Geboortegewichtpatronen naar zwangerschapsduur in Brazilië

Geboortegewichtpatronen naar zwangerschapsduur in Brazilië

Carlos E. PedreiraI, II; Francisco A. PintoIII; Silvia P. PereiraIV; Elaine S. CostaIV

ICOPPE-PEE/UFRJ, Av. Horácio Macedo, 2030, Prédio do CT, Bloco H, 3° andar, Ilha do Fundão, Cidade Universitária, 21941-914 Rio de Janeiro, RJ, Brazilië
IIFaculteit Geneeskunde/UFRJ, Av. Carlos Chagas Filho, Prédio do CCS, Bloco K, 2° andar, Ilha do Fundão, Cidade Universitária, 21941-914 Rio de Janeiro, RJ, Brazilië
IIDepartement Statistiek/UFF, Rua Mário Santos Braga s/n, 24020-140 Niterói, RJ, Brazilië
IVTransdisciplinair Centrum voor Onderzoek in de Gezondheid van Kinderen, Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira/UFRJ, Rua Bruno Lobo, 50, Ilha do Fundão, Cidade Universitária, 21941-912 Rio de Janeiro, RJ, Brazilië

Correspondentie naar

ABSTRACT

ACHTERGROND EN DOELSTELLINGEN: Wij presenteren een geactualiseerd geboortegewicht-voor-zwangerschapsduur portret, gebaseerd op bijna 8 miljoen waarnemingen van een etnisch-gemengde bevolking. Het is de eerste uitgebreide grafiek met Braziliaanse gegevens. Deze bijdrage is bedoeld om clinici te helpen bij het classificeren van foetale groei, om een referentie te bieden voor onderzoek naar voorspellers en om de gevolgen te laten zien van kleine en grote patronen voor zwangerschapsduurbevalling. De meeste referentiegegevens voor de beoordeling van het geboortegewicht voor de zwangerschapsduur hebben te maken met een ontoereikende steekproefomvang, vooral bij een lage zwangerschapsduur. Bevolkingsonderzoeken met een aanzienlijk grote steekproefomvang hebben betrekking op gegevens die meer dan 15 jaar geleden zijn verzameld.
METHODEN: We hebben een bevolkingsonderzoek uitgevoerd naar geboorten in alle Braziliaanse staten van 2003 tot 2005. De resultaten waren gebaseerd op 7.993.166 eenlingen. We construeerden de 3e, 5e, 10e, 25e, 50e, 90e, 95e en 97e afgevlakte percentielcurven en geslachtsspecifieke tabellen van 22 tot 43 voltooide weken.
RESULTATEN: De resulterende tabellen en grafische voorstelling bieden een geslachtsspecifieke referentie om toegang te krijgen tot de verdeling van de geboortegewichten volgens de zwangerschapsduur in de Braziliaanse bevolking.
CONCLUSIES: Dit is de eerste op de bevolking gebaseerde referentie geconstrueerd op een ontwikkelingsland gegevens. Deze grafieken zouden een belangrijk hulpmiddel kunnen zijn om de klinische beoordeling van de groei bij pasgeborenen te verbeteren.

Key woorden: geboortegewicht, pasgeborene, zwangerschapsduur, groei van de foetus, prematuur, postterm.

