Frontiers in Surgery

Introduction

Pill dysphagia, oftewel problemen met het doorslikken van tabletten of capsules, is een veelvoorkomend probleem met aanzienlijke gevolgen voor de gezondheid. Pillendysfagie kan het gevolg zijn van orofaryngeale sensorische en motorische tekorten (1), oesofageale stricturen, vliezen en ringen, motiliteitsstoornissen (2), en fagofobie (3, 4). Een onderzoek uit 2003 onder volwassenen in de Verenigde Staten meldde dat ~40% van de respondenten problemen had ondervonden bij het slikken van pillen (5). Pillendysfagie kan resulteren in het achterblijven van pillen, bijtende verwondingen (6, 7), aspiratie van pillen (8, 9), en slechte medicatie therapietrouw (10, 11). Om problemen met het slikken van pillen op te lossen, zijn er alternatieve toedieningsmethoden ontwikkeld, waaronder orale desintegrerende tabletten en vloeibare, nasale, pulmonale en transdermale formuleringen (12). Patiënten en verzorgers veranderen tabletten vaak door ze te splitsen of te vermalen. Deze praktijk kan de biofarmaceutische kenmerken van geneesmiddelen en hun werkzaamheid beïnvloeden, waardoor een risico op bijwerkingen ontstaat (13, 14). Ondanks de hoge prevalentie van dysfagie van pillen en de negatieve gevolgen ervan, bestaat er momenteel geen zelf toegediende patiëntgerapporteerde uitkomstmaat (PROM) voor de ernst van dysfagie van pillen. Het doel van dit onderzoek was om de validiteit en betrouwbaarheid te bepalen van de PILL-5, een 5-item zelf toegediende patiënt PROM om de mate van pillendysfagie te kwantificeren.

Methodologie

De studie werd goedgekeurd door de University of California, Davis Institutional Review Board (IRB). Schriftelijke geïnformeerde toestemming werd verkregen van alle patiënt-deelnemers. Van de IRB van UC Davis werd ontheffing van schriftelijke toestemming verkregen voor gezonde deelnemers, op grond van het feit dat de vragenlijsten anoniem waren en niet direct of indirect konden worden geïdentificeerd. Mondelinge toestemming werd verkregen van deze gezonde personen nadat hen een schriftelijk informatieblad was verstrekt volgens het IRB-protocol.

De PILL-5 is een 5-item Likert-vragenlijst met een maximale (grootste symptomen) score van 20 (tabel 1). De vragen werden oorspronkelijk afgeleid van een lijst van 10 vragen ontwikkeld door expert consensus en verkregen door de Delphi methode, een systematische onderzoeksmethode om meningen te verzamelen van een panel van experts en consensus te bereiken. De vragen bleken een hoge face validity te hebben en werden ingekort tot een definitieve versie met 5 items op basis van redundantie van de items. De vragen hebben betrekking op de lokalisatie van de pilretentie en de mate van invaliditeit (tabel 1). De proefpersonen moesten aangeven hoe vaak ze moeite hadden met het doorslikken van pillen door nul voor nooit tot vier voor altijd te omcirkelen.

De PILL-5 werd toegediend aan 190 patiënten met dysfagie die werden verwezen voor videofluoroscopische oesofagografie (VFE). Normatieve gegevens werden verkregen door het instrument toe te dienen aan een cohort (n = 226) van gezonde vrijwilligers uit de gemeenschap. Dit gezonde cohort had geen voorgeschiedenis van slikstoornissen, gastro-oesofageale reflux, of andere gastro-intestinale aandoeningen, neurologische of myopathische aandoeningen, of kanker van hoofd en hals, borst of maagdarmkanaal.

Criterium-gebaseerde validiteit van het instrument werd beoordeeld door de PILL-5 samengestelde scores te vergelijken met vertraagde bariumtabletdoorvoer op VFE. De VFE-onderzoeken werden uitgevoerd volgens het standaardprotocol in onze instelling. Elke proefpersoon kreeg een bolus vloeibaar barium (EZ-PAQUE bariumsulfaatsuspensie, 60% w/v; 41% w/w, E-Z-EM, Inc., Westbury, NY) van 1, 20 ml toegediend in de lateraal zittende positie en een bolus vloeibaar barium van 20 ml en een bariumtablet van 13 mm (EZ Disk Barium Sulfate Tablet, Bracco Diagnostics, Monroe Township, NJ) in de AP staande positie. Patiënten werden vervolgens geïnstrueerd om 20 ml barium in één keer door te slikken, gevolgd door opeenvolgende slikken van ~100 ml barium uit een beker in de rechter anterior oblique positie. Tenslotte werd een waterheveltest uitgevoerd in rugligging om te evalueren op gastro-oesofageale reflux.

