Elektrische cardioversie voor atriumfibrilleren. Zijn er nog aanwijzingen na de AFFIRM-studie? | Revista Española de Cardiología

Atriumfibrilleren is de meest voorkomende aritmie die in de klinische praktijk wordt aangetroffen. Het sterftecijfer bij patiënten met deze aandoening verdubbelt en de aandoening wordt geassocieerd met een groter risico op een beroerte. In het afgelopen decennium hebben aritmiespecialisten zich geconcentreerd op het bepalen van de etiologie en de fysiopathologie van deze ziekte. Deze inspanningen hebben een nieuwe kijk verschaft op het ontstaan, het voortduren en de behandeling van deze aritmie. Tot op heden werden de meeste patiënten echter traditioneel behandeld, dat wil zeggen met antiaritmica en/of elektrische cardioversie. Elektrische cardioversie van persisterend atriumfibrilleren is een zeer doeltreffende behandeling om het sinusritme te herstellen, hoewel recidieven vaak voorkomen. Veel recidieven zijn een klinisch gevolg van elektrische remodellering in atriumweefsel, met een verkorting van de refractaire periode.

Een van de klinische problemen waarmee we te maken hebben bij atriumfibrilleren is het vaststellen van een classificatie die prognostische en therapeutische implicaties heeft. De nieuwe klinische classificatie van atriumfibrilleren stelt dat de aandoening paroxysmaal kan zijn (in het algemeen zelfbeperkend, met episoden van minder dan zeven dagen), persistent (niet zelfbeperkend, langer dan zeven dagen aanhoudend) of permanent, waarbij geen cardioversie wordt uitgevoerd of de hartfrequentie wordt gehandhaafd en de patiënt chronisch atriumfibrilleren blijft houden. Het is bekend dat wanneer een atriumfibrillatie-episode langer dan een jaar aanhoudt, de kansen om daarna het sinusritme te behouden gestaag afnemen.

De therapeutische mogelijkheden voor de behandeling van atriumfibrilleren zijn het onderwerp geweest van een klinische studie die onlangs is gepubliceerd in de New England Journal of Medicine: The Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) trial.1 De AFFIRM-studie trachtte te bepalen of elektrische cardioversie en antiaritmische geneesmiddelen om het sinusritme te handhaven beter waren dan geneesmiddelen om de geleiding van de atrioventriculaire knoop te vertragen, waardoor de ventriculaire respons wordt beheerst. De gerandomiseerde multicenterstudie vergeleek de twee therapeutische strategieën bij patiënten met atriumfibrilleren en een hoog risico op beroerte of overlijden.

De primaire uitkomstmaat was totale mortaliteit. De studie omvatte 4060 patiënten, 70,8% met een voorgeschiedenis van hypertensie en 38,2% met coronaire aandoeningen. Er waren 356 sterfgevallen in de groep patiënten die waren toegewezen aan controle van het hartritme, terwijl er in de groep met controle van het hartritme 310 sterfgevallen waren (de mortaliteit na vijf jaar was respectievelijk 23,8 en 21,3%; P=,08). Meer patiënten die waren toegewezen aan de groep voor controle van het hartritme moesten worden opgenomen in het ziekenhuis in vergelijking met de groep met hartritmecontrole. Er werden ook meer bijwerkingen gerapporteerd in de ritmecontrole groep. In beide groepen traden de meeste beroertes op nadat de patiënten gestopt waren met het innemen van warfarine of wanneer hun internationale genormaliseerde ratio in het subtherapeutische bereik daalde. De resultaten van de AFFIRM-studie toonden aan dat beheer van atriumfibrilleren op basis van controle van het hartritme geen overlevingsvoordeel bood in vergelijking met een strategie op basis van hartritmecontrole.

Deze resultaten zijn niet verrassend en zijn in overeenstemming met eerdere studies die dit onderwerp hebben onderzocht. In de PIAF-studie,2 werden 252 patiënten met persisterend atriumfibrilleren (dat ten minste zeven dagen maar niet langer dan een jaar aanhield) gerandomiseerd naar strategieën van elektrische cardioversie (met anticoagulantia en amiodaron) of controle van de hartfrequentie (met anticoagulantia en 90 of 180 mg diltiazem tweemaal per dag). Slechts 10% van de patiënten met hartfrequentiecontrole had na één jaar sinusritme, vergeleken met 50% van de patiënten in de groep die met cardioversie werd behandeld, hoewel de patiënten in deze groep vaker in het ziekenhuis werden opgenomen vanwege de herhaalde cardioversiebehandeling. Na een jaar waren de symptomen vergelijkbaar, maar de inspanningstolerantie was slechter in de groep met hartfrequentiecontrole.

