Frequentie van angiomyolipomen bij echogene niet-schaduwvormende niermassa’s (> 4 mm) gevonden bij echografie en de bruikbaarheid van MRI voor de diagnose : American Journal of Roentgenology: Vol. 209, No. 5 (AJR)

Voor zover wij weten, bestaat er een ongefundeerde overtuiging dat een echogene massa die bij echografie wordt gezien, in de meeste gevallen een AML is. Dit is in stand gehouden door een gebrek aan relevant onderzoek op dit belangrijke gebied. Onze serie van 158 echogene massa’s bij 132 patiënten, bij ons weten de grootste individuele serie in de gepubliceerde literatuur tot op heden, vond dat slechts 62,0% in feite AML’s waren, terwijl 38,0% andere diagnoses waren. Ongeveer 28,3% van de niet-AML’s waren artefacten, met als mogelijke oorzaken verkalkte bloedvaten, artefacten veroorzaakt door hoge flow in normale bloedvaten die orthogonaal werden afgebeeld, en echogene renale piramiden. Zorgwekkend was dat 13,3% van de niet-AML’s uiteindelijk RCC’s bleken te zijn, met mogelijk nadelige gevolgen indien zij vanwege hun echogene uiterlijk als AML’s waren beschouwd (afb. 1).

Bekijk grotere versie (172K)

Fig. 1A -66-jarige man met papillair niercelcarcinoom (RCC) waarvan bij echografie aanvankelijk werd gedacht dat het om een angiomyolipoom ging. A, Sagittale echografie toont echogene massa (tussen kalibers) in bovenpool van linker nier.

Bekijk grotere versie (304K)

Fig. 1B -66-jarige man met papillair niercelcarcinoom (RCC) waarvan bij echografie aanvankelijk werd gedacht dat het om een angiomyolipoom ging. B, Op axiale IV-contrast-verrijkte CT-afbeelding toont de massa geen vet.

Bekijk grotere versie (371K)

Fig. 1C -66-jarige man met papillair niercelcarcinoom (RCC) waarvan bij echografie aanvankelijk werd gedacht dat het om een angiomyolipoom ging. C, Histopathologisch onderzoek (CK7-immunoperoxidase, ×200) van de massa was positief, consistent met papillair RCC.

Voor zover wij weten, bleek uit de grootste meta-analyse door Farrelly et al. van 220 massa’s dat 55% van de niet-gecalcificeerde echogene niermassa’s die bij echografie werden gezien, in feite RCC’s waren. Zij concludeerden dat alle niet-gecalcificeerde echogene nierparenchymale massa’s verder moeten worden geëvalueerd met CT. De echogeniciteit van RCC en AML overlapt aanzienlijk, wat aangeeft dat de aanwezigheid van een hyperechoïsche niertumor niet pathognomonisch is voor AML.

Zekere echografische kenmerken kunnen nuttig zijn bij het differentiëren van RCC van AML. Anechoïsche randen of intratumorale cysten zijn sonografische bevindingen die de diagnose van een echogeen RCC bevorderen. In het artikel van Jinzaki et al. , waarin 64 massa’s bij 59 patiënten werden onderzocht, werd een anechoïsche rand of intratumorale cyste aangetroffen bij respectievelijk 73% en 31% van de RCC’s, maar niet bij AML’s. Posterieure schaduwvorming is een sonografische bevinding die de diagnose van AML begunstigt, gezien in 21% van de AML’s, maar niet in RCC’s. Deze echografische criteria zijn echter niet gevoelig genoeg in de differentiatie van AML van RCC, waardoor het gebruik van andere technieken nodig is om deze entiteiten te onderscheiden, zoals later in dit artikel wordt besproken.

Er was een statistisch significant verband in onze studie tussen het geslacht van de patiënt en of de patiënt AML had, met 88,8% van de AML’s bij vrouwen en slechts 11,2% bij mannen (p < 0,001). Dit ondersteunt de bevindingen van Fittschen et al. , die het grootste overzicht van de demografie van AML in de literatuur publiceerden. In de huidige studie was de gemiddelde leeftijd van de patiënten met AML 61,71 (SD, 13,25) jaar, vergelijkbaar met de resultaten van Fittschen et al., die een gemiddelde leeftijd van 59,2 (SD, 15) jaar vonden.