De anatomische structuren en functie van het faryngoesofageale segment (PES) en de slokdarm werden geëvalueerd. De doorvoer van het bariumtablet werd gemeten vanaf het moment dat een verbale instructie om te slikken werd gegeven tot het moment dat het tablet in de maag kwam. De proefpersonen werden verdeeld in groepen met minder dan en met meer dan 15 seconden tablettransit. VFE opnames werden geanalyseerd door twee onafhankelijke beoordelaars geblindeerd voor de PILL-5 scores. Een subset van 20 (10%) onderzoeken werden door beide beoordelaars geanalyseerd om de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid te beoordelen. De PILL-5 samengestelde scores van de normale en abnormale tablet-transit groepen werden vergeleken met behulp van de onafhankelijke samples t-test.

Om de test-hertest reproduceerbaarheid van het instrument te beoordelen, werd de PILL-5 toegediend aan een subset van individuen (N = 74) op een tweede gelegenheid ten minste 48 uur en een maximum van 30 dagen na de eerste toediening. De intraclass correlatiecoëfficiënt werd bepaald en de interne consistentie werd beoordeeld met de Cronbach alpha.

Resultaten

Betrouwbaarheidsbeoordeling

De interne consistentie van het instrument was hoog (Cronbach alpha = 0,85). De test-hertest betrouwbaarheid was sterk, met een intraclass correlatie coëfficiënt van 0,83 (p < 0,001).

Normatieve gegevens

De gemiddelde (± SD) leeftijd van de gezonde populatie (n = 226) was 49 (±18,6) jaar en 32% (n = 73) was man. De gemiddelde (±SD) leeftijd van de gezonde deelnemers van 40 jaar of ouder (n = 140) was 61,5 (±12,4) en 39% (n = 54) van de groep was man (zie Tabellen 2, 3 voor patiëntkenmerken).

Het gemiddelde (± SD) PILL-5 van het normale cohort was 1,6 (± 2,7) (tabel 3). De gegevens waren normaal verdeeld en een Pill 5 > 6 (Gemiddelde + 2 SD) vertegenwoordigt de top 5% van de antwoorden.

Construct Validity

De gemiddelde leeftijd van de patiëntenpopulatie met dysfagie (n = 190) was 61,2 (±13,2) jaar en 42% (n = 79) was man. De gemiddelde totale PILL-5 score voor patiënten met dysfagie was 5,6 (±4,9). Dit was significant hoger dan de PILL-5 van de normale populatie (p < 0,001) met een grote effectgrootte (Cohen’s d = 1,03). De groepen verschilden significant op alle items van de PILL-5 vragenlijst (p < 0,001, Tabel 3). De gemiddelde (±SD) PILL-5 voor patiënten met vertraagde bariumtablettransit op oesofagografie was 7,58 (±5,3) in vergelijking met 4,3 (±4,1) voor patiënten met normale bariumtablettransit, wat duidt op een uitstekende criteriumgebaseerde validiteit (p < 0,001). De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid tussen de twee clinici die de bariumtabletdoorgangstijd beoordeelden, was hoog (κ = 0,86).

Discussie

Dysfagie door pillen komt vaak voor en kost veel (1, 10, 15). Uit een recent onderzoek blijkt dat vier van de vijf volwassen Amerikanen elke dag meerdere pillen slikken en bijna de helft meldt problemen met het slikken van pillen (11). Pillendysfagie is zelfs nog problematischer bij ouderen, die een hoge prevalentie van slikproblemen hebben en een groot aantal orale medicatie voorgeschreven krijgen (16). Pillendysfagie kan leiden tot lage medicatietrouw en mislukte behandeling (17). In een onderzoek onder 540 verpleeghuisbewoners meldde 15% van alle bewoners moeite te hebben met het slikken van tabletten en capsules. Van deze groep spuugde 5% regelmatig hun medicatie uit, terwijl 27% helemaal afzag van het innemen van hun medicatie (10). Deze bevindingen worden ondersteund door de gegevens uit ons onderzoek en suggereren dat een groot percentage van de gezonde volwassenen een zekere mate van dysfagie van pillen ervaart.

Dysfagie van pillen kan leiden tot nadelige uitkomsten. Stagnatie van tabletten of capsules in de slokdarm kan de farmacokinetiek van medicijnen beïnvloeden en de effectiviteit verminderen. Vertraagde doorvoer kan leiden tot voortijdige vrijgave van geneesmiddelen, waardoor de biologische beschikbaarheid en de afbraak van geneesmiddelen afnemen (18). Bovendien kan pilretentie bijtend letsel veroorzaken door langdurig contact van de medicatie met het slokdarmslijmvlies (19-21). Dit kan leiden tot strictuurvorming, retrosternale pijn, dysfagie, odynofagie, en in zeldzame gevallen kan het leiden tot complicaties zoals mediastinale penetratie, bloeding en overlijden (21). Een recent rapport benadrukte de gevaren van de gebruikelijke aanbeveling van nihil per os behalve medicatie gegeven aan patiënten met dysfagie, waardoor patiënten het risico lopen op pilaspiratie en de gevolgen daarvan (8).

