Geactiveerde Proteïne C-resistentie (APCR), Factor V Leiden (FVL) en een gevalsbeschrijving van een familie met FVL over 5 generaties.

Activated Protein C Resistance (APCR), Factor V Leiden (FVL), and a Case Report of a Family with the presence of FVL over 5 generations.

Vóór 1992 voerde het speciale stollingslaboratorium tests uit op drie erfelijke trombotische risicofactoren. Antitrombine (vroeger bekend als ATIII), Proteïne C, en Proteïne S tekorten werden betrokken bij veneuze trombo-embolie (VTE). Samen detecteerden deze slechts ongeveer 7% van de overgeërfde terugkerende VTE.1 . Geen van deze factoren werd echter betrokken bij arteriële trombose.

In 1993 maakten Dahlback en zijn medewerkers melding van geactiveerde proteïne C-resistentie (APCR). In 1994 karakteriseerde Bertina de factor V Leiden (FVL) mutatie en de oorzaak en het effect ervan. Factor V Leiden bleek de meest voorkomende genetische variatie te zijn in de bloedstollingsroute die leidt tot een prothrombotische toestand, en wordt beschouwd als een belangrijk gen voor het begrijpen van het mechanisme van beroerte.2,3

De aanwezigheid van de factor V Leiden (FVL) mutatie resulteert in de resistentie van FVa tegen degradatie door APC, een van de meest voorkomende risicofactoren voor trombose.4,5
Het APC-resistentie fenotype is, in meer dan 90% van de gevallen van trombose, te wijten aan een mutatie in het Factor V gen, resulterend in een vervanging van Arg506® door Gln(Q) in het Factor V eiwit. De FVL heterozygote mutatie komt het meest voor bij Kaukasiërs (2-15%, afhankelijk van de geografische populatie), vooral bij Noord-Europese populaties.

De selectiviteit voor het Factor V:Q506 of andere mutaties in het Factor V gen maakt het eiwit resistent tegen inactivatie door APC. Vervolgens worden de concentraties van andere plasma-eiwitten die betrokken zijn bij de vorming en regulering van trombine genormaliseerd. Om dit te bereiken wordt het monsterplasma voorverdund met Factor V-reagens en gedurende een gestandaardiseerde periode geïncubeerd met het APTT-reagens. Vervolgens wordt de coagulatie op gang gebracht door de toevoeging van CaCl2 in afwezigheid en aanwezigheid van APC en wordt de tijd van stolselvorming geregistreerd.9,10,11

De op stolsels gebaseerde test is gebaseerd op het principe dat de toevoeging van APC aan een plasmamonster een verlenging van de APTT induceert die wordt bemiddeld door de inactivering van FVa en FVIIIa in het plasmamonster. De gevoeligheid en specificiteit van de screeningtest zijn verbeterd door voorverdunning van het plasma van de patiënt met FV-deficiënt plasma; hierdoor kunnen patiënten worden geëvalueerd die heparine of warfarine krijgen, of bij wie de APTT abnormaal is als gevolg van andere factordeficiënties dan FV. De test wordt vervolgd met de uitvoering van een APTT met en zonder de toevoeging van APC. De APC-ratio wordt berekend door de stollingstijd (CT) van het monster met APC (de resultaten moeten langer zijn vanwege de vernietiging van FVa en FVIIIa) te delen door de CT voor het monster zonder APC. Er wordt een cut-off vastgesteld, en APCR wordt aangegeven door als de ratio lager is dan die cut-off, voor het laboratorium dat een bepaalde combinatie van instrument en reagens gebruikt. Verworven aandoeningen, zoals zwangerschap, gebruik van orale anticonceptiva, verhoogd FVIII en een nasleep van een beroerte kunnen ook APCR produceren, in welk geval een assay zonder het FV-deficiënte plasma kan worden gebruikt om het APCR-fenotype te detecteren.

De APCR functionele assay (zoals beschreven) is een screeningtest, geen diagnostische test, voor FVL. Andere zeldzame aangeboren aandoeningen, waaronder FV Cambridge en homozygositeit voor het HR2 haplotype, kunnen resulteren in APCR. Omdat 10% van de personen met APCR de FVL-mutatie niet heeft, vereist de klinische diagnose van genetische FVL zowel de stollingstest als de moleculaire (PCR) test voor de genetische mutatie van FVL. Als de FVL-mutatie niet wordt geïdentificeerd, zijn in onderzoekslaboratoria op PCR gebaseerde bevestigingstests voor APCR als gevolg van andere genetische mutaties beschikbaar.4,12

Om meer te weten te komen over de APCR en FVL heeft Diapharma op hun website Diapharma.com een enorm gedeelte met volledige informatie over de FVL-stoornis en het testen. Dit brengt u naar een heleboel informatie over de theorie en uitvoering en geschiedenis van de APCR testen en FVL informatie. Kijk er maar eens naar. Het is zeer goed geschreven en informatief over dit onderwerp.

De rest van deze mededeling zal gaan over een zeer interessant casusverslag.

