Endovasculaire behandeling van een drievoudig paraanastomotisch aneurysma na aortobiiliacale reconstructie
CASE REPORT
Endovasculaire behandeling van een drievoudig paraanastomotisch aneurysma na aortobiiliacale reconstructie
Tratamento endovascular de triplo aneurisma para-anastomótico após derivação aorto-biilíaca
Alexandre Campos Moraes AmatoI; Andrea KahlbergI; Luca BertoglioI; Germano MelissanoI; Roberto ChiesaII
IChair van Vaatchirurgie, Vita-Salute Universiteit, Wetenschappelijk Instituut H. San Raffaele, Milaan, Italië
IIChief, Leerstoel Vasculaire Chirurgie, Vita-Salute University, Wetenschappelijk Instituut H. San Raffaele, Milaan, Italië
Correspondentie
ABSTRACT
Wij rapporteren een geval van een 72-jarige patiënt die ongeschikt werd geacht voor open chirurgie, en die zich 13 jaar na een open aortobiiliacale reconstructie voor een abdominaal aorta-aneurysma presenteerde met paraanastomotische aneurysma’s van alle drie de anastomosen. Deze patiënt werd met succes behandeld met een endovasculaire benadering waarbij gebruik werd gemaakt van een linker aortouniiliacale endograft en een rechter iliacale tubulaire endograft, gevolgd door een cross-over femorofemorale bypass. Dit rapport illustreert het nut van een minimaal invasieve benadering voor het oplossen van deze complicatie van open aortachirurgie en bespreekt technische problemen met betrekking tot endovasculaire hulpmiddelen in deze specifieke setting.
Trefwoorden: Pseudoaneurysma, aorta- en iliacale chirurgie, endovasculaire reparatie, endovasculaire behandeling, anastomose, postoperatieve complicaties.
RESUMO
Relatamos um caso de um paciente de 72 anos não considerado elegível para cirurgia aberta, apresentando aneurismas para-anastomóticos das três anastomoses, 13 anos após uma reconstrução aberta aorto-biilíaca para aneurisma aórtico abdominal. Deze patiënt werd met succes behandeld via een endovasculaire benadering met een linker aorto-biiliacale stenttransplantatie en een rechter iliacale buisvormige stenttransplantatie, gevolgd door een femorofemorale cross-over bypass. Dit rapport illustreert het nut van een minimaal invasieve benadering voor de behandeling van deze complicatie van open aortachirurgie en bespreekt technische kwesties in verband met endovasculaire hulpmiddelen in deze specifieke context.
Trefwoorden: Pseudoaneurysma, iliacale en aortachirurgie, endovasculaire reparatie, endovasculaire behandeling, anastomose, postoperatieve complicaties.
Inleiding
Paraanastomotische aneurysmavorming na prothetische reconstructie van de infrarenale aorta kan voorkomen bij 1 tot 13,3% van de patiënten, afhankelijk van de duur van follow-up in verschillende series.1 Meestal asymptomatisch, kan het zich klinisch presenteren als een pulserende massa of minder vaak gecompliceerd met ruptuur.2,3 De natuurlijke geschiedenis omvat vaak levensbedreigende complicaties, zoals embolisatie, ruptuur en erosie in aangrenzende organen. Conventionele chirurgische behandeling wordt geassocieerd met een hoog sterftecijfer, variërend van 3 tot 70%,1,2,4-6 als gevolg van technische problemen in verband met dissectie door eerdere littekens op operatielocaties, slechte kwaliteit van de slagaderwand en frequente comorbiditeit van deze doorgaans oudere patiënten.1,2,7 Om deze redenen vormt endovasculaire stenttransplantatie, vanwege verschillende potentiële voordelen van de minimaal invasieve benadering, een aantrekkelijk therapeutisch alternatief voor conventionele chirurgie8 en is eerder aangetoond dat het haalbaar is.2,6,9-12
Wij rapporteren het eerste geval van een patiënt die een drievoudig paraanastomotisch aneurysma ontwikkelde na een aortobiiliacale open reconstructie voor een abdominaal aorta-aneurysma en werd behandeld met een endovasculaire benadering.
Casusverslag
Een 72-jarige man werd in maart 2008 op onze dienst opgenomen voor een “drievoudig” asymptomatisch paraanastomotisch abdominaal aneurysma dat werd gevonden tijdens echografisch onderzoek. In 1995 onderging hij een aortobiiliacale bypass graft (16 x 8 mm, Vascutek Terumo®) vanwege een infrarenaal aortoiliacaal aneurysma, en onderging regelmatige follow-up tot 3 jaar na de eerste operatie, die pas 13 jaar later terugkeerde. Hij had een voorgeschiedenis van hypertensie, twee eerdere myocardinfarcten, met dubbele coronaire bypassoperatie in 1990, bilaterale carotis endarterectomie in 1993 en pacemaker-defibrillator implantatie voor ventriculaire aritmie in 2005.