Er zijn verschillende manieren om AML’s te classificeren, met één radiologisch criterium gepresenteerd door Jinzaki et al. . Zij classificeerden AML’s in sporadische en syndromale vormen. De sporadische vormen worden onderverdeeld in driefasige AML’s bestaande uit verschillende hoeveelheden gladde spieren, rijp vetweefsel en dysmorfe bloedvaten en de zeldzame maligne epithelioïde variant. De driefasige vormen worden op hun beurt weer onderverdeeld in de klassieke AML, die vaker voorkomt en vet laat zien op CT, en het vetarme (lipide-arme) AML-subtype, dat zelden voorkomt (5%) en geen vet laat zien op CT. Wij zullen deze laatste indeling gebruiken om de radiologische detectie van AML’s verder te schetsen.

Het gewone AML bevat vet, en een betrouwbare diagnose kan worden gesteld wanneer vet ondubbelzinnig wordt gezien in een niermassa. Er zijn zeldzame meldingen van RCCs met vetdichtheid; echter, met enkele uitzonderingen, deze hadden ook calcificaties binnen de massa gezien op CT, wat leidt tot de aanbeveling dat niermassa’s die zowel calcificatie als vetdichtheid op CT bevatten, moeten worden verondersteld maligne te zijn en excisie vereisen . Zelfs een kleine hoeveelheid vet in een niermassa op CT, bevestigd door een ROI met een attenuatie van minder dan -10 HU op niet versterkte beelden, wordt geacht de diagnose van RCC zo goed als uit te sluiten en wordt beschouwd als diagnostisch voor AML. Gebruik makend van een ROI met attenuatie minder dan -10 HU als drempel, is de sensitiviteit voor de detectie van AML 73% en de specificiteit 100% (Figs. 2A en 2B). Het gebruik van dunne acquisitie secties (1,5-3 mm) kan helpen bij de detectie van vet anders niet detecteerbaar op 5-mm schijfjes in hoofdzaak als gevolg van de vermindering van de effecten van gedeeltelijke volume gemiddelde.

View larger version (302K)

Fig. 2A -78-jarige vrouw met incidentele bevinding van angiomyolipoma (AML) met vet in de linker nier. A, Sagittale echografie toont echogene massa (tussen kalibers) in de onderste pool van de linker nier.

Bekijk grotere versie (216K)

Fig. 2B -78-jarige vrouw met incidentele vondst van angiomyolipoma (AML) met vet in de linkernier. B, Kleine vetbevattende massa in de linkernier blijkt AML te zijn op axiale niet-uitgebreide CT-afbeelding.

Bekijk grotere versie (216K)

Fig. 2C -78-jarige vrouw met incidentele vondst van angiomyolipoma (AML) met vet in de linkernier. C, Gradient-echo T1-gewogen axiaal MR beeld toont massa met verhoogde signaalintensiteit, vergelijkbaar met die van subcutaan vet.

Bekijk grotere versie (186K)

Fig. 2D -78-jarige vrouw met incidentele vondst van angiomyolipoma (AML) met vet in de linkernier. D, Vet-verzadigd axiaal T1-gewogen niet-geïndexeerd volumetrisch geïnterpoleerd ademhalingsonderzoek MR-beeld toont massa donker te zijn omdat het vet bevat, waarvan het signaal is verzadigd uit.