De RACE-studie3 (Rate Control versus Electrical Cardioversion for Persistent Atrial Fibrillation), die tegelijk met de AFFIRM-studie werd gepubliceerd, vergeleek ook strategieën voor controle van de hartfrequentie met strategieën die het ritme controleren (in dit geval door elektrische cardioversie) bij patiënten met persisterend atriumfibrilleren. De primaire uitkomstmaat werd gedefinieerd als een samenstelling van overlijden door cardiovasculaire oorzaken, ziekenhuisopname wegens hartfalen, trombo-embolische complicaties, ernstige bloedingen, implantatie van een pacemaker en ernstige ongewenste voorvallen in verband met de behandeling. De incidentie van deze gecombineerde voorvallen was 17,2% in de groep met hartritmecontrole en 22,6% in de groep met ritmecontrole (P=NS). De strategie van controle van de ventriculaire respons heeft dus geen hogere morbiditeit/mortaliteit dan de strategie van hartritmecontrole bij patiënten met een hoog risico op herval van atriumfibrilleren.

Hoe moeten de resultaten van deze studies dan onze benadering van de behandeling van patiënten met atriumfibrilleren veranderen? Alvorens tot een beslissing te komen, moeten we meerdere klinische factoren in overweging nemen en ons ook bewust zijn van de beperkingen van de AFFIRM studie. Ten eerste moeten we bedenken dat als we ervoor kiezen het sinusritme te handhaven bij patiënten met een hoog risico op herhaling van aritmie, zij waarschijnlijk een agressievere chronische anticoagulatietherapie nodig zullen hebben dan die welke wordt aangegeven in de huidige consensusrichtlijnen voor de behandeling van atriumfibrilleren. In de AFFIRM-studie deden 72% van de beroerten zich voor bij patiënten die geen of een suboptimale antistollingstherapie kregen. We mogen niet vergeten dat de meeste patiënten in deze studie meer dan één episode van atriumfibrilleren doormaakten. Zoals we eerder hebben vermeld, hebben deze patiënten een grotere kans op herhaling als gevolg van atriale remodellering. De conclusies van de AFFIRM-studie kunnen dus niet worden uitgebreid tot patiënten die hun eerste episode van atriumfibrilleren doormaken, ongeacht hun leeftijd. We moeten ook andere beperkende aspecten van de studieopzet vermelden, namelijk dat sommige centra mogelijk zeer symptomatische patiënten niet hebben geïncludeerd om te voorkomen dat zij aan hartritmecontrole werden toegewezen. De resultaten kunnen dus niet worden toegepast op patiënten met zeer symptomatisch paroxysmaal recurrent atriumfibrilleren. Bovendien bevatte de studie geen jonge patiënten zonder risicofactoren voor beroerte, zodat de resultaten niet van toepassing zijn op deze bevolkingsgroep.

Verrassend genoeg wordt nauwelijks vermeld dat een groot deel van de patiënten die waren toegewezen aan de groep met hartritmecontrole sinusritme had aan het einde van de follow-up (34,6% bij het bezoek na vijf jaar versus 62,6% na vijf jaar in de groep met hartritmecontrole). Daarom kunnen de klinische kenmerken van dit cohort geen exacte weergave zijn van de prognose bij patiënten met chronisch atriumfibrilleren onder controle van het hartritme. Evenmin mag worden vergeten dat er een belangrijk verschil is in het gebruik van bètablokkers. Deze geneesmiddelen werden minder gebruikt in de groep met hartritmecontrole aan het begin van de studie (21,8% vs 46,8% in de groep met hartritmecontrole) en gedurende de hele studie (49,6% in de groep met hartritmecontrole en 68,1% in de groep met hartritmecontrole).

Omgekeerd kan het mogelijke voordeel van het handhaven van het sinusritme bij patiënten worden gemaskeerd door de nadelige effecten van de in deze studies gebruikte antiaritmica (het AFFIRM-studieprotocol stond het gebruik toe van amiodaron, disopyramide, flecaïnide, moricizine, procaïnamide, propafenon, kinidine sotalol en combinaties van deze geneesmiddelen). Meer dan een decennium geleden publiceerden Coplen et al de resultaten van een meta-analyse met kinidine. Dit geneesmiddel was duidelijk doeltreffend in het voorkomen van recidieven van atriumfibrilleren, maar het verhoogde het sterftecijfer (odds ratio 2,98; P4 niet veel antiaritmica hebben een neutraal effect op de overleving laten zien, zelfs niet bij aandoeningen die elektrische instabiliteit induceren, zoals myocardinfarct. Amiodaron is echter een van de uitzonderingen, zoals de EMIAT5- en CAMIAT6-studies hebben aangetoond. De CTAF-studie omvatte ook amiodaron en kwam tot de bevinding dat het geneesmiddel doeltreffender was dan propafenon en sotalol wat het voorkomen van nieuwe gevallen van atriumfibrilleren betreft. Zowel de AFFIRM- als de RACE-studies werden waarschijnlijk opgezet voordat de resultaten van de CTAF-studie in 2000 werden gepubliceerd.7