RESUMO

ACHTERGROND EN DOELSTELLINGEN: Wij presenteren een geactualiseerd overzicht van de peso-por-idade-gestacional, gebaseerd op bijna 8 miljoen observaties in een etnisch misturada populatie. Dit zijn de eerste tabellen met gegevens van de Braziliaanse bevolking. Deze bijdrage wil de artsen helpen bij het classificeren van de foetale groei en een referentie bieden voor prognostische en consequentieonderzoeken bij kleine en grote kinderen voor de zwangerschapsduur. De meeste referentiegegevens voor de schatting van het gewicht voor de zwangerschapsduur hebben te lijden onder een ontoereikende steekproefomvang, vooral bij een lage zwangerschapsduur. Bevolkingsonderzoeken met een omvangrijke steekproef hebben betrekking op gegevens die meer dan 15 jaar geleden zijn verzameld.
METHODEN: Wij voerden een bevolkingsgebaseerd onderzoek uit van geboorten in alle Braziliaanse staten van 2003 tot 2005. De resultaten waren gebaseerd op 7.993.166 eenlingzwangerschappen. Wij stelden afgevlakte curven en geslachtsspecifieke tabellen op van 22 tot 43 voltooide weken voor het 3e, 5e, 10e, 25e, 50e, 90e, 95e en 97e percentiel.
RESULTATEN: De resulterende tabellen en grafische voorstellingen bieden een geslachtsspecifieke referentie om toegang te krijgen tot de verdeling van het geboortegewicht naar gelang van de zwangerschapsduur in de Braziliaanse bevolking.
CONCLUSIES: Dit is de eerste bevolkingsreferentie die is opgesteld met gegevens van een ontwikkelingsland. Deze tabellen kunnen een belangrijk hulpmiddel zijn om de klinische beoordeling van de groei bij pasgeborenen te verbeteren.

Keywords: geboortegewicht, pasgeborene, zwangerschapsduur, foetale groei, prematuur, postterm.

INLEIDING

Na het artikel van Lubchenco (Lubchenco et al. 1963) in de jaren zestig, zijn in de literatuur een aantal referentiegegevens voor de bepaling van het geboortegewicht voor de zwangerschapsduur voorgesteld (Kramer et al. 2001, Zhang en Bowes 1995, Alshimmiri et al. 2004, Bonellie et al. 2008, Alexander et al. 1996, Shin et al. 2005, Skjæ rven et al.2000). De meeste daarvan hebben betrekking op ontwikkelde landen en geen van de studies over onderontwikkelde of ontwikkelingslanden is gebaseerd op bevolkingsaantallen. Ondanks het onmiskenbare belang van deze bijdragen hebben sommige te kampen met methodologische problemen (Kramer et al. 2001), b.v. niet op bevolkingsgroepen gebaseerde studies, uniseks referenties en kleine steekproefgroottes, hetgeen vooral voor de lage zwangerschapsduur van groot belang is. In feite vloeien sommige van deze problemen voort uit intrinsieke uitdagingen bij het opstellen van tabellen van het geboortegewicht voor de zwangerschapsduur, bv. de vereiste van onderzoeken op bevolkingsniveau en de noodzaak van steekproeven van redelijke omvang, zelfs voor niet-frequente gevallen zoals extreme vroeggeboorte. Bovendien moet er rekening mee worden gehouden dat sommige ongemakken rechtstreeks voortvloeien uit de geboorteregistratiedocumenten, die niet kunnen worden gecontroleerd.

In dit artikel hebben wij een studie uitgevoerd die resulteerde in een geslachtsspecifieke referentie van geboortegewicht voor zwangerschapsduur. Het was gebaseerd op een dataset die alle pasgeborenen in alle Braziliaanse staten tussen 2003 en 2005 omvatte. Dit zijn de eerste uitgebreide grafieken met Braziliaanse gegevens. Momenteel zijn de meeste klinische evaluaties in Brazilië gebaseerd op internationale gegevens. Er worden zowel grafische voorstellingen als tabellen voor het 3e, 5e, 10e, 25e, 50e, 90e, 95e en 97e percentiel weergegeven. Brazilië heeft een grote bevolking en een vrij hoog geboortecijfer, waardoor de resultaten op een grote steekproefgrootte kunnen worden gebaseerd. Dit is met name relevant voor de lage zwangerschapsduur en voor de berekening van de extreme (3e, 5e, 95e en 97e) percentielen. Deze percentielen worden vaak gebruikt als cutoffs om te bepalen of pasgeborenen klein of groot zijn voor de zwangerschapsduur. Hoewel gevormd door een aanzienlijk groot aantal waarnemingen, bestrijkt onze dataset slechts 3 jaar, waardoor mogelijke ongewenste effecten als gevolg van veranderingen in geboortegewichtpatronen in de beschouwde periode worden vermeden (Bonellie en Raab 1997, Chike-Obi et al. 1996).

