Exophiala Pneumonia Presenting with a Cough Productive of Black Sputum
Abstract
Exophiala species zijn zwarte, gistachtige schimmels die zowel subcutane cysten als gedissemineerde ziekte kunnen veroorzaken. Geïsoleerde longontsteking als gevolg van Exophiala species is uiterst zeldzaam. Wij melden een geval van geïsoleerde Exophiala longontsteking bij een patiënt met bronchiëctasie die zich presenteerde met verergerende dyspnoe en een hoest die zwart sputum produceerde. De productie van zwart sputum, bekend als melanoptysis, is een ongewone lichamelijke bevinding met een beperkte differentiële diagnose. Voor zover wij weten, is dit het eerste geval van Exophiala pneumonie met hoest die zwart sputum produceert.
1. Inleiding
Exophiala-soorten zijn dematiaceuze (donker gepigmenteerde) omgevingsschimmels met een wereldwijde verspreiding. Ze worden vaak beschreven als zwarte, gistachtige schimmels. Infectie met Exophiala species is ongewoon maar presenteert zich typisch als subcutane cysten en kan zowel bij immunocompetente als immunocompetente personen voorkomen. Gedissemineerde ziekte is vaak neurotropisch en heeft een slechte prognose. Geïsoleerde longontsteking als gevolg van Exophiala-soorten is uiterst zeldzaam. Hoewel is vastgesteld dat Exophiala dermatitidis de luchtwegen koloniseert van tot 19% van de patiënten met cystische fibrose, zijn slechts enkele gevallen van Exophiala dermatitidis-pneumonie bij die populatie gemeld. Een klein aantal gevallen van Exophiala dermatitidis pneumonie, evenals een enkel geval van Exophiala jeanselmei pneumonie, zijn ook gemeld bij patiënten zonder cystische fibrose. Hier presenteren we een geval van Exophiala pneumonie bij een patiënt met bronchiëctasie die zich presenteerde met een hoest productief van zwart sputum.
2. Case Presentatie
Een 75-jarige vrouw met bronchiëctasie werd verwezen naar de kliniek voor infectieziekten met verergerende dyspneu bij inspanning en een productieve hoest gedurende de voorgaande 3 maanden. Ze was ongeveer 30 jaar eerder gediagnosticeerd met bronchiëctasie en het ging goed met haar tot 7 jaar voor de presentatie, toen bij haar een pulmonale Mycobacterium avium complex-infectie werd vastgesteld. Zij werd behandeld met claritromycine, rifampine en ethambutol gedurende meer dan 2 jaar met verbetering van de symptomen. In de daaropvolgende jaren namen dyspneu bij inspanning en slijmproductie langzaam toe. Gedurende de 5 jaar voorafgaand aan de presentatie werden 12 ademhalingskweken voor zuurvaste bacillen verricht, die allemaal negatief waren. In deze periode werden ook zeven schimmelkweken van de luchtwegen afgenomen, die alle positief waren voor Exophiala jeanselmei, waarvan men dacht dat het een kolonisatie betrof. Deze isolaten werden geïdentificeerd op basis van morfologie, waarvan bekend is dat deze onbetrouwbaar is. In de 3 maanden voor de presentatie, dyspnoe bij inspanning en hoest aanzienlijk verergerd, en de patiënt begon te produceren zwart sputum (figuur 1). Lichamelijk onderzoek was onopvallend. Een thoracale CT-scan toonde bronchiëctasieën die onveranderd waren en nieuwe consolidaties in de lagere lobben. Sputum zuurvaste kweek was negatief. De schimmelkweek van het sputum kweekte een zwarte, gistachtige schimmel (Figuur 2), die opnieuw op basis van morfologische kenmerken werd geïdentificeerd als Exophiala jeanselmei. Gevoeligheidsonderzoek toonde een MIC van 0,5 μg/mL voor amfotericine B, 0,5 μg/mL voor itraconazol, en 0,25 μg/mL voor voriconazol. De patiënt werd gestart met 200 mg itraconazol per dag. Na 6 weken therapie produceerde de patiënte niet langer zwart sputum en begon enige verbetering in haar symptomen op te treden. Na 5 maanden therapie had de patiënte een dramatische verbetering van de symptomen ervaren. De therapie werd in totaal 6 maanden voortgezet.
