Evaluation of the impact of breast milk expression in early postpartum period on breastfeeding duration: a prospective cohort study

Ondanks de aanbeveling van de WHO om exclusieve borstvoeding te geven gedurende de eerste 6 maanden na de bevalling, slagen de meeste moeders er niet in om dit doel te bereiken in China. Shanghai is een van de steden met het laagste borstvoedingspercentage. Hoewel ongeveer 98% van de moeders borstvoeding begon te geven, bedroeg het aantal moeders dat borstvoeding kreeg en het aantal moeders dat exclusieve borstvoeding kreeg na 6 maanden slechts 51,8% respectievelijk 6,8%, wat ver onder de huidige nationale doelstelling lag (50% exclusieve borstvoeding voor baby’s van 0-6 maanden in China van 2011 tot 2020). Een recente studie meldde een vergelijkbare borstvoedingssituatie in een tertiair ziekenhuis in Noordoost-Engeland: 94 % van de moeders begon met enige borstvoeding en 66 % met exclusieve borstvoeding. Na 26 weken postpartum gaf 47% van de moeders nog borstvoeding, maar <1% gaf exclusief borstvoeding. Deze gegevens suggereren dat er onderliggende factoren zijn die moeten worden begrepen voor het behouden van borstvoeding na een succesvolle start. Met de toenemende prevalentie van het gebruik van borstkolven in de borstvoedingspraktijk, is het afkolven van moedermelk de moeite van het opmerken waard als een modificeerbare factor die het borstvoedingsresultaat kan beïnvloeden.

In deze studie gebruikte 64,3% van de vrouwen borstkolven en ongeveer 22% van de vrouwen kolfde moedermelk exclusief af om de zuigeling te voeden via de fles op 6 weken postpartum. Onze studie geeft aan dat exclusief afkolven in de vroege postpartum periode geassocieerd was met een kortere borstvoedingsduur. Er zijn enkele verklaringen voor het negatieve effect van exclusief afkolven op de borstvoedingsduur.

Ten eerste zijn baby’s veel effectiever in het legen van melk uit de moederborst dan welke kolf dan ook, hoewel er geen bewijs of studie is die suggereert dat afkolven de melktoevoer verlaagt. De band van de baby met de moeder kan zelf helpen om de melkuitstootreflex (MER) op gang te brengen wanneer zij in direct contact staan . Als een vrouw een borstkolf gebruikt om melk af te kolven, gebruikt zij in feite fysieke manipulatie om borstvoeding te simuleren, waardoor de borsten “getriggerd” worden om “af te geven” bij wijze van MER. Uit onze ervaring blijkt dat nieuwe moeders in de eerste fase van de opbouw van de melkvoorziening meestal meer moeite hebben om voldoende melk te produceren om aan de vraag van de baby te voldoen door een manuele kolf te gebruiken of minder dan 10 sessies per 24 uur exclusief af te kolven, in vergelijking met directe voeding aan de borst.

Ten tweede hebben borstvoedende vrouwen die een borstkolf gebruiken meestal veel angst of misvattingen over hun melkaanbod en -kwaliteit. Dykes was van mening dat vrouwen moedermelk afkolfden vanwege twijfel over de toereikendheid van hun melkvoorraad. In onze studie was er een hoger percentage vrouwen die kozen voor exclusief afkolven bij gedeeltelijke borstvoeding dan bij exclusieve borstvoeding op 6 weken postpartum. Veel vrouwen die gedeeltelijk borstvoeding gaven, klaagden dat ze zich zorgen maakten over een te laag aanbod en zich gefrustreerd voelden op het moment dat ze melk moesten afkolven. Sommige vrouwen beschreven als reden voor het stopzetten van de borstvoeding dat de afgekolfde moedermelk er in de fles zo dun en waterig uitzag, dat ze zich zorgen maakten dat de melk niet voedzaam genoeg was voor de groei van de baby’s. Dergelijke misvattingen kunnen leiden tot het vroegtijdig bijvoeden met flesvoeding en het staken van de borstvoeding. Vrouwen die hun zuigelingen uitsluitend aan de borst voedden, deelden dit soort verwarring of misvattingen echter niet. Een recente paper van Flaherman (2014) beschreef ook enkele negatieve ervaringen van kolven onder moeders met melkleveringszorg en concludeerde dat kolven kan presenteren als barrière voor succesvol borstvoeden .