Geen voorgeschiedenis van koorts of symptomen van infectie werden gemeld. Bij opname toonde het bloedonderzoek geen leukocytose of andere ontstekingsparameters. Tijdens het preoperatieve verblijf onderging hij diagnostische work-up, met inbegrip van Doppler echocardiografie die een linkerventrikel ernstige systolische disfunctie (ejectiefractie = 35%), linker atrium vergroting en mitralisklep ernstige regurgitatie toonde. Een computertomografie (CT)-scan bevestigde de aanwezigheid van een doorbloed 4,7-cm aneurysma van de infrarenale aorta ter hoogte van de proximale anastomose. Een tweede en derde lek werden bilateraal zichtbaar ter hoogte van beide distale iliacale anastomosen, die samensmolten tot een 10-cm confluent doorbloed pseudoaneurysma (figuur 1).
Aorta infrarenale hals diameter en lengte waren 22 en 16 mm respectievelijk; afstand van de caudale (rechts) nierslagader tot aorta transplantaat bifurcatie was 51 mm; transplantaat ledemaat diameter was 12 mm bilateraal, links en rechts externe iliacale waren 11 en 10 mm respectievelijk. Er werden geen periprosthetische vloeistof- of luchtcollecties gevonden.
Hoofdzakelijk vanwege de cardiale comorbiditeiten van de patiënt werd besloten deze laesies te behandelen door plaatsing van endovasculaire stent-grafts. De procedure werd uitgevoerd in de operatiekamer en er werd gebruik gemaakt van een draagbare digitale C-boog beeldversterker. Beide femorale slagaders werden onder locoregionale anesthesie blootgelegd. Een aortouniiliacale endograft van 26 mm (Zenith® Renu® AAA Ancillary Graft; WilliamCook Europe Aps) met een distaal beenverlengstuk van 12 mm (Zenith Flex® Ipsilateral Iliac Leg; WilliamCook Europe Aps) werd via de linker gemeenschappelijke femorale slagader ingebracht en onmiddellijk onder de nierslagaders geplaatst, waarbij het proximale paraanastomotische aneurysma werd uitgesloten en het linker iliacale anastomotische lek werd afgedekt, terwijl de stroom van de nierslagaders behouden bleef. Vervolgens werd een buisvormige 16 mm endograft (Gore Excluder® AAA Contralateral Leg; WL Gore and Assoc.) via de rechter gemeenschappelijke liesslagader ingebracht en ingezet om het rechter iliacale anastomotische lek te bedekken (afbeelding 2).
De voltooiing van de angiografie toonde een correcte positionering van de endograften, waarbij alle drie de paraanastomotische aneurysma’s werden uitgesloten, zonder bewijs van een endoleak. Na de endovasculaire procedure werd een femorofemorale links-naar-rechts bypass (InterGard® 6 mm geringd, InterVascular) uitgevoerd. Fluoroscopie uitgevoerd aan het einde van de procedure toonde aan dat de contrastvloeistof nog in het distale pseudoaneurysma lag.
Een follow-up CT-scan toonde endograft en femorofemorale graft patency, occlusie van de rechter iliacale slagader, volledige uitsluiting van proximale en distale paraanastomotische aneurysma’s, zonder bewijs van een endoleak (figuur 3). De postoperatieve periode verliep zonder problemen en de patiënt werd naar huis ontslagen. Hij is in leven en asymptomatisch bij 1 maand follow-up.
Discussie
Open reparatie van paraanastomotische aortoiliacale aneurysma’s vereist laparotomie, dissectie van de abdominale aorta in het met littekens bedekte retroperitoneum en vaak suprarenale aortaklemmen, met een hoog risico op aangrenzende orgaanletsels, opvallende bloedingen, nier- en cardiale complicaties, met een algemeen verhoogd sterftecijfer.13 Endovasculaire technieken hebben een aantal potentiële voordelen, zoals het vermijden van algehele anesthesie en aortaklemmen, minder operatief bloedverlies en transfusievereisten, een korter verblijf in het ziekenhuis, en tenslotte het beperken van de totale fysiologische belasting die gepaard gaat met conventionele open chirurgie. Gawenda et al.2 toonden aan dat endovasculaire reparatie veilig en effectief is in deze specifieke setting, en de perioperatieve morbiditeit en complicatiecijfers verlaagt, zoals in eerdere gevallen werd verklaard.10,11
Niettemin is de “endovasculaire oplossing” in deze gevallen nog niet goed gedefinieerd en moet van geval tot geval worden besloten, met inbegrip van verschillende strategieën van aneurysma-exclusie en met verschillende problemen en technische uitdagingen. In het onderhavige geval kozen wij voor een aortouniiliacale uitsluiting in combinatie met een contralaterale iliacale tubulaire endografting van de anastomoseplaats, gevolgd door femorofemorale revascularisatie. Deze strategie is nuttig bij endografting van de aorta na eerdere chirurgische implantatie van een bifurcated Dacron graft, waarbij het “van-nier-tot-bifurcatie” aortasegment te kort is om een typisch hoofdgedeelte van een in de handel verkrijgbare bifurcated stent-graft te kunnen plaatsen. Een aortouniiliacale stent-graft was het alternatief van keuze. Er werd een specifiek “converter”-apparaat (Zenith® Renu® Graft) met een kort proximaal groot segment, gevolgd door een lang smal iliacaal segment gebruikt om aan deze bijzondere anatomie te voldoen. Bovendien is de endograft voorzien van een proximale kale stent die transrenale fixatie mogelijk maakt, een zeer belangrijke eigenschap wanneer de infrarenale halslengte kritiek is door de aanwezigheid van een proximaal paraanastomotisch aneurysma.
