Een echte ADHD-epidemie of een epidemie van overdiagnose?

In 2011 rapporteerde het CDC dat de prevalentie van aandachtstekortstoornis/hyperactiviteitstoornis bij kinderen in de leeftijd van 4 tot 17 jaar 11% bedroeg, met 6,4 miljoen kinderen met de diagnose ADHD en 4,2 miljoen kinderen die psychostimulantia gebruiken.1

Deze bevindingen vertegenwoordigen een dramatische stijging ten opzichte van meer dan 30 jaar geleden, toen het percentage aandachtstekortstoornis/hyperactiviteitstoornis (ADHD) werd geschat op 3% tot 5%.2 Wat nog verontrustender is, is dat de prevalentie van ADHD alleen al van 2003 tot 2011 met ongeveer 35% is gestegen, en er zijn geen aanwijzingen dat deze stijging afvlakt.1 Meer dan 20% van de jongens in de middelbare schoolleeftijd heeft te horen gekregen dat ze ADHD hebben!3

Wat is hier aan de hand? Heeft 11% van onze kinderen altijd al ADHD gehad en hebben we het gewoon gemist? Heeft er een cataclysmische genetische of epigenetische verschuiving plaatsgevonden, waardoor ADHD na obesitas de meest voorkomende kinderziekte is geworden? Ik denk van niet. Ik geloof dat deze dramatische toename van ADHD diagnoses wordt veroorzaakt door twee factoren:

1. Overdiagnose door inadequate evaluatie en maatschappelijke druk om te behandelen; en
2. Een aanzienlijke toename van de eisen die aan onze kinderen, scholen en gezinnen worden gesteld.

Het is belangrijk te erkennen dat een diagnose van ADHD contextgebonden is, wat betekent dat een kind met dezelfde neurologische ontwikkelingskenmerken al dan niet kan worden gezien als een kind met ADHD, afhankelijk van zijn of haar specifieke sociale en educatieve omgeving.

Het stellen van een juiste diagnose van ADHD kost tijd. Het is niet een kwestie van alleen maar een gestandaardiseerd formulier invullen en een proef met medicatie geven. Artsen moeten andere aandoeningen uitsluiten die zich kunnen presenteren met ADHD-achtige symptomen, zoals leerstoornissen, angst, en posttraumatische stressstoornis (PTSS). Het is belangrijk om inzicht te krijgen in de hele omgeving van het kind, inclusief zijn of haar school- en gezinssituatie. Men moet de tijd nemen om met het kind te praten en het te observeren voordat men overhaast een diagnose stelt.

Hoe vaak is dit echter mogelijk? Praktiserende kinderartsen en eerstelijnszorgverleners zijn zich bewust van de druk om een diagnose te stellen en een stimulerend middel voor te schrijven. Leerkrachten eisen dit van de ouders, net als ouders wier tijd en energie tot het uiterste worden opgerekt. Maar hoeveel van onze eerstelijns zorgverleners hebben de tijd en de middelen om een adequate evaluatie uit te voeren?

Waar ik praktijk houd, in de buurt van Silicon Valley, zijn er scholen met zeer pientere kinderen waar tot een derde of meer psychostimulerende middelen zou gebruiken vanwege de academische druk om te slagen en toegelaten te worden tot een elite-universiteit.

Aan de andere kant van het spectrum is de prevalentie van ADHD bij Medicaid-patiënten 33% hoger dan die bij de algemene bevolking. De redenen hiervoor zijn onzeker, maar zouden kunnen liggen in de behoefte aan gedragscontrole in situaties waar onvoldoende diensten beschikbaar zijn.

Als ADHD een echte neuro-ontwikkelingsziekte is – wat het is – dan zou de prevalentie van diagnose en behandeling consistent moeten zijn. Toch is er een dramatisch verschil in prevalentiecijfers, niet alleen per staat, maar zelfs per provincie. In 2011 was de prevalentie van ADHD in Kentucky 14,8%, wat 250% hoger was dan de 5,6% prevalentie in Colorado.4 Hoewel deze verschillen tussen staten in de Verenigde Staten bestaan, is er geen redelijke biologische verklaring voor deze verschillen.