Derde, vrouwen die moedermelk afkolven om hun baby’s via de fles te voeden, of flesvoeding, is een andere risicofactor voor de duur van borstvoeding. Sommige studies hebben aangetoond dat een zuigeling die uit een fles wordt gevoed, ongeacht het soort melk, verstoken blijft van de voordelen van zelfregulering van de inname die geassocieerd wordt met directe borstvoeding, wat het risico van latere kinderobesitas kan verhogen . Dit wijst erop dat flesgevoede baby’s een grotere vraag naar melk uit een fles kunnen hebben dan uit de moederborst, waardoor de angst van de moeder voor een ontoereikende melkvoorziening toeneemt, en de mogelijkheid van eerdere aanvulling met aanvullende voeding of flesvoeding toeneemt. Bovendien helpt directe borstvoeding bij het opbouwen van een duurzame psychosociale band tussen de moeder en haar zuigeling. Baby’s voeden uit een melkfles in plaats van uit de moederborst impliceert minder huid-op-huid contact en kan ertoe leiden dat vrouwen die uitsluitend moedermelk afkolven vastberadener zijn om met borstvoeding te stoppen wanneer zij weer aan het werk gaan. Dit helpt verklaren waarom exclusief afkolven, maar niet het combineren van directe borstvoeding met afkolven, de borstvoedingsduur aanzienlijk verkort.

Waarom kiezen vrouwen voor exclusief afkolven als alternatief voor het direct voeden van baby’s aan de borst, hoewel de meesten van hen goede tepelcondities hebben en in staat zijn om voor hun gezonde baby’s te zorgen tijdens het zwangerschapsverlof? Volgens onze studie was de meest voorkomende reden voor exclusief afkolven de weigering van de baby om te zuigen (88,5 %), in plaats van platte/omgekeerde tepels (23,1 %). De vrouwen die hun baby flesvoeding gaven tijdens de ziekenhuisopname, hadden een grotere kans om in de weken daarna door te gaan met het geven van melk. Er is een oorzakelijk verband tussen de weigering van baby’s om aan de borst te zuigen en de borstvoedingspraktijk van vrouwen tijdens de ziekenhuisopname. Flesvoeding kan leiden tot “tepelverwarring”, want het is een totaal andere voedingsmethode, ongeacht de pogingen om flesvoeding meer op borstvoeding te laten lijken. Niet-nutritief en nutritief zuigen komen gedurende het hele borstvoedingsproces voor. Zuigelingen moeten een aantal minuten niet-nutritief aan de borst zuigen totdat de MER optreedt, omdat er vóór de MER weinig melk beschikbaar is. Bij flesvoeding krijgen zuigelingen meteen melk wanneer een speen in de mond wordt gestoken. Met andere woorden, bij flesvoeding geven baby’s de voorkeur aan de speen die met de minste inspanning de meeste melk geeft boven de tepel. Als een baby dus gewend raakt aan het zuigen van melk uit een flesje, kan hij/zij daarna een terughoudendheid ontwikkelen om aan de borst te zuigen. Als gevolg daarvan zijn vrouwen verplicht moedermelk af te kolven om zuigelingen te voeden.