Dit is een familie die mij zeer na staat. Ik heb hen altijd willen laten evalueren voor een trombotisch probleem. Ze hebben een lange geschiedenis van cerebrale ischemie, transient ischemia attack (TIA), atriale fibrillatie, afasie, en myocardinfarct. Ze hebben allemaal geweldige lipidenprofielen, zoals een totaal cholesterolgehalte van 140 mg/ml en HDL’s van 100 mg/dl. Zij hebben echter nog steeds ernstige gezondheidsproblemen vanaf ongeveer 50 jaar. In deze familie hebben de vader, twee zonen, een broer, een oom en drie neven en nichten, en verschillende neven en nichten uit verwante families, allemaal een beroerte of hartaanval gehad, maar zonder aanwijzingen voor diep-veneuze trombose of longembolie. Verscheidene hebben echter atriale fibrillatie gehad.

Ik ga me op een van de proefpersonen concentreren omdat we in zijn laboratoriumwerk de risicofactor hebben gevonden die waarschijnlijk de familiegeschiedenis van deze levensbedreigende voorvallen verklaart. Het is interessant dat de etnische achtergrond van de familie Duits-Amerikaans is, wat prominent is in Zuid-Texas.

De proefpersoon is een 69-jarige blanke man met een lange geschiedenis van atriale fibrillatie. Het begon eerst als paroxysmaal, toen intermitterend en uiteindelijk continu. Dit ondanks 3 atriale cardiale ablaties. Geen van de ablatie-operaties corrigeerde de aritmieën langer dan 3 weken.

In november van 2019 informeerde de proefpersoon zijn Primary Care Physician (PCP) dat hij gevoelloosheid en tintelingen in armen en vingers en andere neurologische symptomen zoals spraakproblemen, evenwichtsproblemen en geheugenproblemen ervoer. Hij werd doorverwezen naar een neuroloog die een MRI van de nek en de hersenen liet maken. De MRI toonde cervicale stenose en de mogelijkheid van twee mini-beroertes en/of metastatisch proces. De PCP overlegde vervolgens met zijn cardioloog en verwees hem door naar een hematoloog-oncoloog. Voordat die afspraak plaatsvond, kreeg de proefpersoon een voorbijgaande ischemische aanval (TIA, een lichte beroerte). Dit verontrustte al zijn artsen omdat hij apixaban slikte voor zijn chronische atriumfibrillatie. Zij voegden toen 81 mg aspirine toe aan zijn medicatie.

Aan zijn PCP werd gemeld dat hij zijn aspirine tegelijk met zijn NSAID innam. Hem werd meegedeeld dat de NSAID de effecten van zijn aspirine teniet kon doen. Hem werd meegedeeld dat hij de aspirine 30 minuten voor of 8 uur na de toediening van zijn NSAID, dat naproxen was, moest innemen. Vlak hierna stopte zijn team met zijn NSAID dosering. Hij heeft een lang medicijnregime, waaronder aspirine en apixaban.

Bloedonderzoek werd besteld en opgestuurd naar een referentielaboratorium dat gespecialiseerd is in speciale stollingstesten.

De resultaten van het bloedonderzoek zijn als volgt:

ASSAY	RESULT(S)	REFERENCE RANGE
Flow Cytometry voor PNH profiel	Geen bewijs van PNH aanwezigheid	Gebruikte antilichamen waren CD15, CD45, CD64, en CD235a
Antitrombine activiteit	132%	80-120%
Antithrombine-antigeen	27 mg/dl	19-30 mg/dl
Β2-glycoproteïne IgG, IgM, IgA	<9 voor allen	of <20 voor allen
Proteïne S-antigeen Totaal	124%	70-140%
Proteïne S-antigeen vrij	146%	57-171%
Proteïne S-activiteit	146%	70-150%
Proteïne C-activiteit	150%	70-180%
Proteïne C-antigeen	102%	70-140%
Activated Protein C Resistance	1.5L	OF=2.1 ratio
Homocysteïne	8,5 umol/L	<11.4umol/L
PTT-LA Screen voor LA	35 sec.	< OR=40 sec.
DRVVT Screen voor LA	49 sec.	< OR=40 sec.
DRVVT Screen voor LA	49 sec.	<OR=45 sec.
DRVVT bevestigen voor LA	56 sec.	<OR=45 sec.
DRVVT ratio	0,88	<1.21
Protrombine 20210A	Variant niet aangetoond	normaal
Factor V Leiden (R506Q)	Positief voor één kopie van variant-heterozygoot	Positieve uitslag die duidt op erfelijke trombofilie
Lipoproteïne (a)	<10nmol/L	<75nmol/L
LDH	280U/L	135.0-225.0 U/L
CBC/CMP	Geen significante abnormale resultaten.

De abnormale APCR en de moleculaire testbevinding van de FVL heterozygote mutatie wijzen op de oorzaak van zijn trombotische problemen.

