst ligt de ideale esthetische tepel 7 cm boven de inframammaire plooi (IMC), of minstens 5 cm boven de IMC indien de afstand tepel/IMC kort is. Een afstand van minder dan 5 cm boven het IMC in combinatie met een verlies van de stompe hoek tussen de borst en de buik wijst op een zekere mate van ptosis. Sinds 1998 heb ik aanbevolen dat de ideale afstand tussen tepel en IMC in de vergrote borst 7 tot 9 cm bedraagt. Een progressieve daling van de borst leidt ertoe dat de klier op de buikwand rust. De potloodtest kan worden gebruikt om ptosis aan te tonen. Een positieve test wordt verkregen wanneer een potlood, geplaatst ter hoogte van de IMC-plooi, met de patiënt in staande positie, op zijn plaats wordt gehouden door het gewicht van de borst, rustend op de onderste ribbenkast.

In dit artikel wordt de Regnault classificatie van ptosis besproken. Er wordt een nieuw systeem van stadiëring van borsttosis beschreven, en de stadia die in dit systeem worden gedefinieerd, worden gekoppeld aan een algoritme voor chirurgische behandeling.

De Regnault Classificatie

In de Regnault classificatie,1 duidt de “pseudoptosis” een borstconfiguratie aan waarbij de klier inferieur is aan het IMC en de tepel zich erboven bevindt. Graad I ptosis wordt gediagnosticeerd wanneer de tepel zich op of tot 1 cm onder de plooi bevindt. Graad II ptosis beschrijft de tepel op een niveau van 1 tot 3 cm onder de plooi. Graad III ptosis beschrijft een tepel meer dan 3 cm onder de plooi of aan de inferieure pool van de borst.

Het inferieure pool tepel-areolaire complex (NAC) (graad III) wordt aangeduid als een eindpunt van ptosis, hoewel dezelfde anatomische configuratie kan voorkomen bij een buisvormige borstmisvorming met een hoge inframammaire plooi en lagere pool parenchymale hypotrofie, zoals beschreven door Brink.2

Het Regnault systeem is gebaseerd op 4 aannames:

1. “Ware” ptosis treedt op wanneer de tepel tot het niveau van het IMC zakt

2. De term “pseudoptosis” is van toepassing op een ptotische borst wanneer de tepel zich boven het IMC bevindt.

3. Een inferior pole NAC vereist een speciale aanduiding.

4. Een NAC aan de inferieure pool vertegenwoordigt een eindpunt van ptosis.

The Author’s Classification

De auteur heeft een nieuw systeem voorgesteld voor de stadiëring van ptosis van de primaire of niet-geaugmenteerde borst.3-6 In dit systeem zijn 6 stadia van borsttosis gedefinieerd over een afstand van 5 cm (figuur 1). Zij worden alfabetisch genoemd om verwarring met het Regnault-systeem te voorkomen. De stadia A tot en met E verlopen als volgt in stappen van 1 cm:

• Stadium A: tepelpositie 2 cm boven het IMC

• Stadium B: tepelpositie 1 cm boven het IMC

• Stadium C: stand van de tepel gelijk met IMC

• Stadium D: stand van de tepel 1 cm onder IMC

• Stadium E: stand van de tepel 2 cm onder IMC.

Bij patiënten met ptosis in stadium A of B wordt bij een positieve potloodtest de stadiëring van ptosis met één stadium vervroegd.

De classificatie is gebaseerd op 4 aannames:

1. De normale tepelpositie in de niet-geaugmenteerde borst is 5 tot 7 cm boven het IMC.

2. Een tepel van minder dan 2 cm boven het IMC duidt op een zekere mate van ptosis wanneer de hoek tussen de borst en de buikwand kleiner is dan 90 graden.