Recentelijk zijn de therapeutische mogelijkheden voor de behandeling van atriumfibrilleren uitgebreid door de introductie van nieuwe cardioprotectieve middelen die in staat zijn remodeling of wijziging van ionkanalen te voorkomen.8 Intracellulair calcium speelt mogelijk een belangrijke rol bij de elektrische remodellering, hoewel behandeling met calciumantagonisten niet altijd effectief is gebleken.9 Verschillende studies met angiotensine II-receptorantagonisten (ARA-II) en/of angiotensineconverterend-enzym (ACE)-remmers hebben een positief effect gehad op de preventie van episoden van atriumfibrilleren, zowel bij mensen als bij dieren. Pedersen et al onderzochten het effect van trandolapril op de incidentie van atriumfibrilleren bij patiënten met linkerventrikel disfunctie en ontdekten dat het geneesmiddel het risico op het ontwikkelen van atriumfibrilleren met 55% verminderde. De ACE-remmers zouden ook een gunstig effect kunnen hebben door hun werking op fibrose en apoptose in het cardiovasculaire apparaat. In een studie van Nakashima et al werd voor het eerst aangetoond dat angiotensine II bijdraagt tot de elektrische remodellering. In deze studie waren candesartan of captopril in staat om verkorting van de atriale effectieve refractaire periode tijdens snelle atriale pacing te voorkomen, terwijl angiotensine II het tegenovergestelde effect had. Recentere studies hebben aangetoond dat losartan in staat is fibrose bij hypertensieve personen om te keren, ongeacht het antihypertensieve effect van het geneesmiddel. Blokkade van de angiotensine II type I-receptor kan derhalve gepaard gaan met remming van de synthese van collageen van type I en een regressie van de myocardiale fibrose. Andere studies hebben het effect van antiaritmica op de kaliumkanalen in atriale en ventriculaire mycocyten geëvalueerd.10 Gegevens uit verschillende studies met ACE-remmers bevestigen eveneens dat het renine-angiotensine-aldosteronsysteem werkt als een mediator van atriale remodellering bij atriumfibrilleren.

Ondanks deze farmacologische mogelijkheden mag niet worden vergeten dat katheterablatie doeltreffend is gebleken bij de behandeling van verschillende soorten aritmieën. Sommige gevallen van boezemfibrilleren zouden kunnen worden behandeld door ablatie van substraten die verantwoordelijk zijn voor supraventriculaire tachycardie en van aritmogene foci in de longaders. Wij menen dat de behandelingsstrategieën die naar aanleiding van de resultaten van de AFFIRM- en RACE-studies zijn voorgesteld, niet de beste zijn. Er zijn zeker nieuwe gecontroleerde en gerandomiseerde studies nodig, waarschijnlijk met een combinatie van twee geneesmiddelen, zoals antiaritmica en niet-antiaritmica, om een definitief antwoord op deze vragen te kunnen geven. Patiënten met atriumfibrilleren moeten ook worden voorbehandeld voordat zij aan elektrische cardioversie worden onderworpen. Die voorbehandeling wordt steeds beter.

De onmiddellijke reactie op de AFFIRM-studie is dat we cardioversie van atriumfibrilleren moeten vergeten, maar wij denken dat zo’n reactie duidelijk verkeerd is. In plaats daarvan zouden nieuwe aanbevelingen moeten worden opgesteld, zoals: a) controle van het hartritme kan aanvaardbaar zijn, afhankelijk van de klinische omstandigheden, de leeftijd en het risico van beroerte; b) veel patiënten met persisterend atriumfibrilleren zullen een chronische antistollingsbehandeling nodig blijven hebben, ongeacht de therapeutische optie; c) bij zeer symptomatische patiënten, zoals patiënten met diastolische disfunctie of intermitterende recidieven van atriumfibrilleren, kan controle van het hartritme duidelijk onvoldoende zijn en moet ook het sinusritme worden gecontroleerd; d) bij sommige oudere patiënten, en met name bij patiënten met risicofactoren voor beroerten, cardioversie geen voordelen biedt en de resultaten van de AFFIRM-studie derhalve moeten worden toegepast, en e) percutane ablatie voor de behandeling van atriumfibrilleren veelbelovend is, zoals wordt erkend in een redactioneel artikel dat onlangs is gepubliceerd in de Revista Española de Cardiología.11 Ablatie kan de therapeutische optie van keuze zijn bij bepaalde patiënten met symptomatisch paroxysmaal atriumfibrilleren dat terugkeert ondanks medische behandeling.

CONCLUSIES

Oudere patiënten met persisterend asymptomatisch atriumfibrilleren en risicofactoren voor embolie zijn kandidaten voor controle van de ventriculaire snelheid en chronische toediening van anticoagulantia. Elektrische cardioversie is bij veel patiënten nog steeds duidelijk gerechtvaardigd. Patiënten met episoden van recidiverend en refractair paroxysmaal atriumfibrilleren zijn ideale kandidaten voor katheterablatie.