METHODEN

Voor deze studie gebruikten we gegevens van geboorten in alle Braziliaanse deelstaten van 2003 tot 2005, verstrekt door geboorteakten die door het Braziliaanse algemene gezondheidssysteem (SUS) werden verstrekt. De afgifte van geboorteakten is verplicht in Brazilië, en niet-geregistreerde geboorten zijn bijna onbestaande en kunnen bijgevolg buiten beschouwing worden gelaten. Onze resultaten waren gebaseerd op 7.993.166 eenlinggeborenen (4.093.316 mannelijke en 3.899.832 vrouwelijke pasgeborenen) na uitsluitingen. Neonaten van meervoudige zwangerschappen (n = 169.373) en met belangrijke aangeboren afwijkingen (n = 53.891) werden uitgesloten van de dataset. Registraties met niet-geregistreerde belangrijke aangeboren afwijkingen (817.867), zwangerschapsduur (79.137), geboortegewicht (52.967) en meerlingzwangerschap (15.467) werden ook geëlimineerd. We hebben ook een paar (minder dan 0,1%) duidelijk foutieve metingen geëlimineerd. Naast deze variabelen bevat de dataset ook informatie over etniciteit en pariteit. Wij besloten deze informatie niet te gebruiken omdat de fysiologisch-pathologische aard van etnische verschillen in foetale groei nog onduidelijk is (Kierans et al. 2008). In de Braziliaanse geboorteregistratiedocumenten worden de zwangerschapsweken in reeksen weergegeven: minder dan 22, 22 tot 27, 28 tot 31, 32 tot 36, 37 tot 41, en meer dan 41 weken.

De zwangerschapsduur verwijst naar het interval, in voltooide weken, tussen de eerste dag van de laatste menstruatie van de moeder (LMP) en de dag van de bevalling. Het kan ook een schatting van dit interval zijn op basis van echografie, lichamelijk onderzoek of een andere methode. In de Braziliaanse handleiding voor geboorteregistratie wordt het gebruik van de LMP aanbevolen. Andere methoden, zoals echoscopie en verloskundige maatregelen, kunnen in sommige gevallen ook zijn gebruikt.

Het Braziliaanse Informatiesysteem voor Levende Geboorten (SINASC), dat in 1990 is ingevoerd, bestrijkt 90% van alle geboorten in Brazilië. Dit geboorteregistratiesysteem omvat alle levend geboren baby’s, ongeacht de zwangerschapsduur. Baby’s met een zeer lage zwangerschapsduur worden niet als doodgeborene beschouwd. Het is vermeldenswaard dat baby’s met een extreem lage zwangerschapsduur een overlevingspercentage van ongeveer 50% hebben, wat wijst op een aanzienlijk groot net van Neonatale Intensive Care Units om extreem premature pasgeborenen in Brazilië bij te staan.

We construeerden afzonderlijke curven en tabellen voor mannelijke en vrouwelijke pasgeborenen voor het 3e, 5e, 10e, 25e, 50e, 90e, 95e en 97e percentiel van 22 tot 42 voltooide weken op basis van afgevlakte geschatte curven. De curven en tabellen werden afgevlakt met behulp van een vormbehoudende, stapsgewijze kubieke interpolatiemethode (Fritsch en Carlson 1980, Kahaner et al. 1989) met behulp van het softwareprogramma MATLAB (Mathworks, Natick, MA).

De relatieve percentuele verschillen tussen eerder gepubliceerde grafieken en dit document worden berekend voor het 10e, 50e en 90e percentiel, waarbij de Braziliaanse gegevens als referentie worden gebruikt. De relatieve percentuele verschillen werden als volgt berekend:

Hierbij staat Brasilperc voor de Braziliaanse percentielen, terwijl Otherperc de percentielen zijn die werden gepubliceerd in (Kramer et al. 2001, Zhang and Bowes 1995, Alshimmiri et al. 2004) en (Bonellie et al. 2008).

De institutionele ethische onderzoeksraad was van mening dat deze studie vrijgesteld is van goedkeuring omdat de gegevens openbaar beschikbaar zijn op de Braziliaanse overheidssite.