Op MRI vertoont de typische AML met vet een signaal dat isointense is met vet op alle MRI-sequenties . Zij zullen normaal signaalverlies vertonen op vetonderdrukte sequenties (Fig. 2C en 2D). Kenmerkend is dat kleine AML’s met bulk of macroscopisch vet problematisch kunnen zijn op CT vanwege de partiële volume-gemiddelde artefacten en beperkingen in de ruimtelijke resolutie. MRI kan ook problematisch zijn met deze kleine massa’s omdat frequentie-selectieve vet-onderdrukte sequenties kunnen hebben niet-uniforme vet onderdrukking, en het verlies van signaal binnen een AML kan niet duidelijk zijn. In-fase en tegenfase chemische verschuiving beeldvorming kan worden gebruikt om de diagnose van deze kleine AML’s door het gebruik van de verschillende processie frequenties van lipide en water protonen. Wanneer beeldvorming wordt uitgevoerd met behulp van in-phase tot tegenfase sequenties, zal beeldvorming voxels gelegen op het raakvlak tussen water en lipide protonen verliezen signaal en donker verschijnen, wat resulteert in een donkere lijn op het raakvlak tussen nier (in wezen water) en retroperitoneale vet. Dit artefact is te wijten aan de aanwezigheid van vet- en waterprotonen in dezelfde beeldvormende voxel, hetgeen signaalverlies tot gevolg heeft, en wordt het “Oost-Indische inkt artefact” genoemd. In het geval van een AML met macroscopisch (bulk) vet, zal dit artefact met het retroperitoneale vet niet worden gezien, omdat de massa hoofdzakelijk bestaat uit vetprotonen. Het zal echter wel worden gezien op het raakvlak met de nier. Het omgekeerde is het geval bij een RCC . Schieda et al. concludeerden dat deze beeldvormende bevinding op betrouwbare wijze AML’s van alle groottes kan diagnosticeren, inclusief kleine AML’s van slechts enkele millimeters (Fig. 3). Dit teken helpt echter niet bij een lipide-arm AML, dat zich net als een RCC zal gedragen op zijn raakvlak met het retroperitoneale vet en de nier.

View larger version (237K)

Fig. 3A -60-jarige man met angiomyolipoma (AML) zoals onthuld door India-inkt artefact teken. A, T1-gewogen axiale opposed-fase gradient-echo MRI sequentie toont geen India-inkt artefact teken op AML rand met aangrenzende retroperitoneale vet.

Bekijk grotere versie (254K)

Fig. 3B -60-jarige man met angiomyolipoma (AML) zoals onthuld door India-inkt artefact teken. B, T1-gewogen axiale opposed-phase gradient-echo MRI sequentie toont een Indiaas inkt artefact teken aan de rand van het AML met aangrenzend nierparenchym.

Lipide-arme AML’s, die geen zichtbaar vet bevatten, maken ongeveer 5% van alle AML’s uit. De pathologische definitie van een lipide-arm AML is dat ze minder dan 25% vet bevatten per high-power veld . Vóór de invoering van MRI waren ze radiologisch moeilijk te diagnosticeren, wat leidde tot minimaal invasieve of chirurgische therapieën. Uit één serie bleek dat bij 33 van de 290 gedeeltelijke nefrectomieën die werden uitgevoerd voor een verdachte massa die met CT was waargenomen, de diagnose AML werd gesteld. Hoewel ze op de CT geen duidelijk vet bevatten, zelfs wanneer dunne coupes worden gebruikt, is een homogene massa met hoge attenuatie die op de CT zonder contrastversterking wordt gezien, met homogene verrijking op de CT met contrastversterking, suggestief voor een AML met een minimum aan vet en een overvloed aan gladde spieren, aldus Jinzaki et al. In hun werk vonden zij geen enkel RCC met homogene hoge attenuatie op niet versterkte CT-beelden en homogene contrastversterking.