In de afgelopen decennia zijn verschillende globale dysfagie zelfbeoordelingsinstrumenten ontstaan (22-24), maar er bestaat geen zelf toegediend beoordelingsinstrument voor pil dysfagie. Vanwege de unieke klinische manifestaties van pillendysfagie en de neiging van pillendysfagie om zich te manifesteren zonder dysphagie van vloeibaar of vast voedsel, is er behoefte aan een instrument dat zich specifiek richt op het definiëren van pillendysfagie symptomen en de impact ervan op patiënten. Uit een recent onderzoek onder personen die waren opgenomen op een geriatrische afdeling bleek dat meer dan 95% van de patiënten met dysfagie een vaste formulering van medicatie voorgeschreven kreeg die mogelijk ongeschikt was voor de mate van slikstoornissen, met een gemiddelde van bijna 2,5 ongeschikte recepten per patiënt (25). Een diagnostisch instrument specifiek voor pillendysfagie kan helpen bij veiliger en efficiënter voorschrijfgedrag. Het voordeel van een gevalideerde PROM boven een eenvoudige binomiale vraag naar pillendysfagie (ja/nee) is dat de mate van slikstoornis bij pillen kan worden gekwantificeerd. Dit zal artsen in staat stellen om de ernst van de pildysfagie te beoordelen en hun voorschrijfgewoonten dienovereenkomstig aan te passen. Onze ervaring is dat patiënten met minimale of geen pillendysfagie (PILL-5 < 6) geen wijziging van de medicatie nodig hebben, patiënten met milde tot matige pillendysfagie (PILL-5 ≥ 6 en < 12) kunnen worden behandeld met pilsmeermiddelen, en patiënten met matige tot ernstige pillendysfagie (PILL-5 ≥ 11) kunnen een gewijzigde formulering van de medicatie nodig hebben. Bij personen met een PILL-5 ≥ 6 is verwijzing naar een slikspecialist gerechtvaardigd om belemmerende pathologie zoals een slokdarm- of cricofaryngeale strictuur of web uit te sluiten, die gemakkelijk behandelbaar kan zijn.

De gegevens van dit onderzoek suggereren dat de validiteit en betrouwbaarheid van de PILL-5 hoog is en dat het instrument onderscheid kan maken tussen gezonde controles en personen met vertraagde bariumtablettransit bij slikfluoroscopie. Gezonde vrijwilligers zonder enige voorgeschiedenis van slikproblemen rapporteerden een gemiddelde PILL-5 van 1,6 (±2,7). Dit suggereert dat enige mate van moeite met het slikken van pillen normaal is voor de meeste mensen. Dit in tegenstelling tot dysfagie voor vaste stoffen en vloeistoffen, die typisch niet worden ervaren door gezonde controles (23).

Een beperking van de studie is dat de vragenlijst werd afgenomen bij patiënten die waren doorverwezen voor een VFE in een tertiair centrum. Deze patiënten kunnen klinische kenmerken hebben die verschillen van andere patiënten met slikproblemen. Toediening van de vragenlijst aan andere patiëntenpopulaties met en zonder dysfagie kan verschillen aantonen in subgroep PILL-5 scores. De cutoff van een PILL-5 ≥ 6 (gemiddelde + 2 SD) geeft een conservatieve schatting voor een abnormaal instrument. Gebruik van deze cutoff kan sommige patiënten met milde pathologische pil dysfagie missen.

Conclusie

De PILL-5 is de eerste gevalideerde en betrouwbare patiënt gerapporteerde uitkomstmaat voor pil (capsule en tablet) dysfagie. Normatieve gegevens suggereren dat een PILL-5 > 6 significant abnormaal is (gemiddelde +2 SD). Het instrument toonde een uitstekende criterium-gebaseerde validiteit en test-hertest betrouwbaarheid.

Ethics Statement

De studie werd goedgekeurd door de University of California, Davis Institutional Review Board (IRB). Schriftelijke geïnformeerde toestemming werd verkregen van alle patiëntdeelnemers.

Author’s Note

Dit werk werd gepresenteerd aan de American Bronchoesophagological Association tijdens de Combined Otolaryngology Spring Meetings (COSM) op 19 april 2018, National Harbor, Maryland.

Author Contributions

PB bedacht het idee voor het project, hielp bij het verzamelen van de gegevens, voerde statistische analyse uit, en schreef en redigeerde manuscript. NN-Z hielp bij het verzamelen van de gegevens, voerde de statistische analyse uit, en hielp bij het schrijven en redigeren van het manuscript. VM, MK, en IS hielpen bij het verzamelen van de gegevens. AB hielp bij het verzamelen van de gegevens en hielp met de statistische analyse. MAK hielp bij het redigeren van het manuscript.

Conflict of Interest Statement

De auteurs verklaren dat het onderzoek werd uitgevoerd in afwezigheid van commerciële of financiële relaties die zouden kunnen worden opgevat als een potentieel belangenconflict.