Bedenk dit: In 2010 werd in een studie in het Journal of Health Economics bij 10% van de kleuters die in augustus waren geboren (jongste in de klas) de diagnose ADHD gesteld, vergeleken met 4,5% van degenen die in september waren geboren (oudste in de klas), en degenen die in augustus waren geboren hadden twee keer zoveel kans als degenen die in september waren geboren om te worden behandeld met psychostimulantia.5 De auteurs schatten dat alleen deze factor al zou kunnen hebben geleid tot 900.000 onjuiste diagnoses van ADHD. Vergelijkbare resultaten werden gevonden in een Canadees onderzoek.6

In IJsland, een land met een relatief hoog gebruik van psychostimulantia, ontdekten onderzoekers dat het hele jongste derde deel van de klas 50% meer kans had om de diagnose ADHD te krijgen en psychostimulantia voorgeschreven te krijgen.7 Wat deze onderzoeken ons vertellen is dat we niet in staat zijn om kinderen met ADHD te onderscheiden van kinderen die gewoon onvolwassen zijn.

Je zou kunnen aanvoeren, en sommigen doen dat ook, dat dit zou kunnen betekenen dat we de oudere kinderen te weinig diagnosticeren; ik denk echter dat het veel waarschijnlijker is dat we kinderen verkeerd diagnosticeren die gewoon te jong zijn voor de eisen die aan hen worden gesteld.

Dit brengt me bij de tweede belangrijke reden waarom ik denk dat ADHD te veel wordt gediagnosticeerd: de steeds hogere eisen die in ons huidige onderwijssysteem aan kinderen worden gesteld. Toen wij, die nu volwassen zijn, op de kleuterschool zaten, was het enige wat vereist werd, dat we konden eten, slapen en spelen. Nu wordt er van kleuters verwacht dat ze leren lezen. Natuurlijk, de meesten van hen kunnen dat – hoewel studies aangeven dat er geen algemeen cognitief voordeel is van deze eerdere training8 – maar er zijn kinderen bij wie het neuro-ontwikkelingsniveau gewoon niet hoog genoeg is voor dit niveau van uitdaging.

Om het punt te verduidelijken, wat als we een paar honderd 2-jarige kinderen zouden vragen om stil te zitten en zich te concentreren op het leren lezen? Hoeveel zouden er voldoen aan de diagnostische criteria voor ADHD? Het klinkt absurd, maar in mindere maar significante mate is dit wat er gebeurt in onze kleuterscholen.

Bovendien creëert de diagnose en behandeling van ADHD bij kleuters een van de snelst groeiende segmenten van de ADHD-populatie. Hoevelen van ons zijn gevraagd om een 3-jarig kind met ADHD te diagnosticeren omdat ze “niet stil willen zitten tijdens de kringtijd”? Een generatie of twee geleden gingen veel kinderen niet naar de kleuterschool en was stilzitten in een groep niet een van de eisen van het voorschoolse onderwijs.

Een ander aspect van dit probleem heeft te maken met nieuwer onderwijsbeleid. In The ADHD Explosion, heeft Stephen Hinshaw, PhD, aangetoond dat het beleid van scholen om verantwoording af te leggen een belangrijke invloed heeft gehad op het aantal ADHD-patiënten.9 In de jaren negentig begonnen beleidsmaatregelen zoals “No Child Left Behind” (in 2001 in de wet opgenomen) scholen te stimuleren om de testscores op te krikken.

In de staten waar dit gebeurde, nam het aantal diagnoses van ADHD het sterkst toe. Immers, met beperkte onderwijsmiddelen, wat is een betere manier om snel de resultaten te verhogen dan simpelweg meer kinderen psychostimulerende middelen te geven?