Een hoge prevalentie van in het ziekenhuis toegediende flesvoeding (82 %) leidt tot een hoog percentage flesvoeding (90 %) in onze ziekenhuizen. Veel studies hebben aangetoond dat ziekenhuissuppletie een negatieve invloed heeft op de duur en exclusiviteit van borstvoeding. Het Baby-Friendly Hospital Initiative moedigt daarom aan om het gebruik van flesvoeding tijdens de ziekenhuisopname voor gezonde zuigelingen die borstvoeding krijgen af te schaffen. De prevalentie van in het ziekenhuis toegediende zuigelingenvoeding is echter nog steeds hoog, variërend van 23 tot 78% zoals gerapporteerd door vele studies in ontwikkelde landen. De meeste zuigelingenvoeding werd om niet-medische redenen geïntroduceerd. Daarom moeten voortdurend inspanningen worden geleverd om onnodige en niet-medisch geïndiceerde bijvoeding van gezonde pasgeborenen die borstvoeding geven, te verminderen om borstvoeding te bevorderen en het gebruik van melkflessen te controleren. Wanneer flesvoeding medisch noodzakelijk is, moet het worden gegeven in een klein bekertje, een spuitje, een slangetje of een lepeltje, in plaats van in een fles.

Onze studie toonde aan dat de vrouwen die ooit borstkolf hadden gebruikt tijdens hun ziekenhuisopname, een grotere kans hadden om later door te gaan met het afkolven van melk. Nieuwe moeders moeten dus worden geadviseerd het gebruik van de borstkolf tijdens de oprichtingsfase van de borstvoeding te beperken om de kans op exclusief afkolven te verkleinen. Veel verpleegkundigen en lactatiekundigen bevelen echter aan om beide borsten na de borstvoeding af te kolven om de zwelling van de borst te verminderen en de lage melktoevoer tijdens de eerste fase van de borstvoeding te verhogen, maar dit is niet bewezen. Een studie van Chapman et al. concludeerde dat het gebruik van een borstkolf de melkoverdracht tijdens de eerste 72 uur na de bevalling niet verbeterde en een negatieve invloed kan hebben op de duur van de borstvoeding bij primipare vrouwen die bevallen zijn via een keizersnede. Andere studies toonden aan dat tijdens de eerste postpartum periode voor het begin van een overvloedige melkproductie, de melkvolumes klein waren en het afkolven met de hand nog effectiever en comfortabeler zou kunnen zijn dan het afkolven met een borstkolf. Helaas wordt in ons ziekenhuis te weinig gebruik gemaakt van afkolven met de hand. Verpleegkundigen en lactatiekundigen zouden de voordelen van handmatige afkolven moeten erkennen, nieuwe moeders moeten aanmoedigen en hen de vaardigheid van handmatige afkolven moeten aanleren voor hun borstvoedingsinitiatie.

Uit een analyse van de overlevingskansen bleek dat vrouwen die exclusief borstvoeding gaven bij 6 weken postpartum, de kortste borstvoedingsduur hadden. Uit onze follow-up gegevens bleek dat deze vrouwen hun ervaring met het afkolven van moedermelk beschreven als een zware, vermoeiende en tijdrovende taak. Sommige vrouwen die manueel kolfden leden aan ernstige pijn in de polsgewrichten. Vrouwen met een te grote melkvoorraad hadden vaker last van volle, gezwollen borsten, verstopte melkkanalen en mastitis dan andere vrouwen die borstvoeding gaven. Deze moeilijkheden en uitdagingen deden afbreuk aan het enthousiasme van deze vrouwen om exclusief te kolven, en zij gaven op hun beurt de borstvoeding op. Flaherman suggereert dat, als een moeder besluit om moedermelk af te kolven om haar zuigeling te voeden, artsen de ervaring van de moeder moeten beoordelen kort nadat ze met afkolven is begonnen, omdat verdere begeleiding en counseling nodig kan zijn.