RESULTATEN

In tabel I vindt men het 3e, 5e, 10e, 25e, 50e, 90e, 95e en 97e percentiel van geboortegewichten voor zwangerschapsduur voor respectievelijk mannelijke en vrouwelijke pasgeborenen. Figuur 1 toont de grafische voorstelling van deze percentielen.

In tabel II geven wij een vergelijkend overzicht met betrekking tot enkele ontwerpaspecten, van het onderhavige artikel en andere verschillende studies. Het is vermeldenswaard dat het merendeel van de eerdere grafieken was gebaseerd op gegevens van ontwikkelde landen en dat de Braziliaanse grafieken zijn opgebouwd met bijna 8 miljoen pasgeborenen, meer dan het dubbele van de steekproefomvang van de grootste vroege studies.

In tabel III staat een vergelijkende tabel van de relatieve percentuele verschillen voor het 10e, 50e en 90e percentiel, voor mannen, tussen vier eerder gepubliceerde grafieken (Kramer et al. 2001, Alshimmiri et al. 2004, Bonellie et al. 2008, Alexander et al. 1996) en het onderhavige document, dat als referentie is gebruikt. Negatieve en positieve getallen in Tabel III geven aan dat de Braziliaanse percentielen respectievelijk kleiner of groter waren, in vergelijking met de andere vier referenties. Negatieve getallen geven aan dat de percentielen zijn overschat ten opzichte van de Braziliaanse, terwijl positieve waarden een onderschatting betekenen ten opzichte van de percentielen van de onderhavige studie. Merk op dat alle waarden percentueel zijn. Bijvoorbeeld, het mannelijk percentiel 90 uit tabel III voor 40 weken zou met 4,1% overschat worden als de referentie (Bonellie et al. 2008) zou worden gebruikt.

Op basis van de manier waarop de referenties door verschillende auteurs worden gepubliceerd, hebben we voor Bonellie het gemiddelde tussen nulliparae en multiparae gebruikt voor vergelijkingsdoeleinden. Hoewel (Alexander et al. 1996) de 10e percentielwaarden voor zowel mannen als vrouwen geven, zijn de gegevens niet geslachtsspecifiek voor de meeste percentielen, en daarom werden dezelfde waarden gebruikt in Tabel III.

DISCUSSIE

Geboortegewicht voor zwangerschapsduur grafieken is een essentieel instrument dat relevante informatie verschaft aan clinici over welke pasgeborenen een hoger risico lopen op neonatale morbiditeit en daaropvolgende mortaliteit of ontwikkelingsachterstand. In dit artikel presenteren wij de eerste uitgebreide grafieken met Braziliaanse gegevens.

Tabel II maakt een vergelijkend overzicht mogelijk van de Braziliaanse studie die in dit artikel wordt gepresenteerd en enkele van de gepubliceerde grafieken. Het valt op dat de enige gepubliceerde studies op bevolkingsniveau met een aanzienlijk grote steekproefomvang betrekking hebben op gegevens die meer dan 15 jaar geleden zijn verzameld.

Vanuit het oogpunt van etnische normen is de Braziliaanse bevolking een echte smeltkroes. Dienovereenkomstig vormt de huidige studie een portret van het geboortegewicht voor zwangerschapsduur van een gemengde bevolking op basis van bijna 8 miljoen waarnemingen.

Tabel III moet met de nodige voorzichtigheid worden bekeken, aangezien de studies over etnische en sociaal-economische diversiteiten onderling aanzienlijke methodologische verschillen vertonen. Niettemin is het interessant op te merken dat de Braziliaanse tabel lagere percentielen (negatieve waarden in Tabel III) opleverde voor het merendeel van de zwangerschapsweken in vergelijking met (Alexander et al. 1996). Bovendien is het 50e percentiel voor de Braziliaanse gegevens in het algemeen hoger bij zeer lage zwangerschapsduur (tot 26 weken) en lager bij de uitgerekende termijn. Dit kan een aanwijzing zijn voor slechtere overlevingspercentages bij lagere zwangerschappen in Brazilië. Over het geheel genomen is de Braziliaanse grafiek, ondanks de methodologische discrepanties en de verwachte daaruit voortvloeiende verschillen in percentielwaarden, tamelijk consistent met eerdere studies. De grootste verschillen traden op in verband met de grafieken van Alshimmiri et al. 2004, wat misschien kan worden verklaard door de vrij kleine steekproefomvang. Er zij op gewezen dat de verschillen tussen deze studies gedeeltelijk kunnen worden toegeschreven aan verschillen in de statistische procedures die in de verschillende artikelen worden toegepast.