3. De term “pseudoptose” is irrelevant vanuit het oogpunt van de planning van een chirurgische behandeling.

4. Het concept van een NAC aan de inferieure pool is niet noodzakelijk een eindpunt van ptosis.

De nieuwe classificatie begint met stadium A (tepel 2 cm boven het IMC). Dit is het niveau waarop een borstvergroting mogelijk geen adequate correctie van een ptotische misvorming geeft. Boven dit niveau kan de borst worden vergroot zonder een aanvullende mastopexie en met een optimaal esthetisch resultaat. Ook stadium F (tepel groter dan 2 cm onder het IMC) ligt buiten de therapeutische grenzen van een periareolaire mastopexie in combinatie met een augmentatie. Deze parameters zijn slechts bedoeld als richtlijnen en zijn niet dogmatisch.

De stadia B tot en met E worden in stappen van 1 cm gezet, omdat elk niveau een andere hoeveelheid huidexcisie definieert die nodig is om de NAC op een esthetisch niveau te brengen, gebaseerd op de initiële en uiteindelijke verhouding tot het IMC. Om het tepelniveau te beoordelen, wordt een liniaal van 12 inch met een centimeterverdeling op het IMC geplaatst. Het IMC-niveau wordt op de middellijn gemarkeerd met de liniaal in horizontale positie. Met dezelfde liniaal wordt ook de hoogte van de tepel op de middellijn aangegeven. Het verschil in centimeters wordt gemeten.

De ptotische vergrote, of secundaire, borst wordt ingedeeld in 2 stadia, afhankelijk van hoeveel tepelelevatie vereist is.7-9 In de secundaire (eerder vergrote) borst moet de tepel zich op of boven het midden van een cirkel bevinden die wordt afgebakend door het implantaat en de bovenliggende borst. Dit wordt gedefinieerd als een positief doelteken. De tepel bevindt zich in het midden van de cirkel, of “doel”, die wordt afgebakend door het implantaat en de bovenliggende borst. Stadium 1 wordt gedefinieerd door een tepel die 0 tot 4 cm onder het middelpunt is; stadium 2 wordt gedefinieerd door een tepel die meer dan 4 cm onder het middelpunt is.

Een algoritme voor de chirurgische behandeling van ptosis

Ik heb eerder de “SAMBA”-techniek10 en een algoritme voor de augmentatie van de ptotische borst gepresenteerd (figuur 2).3-7

Behandeling van primaire borsttosis zonder augmentatie

Er zijn 3 opties voor de behandeling van de ptotische borst wanneer men ervoor kiest geen augmentatie uit te voeren. Een areolaire mastopexie (AM) kan worden uitgevoerd, alleen of gecombineerd met een interne mastopexie (AMIM). Een mastopexie met een verticaal litteken kan worden uitgevoerd, vaak gecombineerd met een areolaire mastopexie om de lengte van een horizontaal litteken te beperken. Dit wordt beschreven als een Wise pattern areolaire mastopexie (WAM). De derde optie is een standaard Wise mastopexie (WM), meestal gecombineerd met een excisie van de superieure pedikel en de inferieure wig. De juiste procedure kan tijdens de operatie worden bepaald. De behandelingsmogelijkheden voor elk stadium zijn als volgt:

• Stadium A: AM/AMIM

• Stadium B: AM/AMIM

• Stadium C: WAM

• Stadium D: WAM

• Stadium E: WAM

• Stadium F: WAM/WM

Behandeling van primaire borstptosis met een implantaat

De opties voor behandeling van borstptosis met een implantaat zijn borstvergroting alleen (BA), Simultane (peri)areolaire mastopexie en borstvergroting, (SAMBA), Wise pattern mastopexie gecombineerd met een areolaire mastopexie en borstvergroting met een kort horizontaal litteken (WAMBA), of een standaard Wise pattern mastopexie en borstvergroting (WMBA). De behandelingsmogelijkheden voor elk stadium zijn als volgt:

• Stadium A: BA/SAMBA

• Stadium B: BA/SAMBA

• Stadium C: SAMBA

• Stadium D: SAMBA

• Stadium E: SAMBA/WAMBA

• Stadium F: WAMBA/WMBA

In dit algoritme kan borstvergroting alleen of borstvergrotende mastopexie geschikt zijn voor de correctie van ptosis in stadium A of B. SAMBA is over het algemeen geschikt wanneer de tepel 0 tot 2 cm onder het IMC ligt en kan ook geschikt zijn wanneer de tepel 0 tot 2 cm boven het IMC ligt. Areolaire mastopexie is gecontra-indiceerd voor stadium F ptosis met een implantaat. Areolaire mastopexie kan slagen in combinatie met een borstvergroting, maar wordt meestal gecompromitteerd, wat leidt tot een minder dan ideaal esthetisch resultaat. Een mastopexie alleen zou resulteren in een verticaal litteken.

Behandeling van de secundaire (eerder vergrote) ptotische borst

Zoals eerder vermeld, wordt de vergrote ptotische borst in 2 stadia ingedeeld, afhankelijk van de mate van tepelelevatie die nodig is. Fase 1 ptosis vereist een periareolaire huidexcisie van minder dan 8 cm diameter. De minimale behandeling is AM.

Behandeling van stadium 2 ptosis vereist een periareolaire huidexcisie met een diameter van meer dan 8 cm. De aanbevolen behandeling is een standaard mastopexie volgens het Wise-patroon of een mastopexie volgens het gemodificeerde Wise-patroon, gecombineerd met een areolaire mastopexie en een kort horizontaal litteken (WAMBA). Als het implantaat in een van beide stadia wordt verwijderd, is de maximale behandeling gewoonlijk een WAM.

Resultaten

In totaal werden 73 gevallen van borsttosis behandeld van juni 1998 tot mei 2001 (tabel). Onder de 54 patiënten in deze serie die werden behandeld met een mastopexie augmentatie, hadden 30 patiënten een primaire SAMBA procedure, 9 hadden SAMBA, 5 patiënten met implantaten in situ hadden een gecombineerde capsulectomie, mastopexie, en borstvergroting, en 10 patiënten hadden een WMBA. Nog eens 19 patiënten werden behandeld met een mastopexie alleen. In dezelfde periode werden 83 borstvergrotingen uitgevoerd zonder mastopexie. In alle gevallen werd de classificatie van borsttosis en het behandelingsalgoritme van de auteur toegepast. Representatieve gevallen worden geïllustreerd (figuren 3 tot 10).

Discussie

Een nieuw systeem van stadiëring van borsttosis wordt beschreven dat eenvoudig is en helpt bij de planning en evaluatie van chirurgie op een reproduceerbare manier. Het voordeel van deze classificatie is dat het de juiste chirurgische strategieën aangeeft voor elk specifiek beschreven stadium van borsttosis. Het Regnault classificatiesysteem daarentegen is minder bruikbaar voor het bepalen van een chirurgische strategie. Regnault graad II omvat graden van borstptosis die overeenkomen met behandeling door middel van een SAMBA procedure, evenals verticale litteken mastopexie technieken. Graad III verschilt, wat de chirurgische behandeling betreft, niet van een eindrang II.

Het voorgestelde classificatiesysteem doet geen poging om een borstvorm te isoleren op basis van een definitie van pseudoptosis of een inferieure pool NAC, omdat deze aanduidingen irrelevant zijn voor het besluitvormingsproces en nog een onnodige laag van complexiteit en verwarring toevoegen aan het klinische raadsel.

De hoge inframammaire plooi en parenchymale hypotrofie van de onderste pool is relevant voor de behandeling van de ptotische borst, maar staat niet los van de algemene stadiëring van ptosis. Het is een marker van een strak IMC dat mogelijk niet loslaat bij het inbrengen van een implantaat, zelfs met parenchymale loslating zoals beschreven.2

Conclusie

Een nieuwe klinische classificatie van ptosis voor primaire en vergrote borsten wordt gepresenteerd die een voorspeller is voor chirurgische therapie. Het is eenvoudig te onthouden en een nuttig hulpmiddel voor het evalueren en meten van resultaten.

Author notes