De lengte van het zwangerschapsverlof blijkt ook significant geassocieerd te zijn met het starten van borstvoeding en de duur ervan. In onze studie was het korte zwangerschapsverlof een belangrijkere risicofactor dan het exclusief afkolven voor het behouden van borstvoeding op lange termijn. Als vrouwen een lang zwangerschapsverlof hadden (>6 maanden), had het kolfpatroon geen negatieve invloed op de borstvoedingsduur. Veel vrouwen besloten te stoppen met borstvoeding voordat ze weer aan het werk gingen, hoewel ze in de eerste periode na de bevalling thuis hadden gekolfd om moedermelk af te kolven. Het merendeel van de vrouwen die uitsluitend borstvoeding kolfden, stopten met borstvoeding aan het einde van het zwangerschapsverlof omdat ze geconfronteerd werden met een aantal uitdagingen, zoals lange afstanden tussen huis en werk, negatieve sociale attitudes van de werkgever, gebrek aan tijd en privé-ruimte om op het werk de melk af te kolven. Zelfs sommige vrouwen die borstvoeding bleven geven door de melk op het werk af te kolven, klaagden over een snelle daling van de melktoevoer. Werkende moeders hebben sterke sociale steun nodig, waaronder wettelijke maatregelen, om hen in staat te stellen borstvoeding te blijven geven. Uit de bevindingen blijkt dat een kort zwangerschapsverlof een grote hindernis vormt voor vrouwen om borstvoeding te blijven geven gedurende de aanbevolen periode. Gelukkig is het zwangerschapsverlof in China sinds april 2012 verlengd van 90 tot 98 dagen (14 weken), wat kan helpen om de borstvoedingsduur in de nabije toekomst te verlengen.

Er zijn verschillende beperkingen aan de huidige studie. Ten eerste, selectiebias. Deze studie was beperkt tot vrouwen wier baby’s geen neonatale intensive care nodig hadden, die van plan waren borstvoeding te geven en ermee instemden om deel te nemen aan de studie. Ten tweede kan telefonische opvolging om de 2 maanden minder effectief zijn in het verzamelen van informatie vanwege mogelijke bias bij het terugroepen van het tijdstip waarop de borstvoeding werd stopgezet. Ten derde zijn er verschillende methoden om de melk af te kolven (met de hand of met de kolf) en verschillende soorten borstkolven (handmatig kolven versus elektrisch kolven, simultane versus sequentiële techniek, en dubbel versus enkel, etc.). In onze studie werd handmatige afkolving niet in aanmerking genomen, omdat slechts enkele vrouwen tijdens de borstvoeding melk met de hand afkolfden. De impact van verschillende types borstkolven werd in onze studie niet gestratificeerd. Bovendien waren de patronen van moedermelkexpressie zeer gecompliceerd. De frequentie en het doel van het afkolven verschillen van vrouw tot vrouw. Het zou een enorm uitdagende taak zijn om de invloed van verschillende afkolf- of hulpfuncties van borstexpressie op de borstvoeding te evalueren. Het doel van borstmelk afkolven kan een weerspiegeling zijn van een aantal psychosociale factoren, zoals borstvoedingsintentie, zelfvertrouwen, borstvoedingszelfredzaamheid, lichaamshouding en motivatie om borstvoeding te geven, die samenhangen met de borstvoedingsuitkomsten. Deze factoren werden in de huidige studie niet in overweging genomen. Bovendien stelden Labbok en Krasovec in hun eerdere werk de verschillende niveaus van gedeeltelijke borstvoeding voor als hoog, gemiddeld en laag. Deze auteurs stelden ook voor om symbolische borstvoeding (borstvoeding met weinig of geen nutritionele impact) als een aparte categorie te beschouwen. Wij hebben deze niveaus van gedeeltelijke borstvoeding in deze studie niet onderscheiden. Als gevolg daarvan werd het verschillende niveau van flesvoedinggebruik niet gecorrigeerd in de studie.

Ondanks deze beperkingen, werpt onze studie een nieuw licht op de invloed van het exclusief toedienen van borstvoeding tijdens de vroege postpartum periode op de borstvoedingsduur. Gezondheidsdeskundigen en lactatiekundigen zouden nieuwe moeders beter moeten adviseren over het afkolven van moedermelk, om zo barrières voor succesvolle borstvoeding te vermijden. Als vrouwen kiezen voor exclusief afkolven om hun zuigelingen te voeden, moeten zij ook goed worden voorgelicht en geadviseerd over het afkolven van borstvoeding om de verschillende problemen bij het exclusief afkolven op te lossen en hen te helpen een langere borstvoedingsduur te bereiken.