Op MRI zijn lipide-arme AML’s typisch hypointense op T2-gewogen beelden ten opzichte van het renale parenchym . Lipidenarme AML’s die geen zichtbaar of bulkvet bevatten, kunnen kleine hoeveelheden microscopisch vet bevatten (d.w.z. niet-bulkvet). Er kan dus intravoxel sprake zijn van het naast elkaar bestaan van kleine hoeveelheden vet en water. Dit kan worden waargenomen als een verlies van signaalintensiteit binnen de massa op chemische verschuivingsbeeldvorming in tegenfase in vergelijking met beeldvorming in fase. Dit kan nuttig zijn bij de diagnose van lipide-arme AML’s, waarbij bulkvet niet wordt gewaardeerd (Fig. 4 en 5). Hoewel RCC’s, met name clear cell RCC’s, microscopisch vet kunnen bevatten en ook op opposed phase beeldvorming kunnen worden onderdrukt, vertonen AML’s vaker dan andere histologische tumortypes gebieden met een verminderde signaalintensiteit op opposed phase chemisch-verschoven beeldvorming in vergelijking met in-phase beeldvorming; dit verschijnsel wordt bij ongeveer 80% van de AML’s gezien. Bovendien vertonen ze een grotere signaalafname, met een mediane chemisch-verschuivingsindex van meer dan 35%.

View larger version (212K)

Fig. 4A -59-jarige vrouw met lipide-arm angiomyolipoom (AML), aanvankelijk incidenteel ontdekt bij echografie. A, In-fase axiaal T1-gewogen gradiënt-echo MR-beeld toont subtiele kleine massa (pijl) in interpolaire regio van rechter nier met hoge signaalintensiteit net boven die van de aangrenzende nier.

Bekijk grotere versie (245K)

Fig. 4B -59-jarige vrouw met lipide-arme angiomyolipoma (AML) aanvankelijk incidenteel gedetecteerd op echografie. B, Massa (pijl) duidelijk daalt signaal op axiale opposed-phase chemische-shift MR beeld met drop-out ratio van 60%. Lipide-arme AML werd bevestigd bij histopathologisch onderzoek.

Bekijk grotere versie (213K)

Fig. 5A -55-jarige vrouw met lipide-arm angiomyolipoma (AML) dat aanvankelijk bij echografie werd ontdekt. A, Axiaal in-phase gradiënt-echo MR-beeld toont isointense massa (pijl) die exophytisch uit de rechter nier naar voren komt. Het heeft centraal een kleine focus van verhoogd signaal.

View larger version (245K)

Fig. 5B -55-jarige vrouw met lipide-arm angiomyolipoom (AML) dat aanvankelijk bij echografie werd ontdekt. B, Op axiaal tegenfase gradiënt-echo MR-beeld vertoont de massa (pijl) een wegvallend signaal, met een wegvallende ratio van 65%. Dit is consistent met microscopisch vet.

Bekijk grotere versie (256K)

Fig. 5C -55-jarige vrouw met lipide-arm angiomyolipoma (AML) dat aanvankelijk bij echografie werd ontdekt. C, Op de kaart van de schijnbare diffusiecoëfficiënt (ADC) die van axiale MRI is afgeleid, is de massa (pijl) donker met een lage ADC-waarde van 0,81.

View larger version (403K)

Fig. 5D -55-jarige vrouw met lipide-arm angiomyolipoma (AML) dat aanvankelijk bij echografie werd gedetecteerd. D, Bij histologisch onderzoek (H en E, ×100), is de massa consistent met lipide-arm AML, overwegend bestaande uit myxoïde cellen.

Er zijn nog verschillende andere kenmerken die kunnen worden gebruikt om heldere cel-RCC’s te onderscheiden van AML’s. Ten eerste kan de aanwezigheid van centrale necrose helpen bij de suggestie van een clear cell RCC, omdat middelgrote tot grote clear cell RCCs vaak centrale necrose vertonen, een bevinding die bij AMLs zeer zeldzaam is. Lipide-arme AML’s worden vaak geassocieerd met een verminderde T2-signaalintensiteit, terwijl heldere cel RCC’s vaak een verhoogde T2-signaalintensiteit hebben ten opzichte van de nier. Hoewel een lage T2-signaalintensiteit ook wordt gezien bij papillaire RCC’s, kunnen deze meestal worden onderscheiden van lipide-arme AML’s omdat zij niet vaak signaalverlies vertonen op beeldvorming in tegenfase en, als zij dat wel doen, de omvang van de afname van de signaalintensiteit minder groot is.