De proefpersoon is een boek aan het schrijven over de geschiedenis van de immigratie van zijn familie en het leven dat 5 generaties teruggaat in Zuid-Texas, waar een grote etnisch Duitse bevolking woont. Hij heeft meer dan 5 generaties onderzocht door te zoeken naar overlijdensakten, autopsierapporten en alle andere informatie die hij te pakken kon krijgen. T Is jammer dat er tot voor kort geen genetische counseling bestond. De ontdekking van de FVL-mutatie in deze familie verklaart veel over de problemen die hij en zijn familie hebben ondervonden. Na het vinden van deze genetische mutatie, werd voorgesteld dat de hele familie zich zou laten testen op de aanwezigheid van deze afwijking.

De onderstaande informatie komt van de American Board of Internal Medicine recente post op de Choosing Wisely website over Factor V Leiden.

Bestel geen factor V Leiden (FVL) mutatie assay als de eerste test om een aangeboren oorzaak voor een trombotische gebeurtenis vast te stellen. Bestel eerst een fenotypische geactiveerde proteïne C-resistentie (APCR ) ratio assay.

Onderbouwing: er bestaan verschillende verworven APCR-condities zoals verhoogde factor VIII en antilichaamgemedieerde APCR die kunnen leiden tot trombotische voorvallen zoals diepe veneuze trombose of longembolie. Verder kunnen verschillende factor V Leiden-onafhankelijke mutaties geassocieerd zijn met trombose. In richtlijnen voor de beste praktijk wordt aanbevolen om op APCR te testen met een van de diverse fenotypische stollingsgebaseerde APCR-ratio-tests als initiële test en om positieve APCR-ratio-resultaten te vervolgen met de moleculaire factor V Leiden-test. De meeste momenteel beschikbare fenotypische testen zijn economisch, hebben een concordantie van meer dan 95% met moleculaire testen en een klinische sensitiviteit tot 99%. Op basis van de vergoedingspercentages van Medicare zou het overschakelen op fenotypische tests in de eerste fase en het vertrouwen op de negatief voorspellende waarde daarvan met genotypische vervolgtests op APCR-positieve monsters kunnen resulteren in een kostenverlaging van 75%. Hoewel de FVL-mutatietest vaak wordt voorgeschreven om de oorzaak van veneuze trombo-embolische aandoeningen vast te stellen, biedt de APCR-ratio-test een grotere klinische gevoeligheid tegen lagere kosten. In gevallen waarin een op stolsels gebaseerde trombose-risicotest geïndiceerd is bij acute trombose, lijngeassocieerde trombose of anticoagulantiatherapie, komt de APCR in het gedrang en wordt de FVL-mutatietest als primaire test gebruikt.

1. Francis JL. (198810 Laboratoriumonderzoek van hypercoagulabiliteit. Semin Thromb Hemost, 24L111-126
2. Dahlback B, Calrsosn M, Svensson, PJ 1993. Familial Thrombophilia due to a previously unrecognized mechanism characterized by poor anticoagulant response to activated protein c: prediction of a cofactor to activated protein C. Proc Natl Acad Sci. USA. 90:1004-1008
3. Bertina RM, Koleman BPC, Koster T et al: 1994. Mutation in blood coagulation Factov associated with resistance to activated protein C. Nature.369:64-67.
4. McGlasson DL, Gosselin RC. Hemostase: Laboratoriumonderzoek en Instrumentatie. In: McKenzie SB, Landis-Piowar K, Williams J Lynne eds. Klinisch Laboratorium Hematologie, 4e ed. Hoofdstuk 36, pp:866-902. 2019.
5. Van Kott EM, Khor B, Zohnder H. Factor V Leiden. American Journal of Hematology. 2016;91:46-49.
6. Itakura H. Racial disparities in risk factors for thrombosis. 2005. Curr Opin Hematol. 12:364-369.
7. Mohammed S, Favaloro EJ Laboratoriumonderzoek naar geactiveerde proteïne C-resistentie (APCR) 2017. Methods Mol Biol 1646:137-143.
8. Sedano-Balbas SM, Lyons M, Cleary B et al: Acquired activated Protein C resistance, thrombophilia and adverse pregnancy outcomes: a study performed in a Irish cohort of pregnant women. J Pregnancy 2011:1-9.
9. Marder, VJ, Emmerich H, Aiach, M .Thrombophilia genetics. In: VJ Marder, WD Aird, JS Bennett eds. et al: Hemostasis and thrombosis: Basic principles and clinical practice (6th ed., pp. 962-972) 2013. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
10. Trossaert M, Conard J, Horrellou MH et al: The modified APC rresistance Test in the Presence of Factor V deficient Plasma can be used in Patients without Oral Anticoagulant. Thromb. Haemost. 1996;73:734-735.
11. Cadoy Y, Sie P, Alhenc-glas M et al: Evaluatie van APC-resistentie in het plasma van patiënten met Q506 Mutatie van Factor V (Factor V Leiden en Behandeld met Orale Anticoagulantia. Brief aan de redacteur. Thtromb Haemost. 1995. 73:734-735.