Finitief, geloof ik dat de steeds toenemende stress op de gemiddelde Amerikaanse familie aanzienlijk bijdraagt aan dit probleem. Stelt u zich eens voor: een eenoudergezin of een gezin met twee werkende ouders die hun zonen en dochters naar school of soms vroeg naar school brengen, de hele dag werken terwijl de kinderen naar de naschoolse opvang gaan, en zich dan naar huis haasten om ze op te halen. Ze proberen dan een fatsoenlijk diner op tafel te krijgen voor huiswerk en bedtijd.

De stress voor zowel ouders als kinderen is zeer groot. Deze stress kan resulteren in kinderen die het onder andere omstandigheden misschien wel aankonden, maar die in deze context ADHD blijken te hebben (en dan hebben we het nog niet eens over de invloed van slechte voeding op deze kinderen, wat een onderwerp is voor een andere dag en een andere column).

Samenvattend geloof ik wel dat we een “epidemie” hebben van overdiagnose van ADHD, waarvan de wortels op vele niveaus in onze samenleving diep zijn ingeworteld. We zullen moeten beslissen of we meer van onze kinderen gaan behandelen met langdurige psychostimulantia of dat we gaan samenwerken om een andere benadering te vinden voor dit hardnekkige probleem.

Sanford C. Newmark, MD, is het hoofd van het Pediatric Integrative Neurodevelopmental Program van het Osher Center for Integrative Medicine van de Universiteit van Californië, San Francisco. Hij is ook de auteur van het boek ADHD Without Drugs – A Guide to the Natural Care of Children with ADHD.

1. Centers for Disease Control and Prevention. Attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD): gegevens & statistieken. Nieuwe gegevens: medicatie en gedragsbehandeling. Beschikbaar op: http://www.cdc.gov/ncbddd/adhd/data.html. Accessed July 28, 2015.
2. Miller RG, Palkes HS, Stewart MA. Hyperactieve kinderen in voorstedelijke basisscholen. Child Psychiatry Hum Dev. 1973;4(2):121-127.
3. Visser SN, Danielson ML, Bitsko RH, et al. Trends in the parent-report of health care provider-diagnosed and medicated attention-deficit/hyperactivity disorder: Verenigde Staten, 2003-2011. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2014;53(1):34-46.
4. Centers for Disease Control and Prevention. State-based prevalence data of parent reported ADHD diagnosis by a health care provider. Beschikbaar op: http://www.cdc.gov/ncbddd/adhd/prevalence.html#current/. Accessed July 28, 2015.
5. Evans WN, Morrill MS, Parente ST. Het meten van ongepaste medische diagnose en behandeling in enquêtegegevens: The case of ADHD among school-aged children. J Health Econ. 2010;29(2010):657-673.
6. Morrow RL, Garland J, Wright JM, Maclure M, Taylor S, Dormuth CR. Influence of relative age on diagnosis and treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in children. CMAJ. 2012;184(7):755-762.
7. Pottegård A, Hallas J, Hernandez-Diaz , Zoëga H. De relatieve leeftijd van kinderen in de klas en het gebruik van medicatie voor ADHD: Een Deense landelijke studie. J Child Psychol Psychiatry. 2014;55(11):1244-1250.
8. Carlsson-Paige N, McLaughlin GB, Almon JW. Leesonderwijs in de kleuterschool: weinig te winnen en veel te verliezen. Januari 2015. De Alliantie voor Kindertijd en Verdediging van de vroege jaren. Beschikbaar op: https://deyproject.files.wordpress.com/2015/01/readinginkindergarten_online-1.pdf. Accessed July 28, 2015.
9. Hinshaw SP, Scheffler RM. De ADHD-explosie: Mythes, medicatie, geld, en de hedendaagse drang naar prestatie. New York, NY: Oxford University Press; 2014.