DWI en apparent diffusion coefficient mapping kunnen ook nuttig zijn bij de differentiatie van AML’s van RCC’s, omdat AML’s de laagste gemiddelde schijnbare diffusiecoëfficiëntwaarde van de niertumoren hebben, significant lager dan die van niet-papillaire RCC’s zoals clear cell RCC’s (p < 0.048) (Fig. 5C).

Ondanks deze vooruitgang in MRI, kan pre-operatieve differentiatie van lipide-arme AML van clear cell RCC met MRI of andere beeldvormingstechnieken onopgelost blijven. In deze gevallen kan een percutane biopsie worden overwogen vóór chirurgische excisie, hoewel in sommige gevallen chirurgische excisie en histopathologische evaluatie nodig kunnen zijn.

In ons multidisciplinair team wordt elke echogene, niet-schaduwende massa in de nier van minder dan 1 cm die asymptomatisch is, gedurende ten minste 1 jaar gevolgd met seriële echografie om stabiliteit van het uiterlijk en de afmetingen te verzekeren. Elke echogene niet-schaduwende massa van enige omvang die symptomatisch is of groter is dan of gelijk is aan 1 cm, wordt gevolgd, gewoonlijk in eerste instantie met CT met dunne doorsnede. In de geschiktheidscriteria voor vaste niermassa’s van het American College of Radiology wordt samengevat dat CT de modaliteit bij uitstek is voor de evaluatie van onbepaalde nierlaesies die verdacht zijn voor maligniteit. Forman et al. pleiten er sterk voor om alle massa’s met sonografische kenmerken van AML’s verder te evalueren met CT om RCC uit te sluiten, omdat zij ontdekten dat ongeveer een derde van de RCC’s van 3 cm of kleiner duidelijk echogeen waren en op AML’s leken. Wij hebben echter gepleit voor een steeds grotere rol voor MRI bij de evaluatie van massa’s die twijfelachtig zijn bij CT met dunne doorsnede. Door het gebruik van vet-onderdrukkingstechnieken, chemische-verschuiving beeldvorming, en DWI, geloven wij dat wij een percentage lipide-arme AML’s kunnen opsporen die voorheen zouden zijn overgegaan tot minimaal invasieve of chirurgische therapieën omdat zij werden verondersteld RCC te zijn.

Er zijn beperkingen aan onze studie. Hoewel onze case-serie het grootste cohort van patiënten is dat we in de literatuur konden vinden bij de follow-up van echogene massa’s in de nier, met 132 patiënten en 158 massa’s, waren er nog 124 patiënten die niet werden gevolgd. Dit kan onze resultaten hebben beïnvloed, vooral wat het aantal patiënten met RCC betreft. Omdat dit een retrospectieve studie was, werd geen beoordeling uitgevoerd van specifieke echografische bevindingen die AML kunnen onderscheiden van RCC. Dit is echter wel in de literatuur besproken en in de discussie gepresenteerd. Hoewel wij hebben gepostuleerd dat MRI de frequentie van nefrectomie kan verminderen voor lipide-arme AML’s waarvan wordt gedacht dat het RCC’s zijn, is verder onderzoek nodig om deze conclusie te valideren. Hoewel in de meeste gevallen de follow-up echografieën werden uitgevoerd door dezelfde sonograaf waarbij de oude beelden beschikbaar waren voor nauwkeurige vergelijkingsmetingen, werden de beelden geanalyseerd door een van verschillende radiologen omdat het een retrospectieve studie betrof, zodat er geen gelegenheid was voor conclusie bij consensus. Ten slotte is het mogelijk dat de gemiddelde follow-up periode van 579 dagen niet voldoende was om RCCs met vertraagde groei te onderscheiden van AMLs, en veel patiënten hadden geen pathologisch bewijs voor de diagnose; omdat dit een retrospectieve studie was, konden echter geen verdere interval surveillance gegevens worden verkregen. Dit zou echter alleen maar een onderschatting van de frequentie van RCC’s hebben opgeleverd, wat de noodzaak om echogene massa’s die met echografie worden gezien, op te volgen, nog versterkt.