Een alternatieve strategie voor aortouniiliacale stenttransplantatie zou zijn geweest om alleen een aortabuff te gebruiken om het proximale aneurysma te bedekken, gevolgd door twee andere iliacale cuffs die bilateraal de distale aneurysma’s bedekken. Wij vinden deze optie minder duurzaam, omdat de fixatie van een endoprothese in een polyestertransplantaat afhankelijk is van radiale krachten en van longitudinale zuilvormige ondersteuning, die niet wordt geboden door één korte manchet, wat een hoger risico van endoleak en/of migratie met zich meebrengt. In dit verband meldden Herwaarden et al. twee gevallen van conversie naar open herstel, als gevolg van aneurysma groei in één geval en van aneurysma breuk in een ander; in beide patiënten werd een tubulaire stent graft gebruikt om het paraanastomotische aneurysma te bedekken.13
Een ander punt van zorg bij endovasculaire chirurgie is de noodzaak om de interne iliacale slagaders te bedekken, met het daaruit voortvloeiende risico van impotentie, claudicatio bil, darmischemie en zelfs verlamming van de onderste ledematen. In dit geval werd, wegens de complexe oorsprong van het distale enorme pseudoaneurysma door de beide iliacale anastomosen, uitsluiting van de twee interne iliacale arteriën noodzakelijk geacht en gelukkig zonder complicaties met succes uitgevoerd. Aangezien er geen teken van endoleak was na alle stent graft ontplooiing, en omdat een contrastmiddel liggend in het pseudoaneurysma werd waargenomen, werd de procedure met succes volbracht.
Concluderend bevestigt dit rapport de haalbaarheid van endovasculaire reparatie van paraanastomotische aneurysma’s, zelfs in complexe settings zoals het geval van het hier beschreven drievoudige aneurysma.
1. Mulder EJ, van Bockel JH, Maas J, van den Akker PJ, Hermans J. Morbidity and mortality of reconstructive surgery of noninfected false aneurysms detected long after aortic prosthetic reconstruction. Arch Surg. 1998;133:45-9.
2. Gawenda M, Zaehringer M, Brunkwall J. Open versus endovasculaire reparatie van para-anastomotische aneurysma’s bij patiënten die morfologisch kandidaat waren voor endovasculaire behandeling. J Endovasc Ther. 2003;10:745-51.
5. Gautier C, Borie H, Lagneau P. Aorta false aneurysms after prosthetic reconstruction of the infrarenal aorta. Ann Vasc Surg. 1992;6:413-7.
6. Nishibe T, Koizumi J, Kudo F, et al. Repair of false para-anastomotic aortic aneurysms using an endovascular stent graft technique in a patient with severe pulmonary disease: report of a case. Surg Today. 2001;31:1110-2.
7. Morrissey NJ, Yano OJ, Soundararajan K, et al. Endovascular repair of para-anastomotic aneurysms of the aorta and iliac arteries: preferred treatment for a complex problem. J Vasc Surg. 2001;34:503-12.
8. Brinster DR, McKee DM, Olsen DM, Berman SS, Rodriguez-Lopez JA. Endovasculaire behandeling van een thoracaal aorta pseudoaneurysma na eerdere open reparatie. Ann Thorac Surg. 2006;82:308-10.
9. Aun RASN, Lederman FTA, Waksman AA, Hilton. Tratamento endoluminal de aneurismas anastomóticos na aorta abdominal: relato de dois casos. J Vasc Bras. 2006;5:58-62.
10. Melissano G, Civilini E, Marrocco-Trischitta MM, Chiesa R. Resolution of anastomotic aortic pseudoaneurysm 4 years after endovascular treatment. Tex Heart Inst J. 2004;31:330-2.
11. Melissano G, Di Mario C, Tshomba Y, et al. Endovasculaire behandeling van een niet-geïnfecteerd anastomotisch juxtarenaal aorta aneurysma. Tex Heart Inst J. 2000;27:408-11.
12. Lindblad B, Ivancev K, Chuter TA, Malina M, Brunkwall J, Risberg B. Endovascular exclusion of juxtarenal anastomotic pseudoaneurysm. Eur J Vasc Endovasc Surg. 1996;12:116-8.
13. van Herwaarden JA, Waasdorp EJ, Bendermacher BL, van den Berg JC, Teijink JA, Moll FL. Endovascular repair of paraanastomotic aneurysms after previous open aortic prosthetic reconstruction. Ann Vasc Surg. 2004;18:280-6.