Drie weken na het stoppen met itraconazol ontwikkelde de patiënt opnieuw toegenomen kortademigheid en hoest met zwart sputum. Uit de schimmelkweek van het sputum werd een isolaat gekweekt dat morfologisch werd geïdentificeerd als Exophiala dermatitidis. DNA-sequencing van de ITS- en D1/D2-regio’s bevestigde dat het om Exophiala dermatitidis ging. Gevoeligheidsonderzoek toonde een MIC van 1 μg/mL voor amfotericine B, 0,5 μg/mL voor itraconazol, 0,25 μg/mL voor posaconazol, <0,03 μg/mL voor voriconazol, en 0,015 μg/mL voor terbinafine. De patiënt werd gestart met voriconazol 200 mg tweemaal daags met verbetering van de symptomen en resolutie van de zwarte sputumproductie, met een plan om de therapie voort te zetten gedurende ten minste een jaar. De therapie werd na 7 maanden gestopt toen de patiënt alopecia en perifere neuropathie ontwikkelde. Posaconazol 300 mg tweemaal daags werd gestart, maar na 2 maanden stopgezet toen zich nieuwe neurologische symptomen ontwikkelden. De patiënt besloot toen geen verdere antimycotica meer te gebruiken.
3. Discussie
Er zijn slechts een handvol gevallen van Exophiala pneumonie in de literatuur gerapporteerd. Deze omvatten 3 gevallen bij patiënten met cystische fibrose , 2 gevallen bij patiënten met bronchiëctasie , en 2 gevallen bij patiënten zonder voorafgaande longziekte . Het is bekend dat Exophiala dermatitidis de luchtwegen koloniseert van personen met cystische fibrose, maar er zijn geen studies verricht om te onderzoeken of Exophiala dermatitidis ook vaak de luchtwegen koloniseert van patiënten met bronchiëctasieën die geen cystische fibrose hebben. Bij onze patiënte waren Exophiala species al 5 jaar voor de presentatie aanwezig in luchtwegkweken. Het lijkt waarschijnlijk dat de patiënte al vele jaren gekoloniseerd was met dit organisme en dat de infectie pas optrad in de paar maanden voor de presentatie, toen haar symptomen aanzienlijk verergerden, de productie van zwart sputum begon, en consolidaties werden gevonden op de CT. Behandeling met antischimmelmiddelen resulteerde in verbetering van de symptomen en opheffing van de zwarte sputumproductie.
Bij deze patiënte werden Exophiala-isolaten uit sputumkweken oorspronkelijk geïdentificeerd als Exophiala jeanselmei en later als Exophiala dermatitidis. DNA-sequencing bevestigde dat het latere isolaat inderdaad Exophiala dermatitidis was. Het lijkt onwaarschijnlijk dat deze patiënt een gemengde infectie had met 2 Exophiala-soorten. Het meest waarschijnlijke scenario is dat Exophiala dermatitidis het enige etiologische agens was, en dat de oorspronkelijke isolaten, die alleen op basis van morfologische kenmerken werden geïdentificeerd, verkeerd werden geïdentificeerd.
Hoewel Exophiala-soorten melanine produceren en er zwart uitzien, is in geen eerdere rapporten over Exophiala-pneumonie melding gemaakt van zwart sputum als een presenterend kenmerk. De productie van zwart sputum, melanoptoë genoemd, is in het algemeen een ongewone klinische bevinding en heeft een beperkte differentiële diagnose. Het lijkt het vaakst voor te komen bij mijnwerkers met progressieve massale fibrose en cavitaire pneumoconiose. Het is ook beschreven bij rokers van alkaloïde cocaïne (crack) en als gevolg van maligne melanoom. Infectie met een andere schimmel die melanine produceert, Aspergillus niger, is ook gemeld als een oorzaak van melanoptoë. Interessant is dat een patiënt die zich presenteerde met Exophiala dermatitidis subconjunctivaal mycetoma werd gerapporteerd dat ze zwarte afzettingen in haar tranen had.
Concluderend, geïsoleerde Exophiala longontsteking is een zeldzame oorzaak van longontsteking die vaker lijkt voor te komen bij individuen met cystische fibrose of bronchiëctasie. De productie van zwart sputum, melanoptysis genoemd, is een ongewone lichamelijke bevinding. Exophiala pneumonie kan worden toegevoegd aan de differentiële diagnose bij patiënten die zich presenteren met deze ongewone bevinding.
Conflict of Interests
De auteurs verklaren dat er geen belangenconflict is met betrekking tot de publicatie van dit artikel.
Acknowledgments
De auteurs danken David Roberts, M.D., en Terra Cederroth, M.D., voor hun foto’s.