Verschillende benaderingen hebben betrekking op een verkeerde schatting van de zwangerschapsleeftijd voor een deel van de pasgeborenen (Kramer et al. 2001, Bonellie et al. 2008, Plattet al.2001, Oja et al. 1991, Hutcheon and Platt 2008). Deze misclassificatie kan curven opleveren die niet vloeiend of biologisch plausibel zijn. Ongewenste effecten zoals hobbels in extreme percentielen, vooral rond week 28 tot 30, zijn gerapporteerd (Kramer et al. 2001, Bonellie et al. 2008). Wij hebben deze vervormingen in onze curven niet waargenomen, misschien vanwege de enorme omvang van de steekproef.

Wij hopen dat de gepresenteerde grafieken nuttig zullen zijn voor clinici bij het classificeren van foetale groei. Zij kunnen ook bijdragen als referentie voor onderzoek naar voorspellers en om de gevolgen van kleine en grote patronen voor de zwangerschapsduur te laten zien. Ten slotte moeten enkele beperkingen worden erkend. Onze studie is transversaal, zoals alle zwangerschapsduurreferenties op bevolkingsniveau. Mogelijke vertekening door ontbrekende gegevens als gevolg van het ontbreken van de gewichten van de foetussen die nog in utero zijn (Hutcheon en Platt 2008) is ook gebruikelijk bij alle grafieken, inclusief de onze. Ten slotte is de nauwkeurige bepaling van de zwangerschapsduur in bevolkingsonderzoeken een open uitdaging voor alle kaarten en de praktische geschiktheid van verschillende maten is een roerend onderzoeksprobleem (Wingate et al. 2007).

ACKNOWLEDGMENTS

Dit werk is gedeeltelijk ondersteund met subsidies van de Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), en de Fundação Carlos Chagas Filho de Amparo à Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro (FAPERJ).

ALEXANDER GR, HIMES JH, KAUFMAN RB, MOR J EN KOGAN M. 1996. A United States national reference for fetal growth. Obstetrics & Gynecology 87: 163-168.

ALSHIMMIRI MM, AL-SALEH EA, ALSAEID K, HAMMOUD MS AND AL-HARMI JA. 2004. Geboortegewichtpercentielen per zwangerschapsduur in Koeweit. Arch Gynecol Obstet 269: 111-116.

BONELLIE S, CHALMERS J, GRAY R, GREER I, JARVIS S AND WILLIAMS C. 2008. Centile charts for birth weight for gestational age for Scottish singleton births. BMC Pregnancy Childbirth 25: 8-15.

BONELLIE SR AND RAAB GM. 1997. Why are babies getting heavier? Vergelijking van Schotse geboorten van 1980 tot 1992. BMJ 315: 1205.

CHIKE-OBI U, DAVID RJ, COUTINHO R AND WU SY. 1996. Birth weight has increased over a generation. Am J Epidemiol 164: 563-569.

FRITSCH FN AND CARLSON RE. 1980. Monotone stapsgewijze kubische interpolatie, SIAM. J Num Anal 17: 238-246.

HUTCHEON JA AND PLATT RW. 2008. The missing data problem in birth weight percentiles and thresholds for small-for-gestational-age. Am J Epidemiol 167: 793-796.

KAHANER D, MOLER C AND NASH S. 1989. Numerical Methods and Software. London: Prentice Hall, 495 p.

KIERANS WJ, JOSEPH KS, LUO ZC, PLATT R, WILKINS R AND KRAMER MS. 2008. Past één maat voor iedereen? The case for ethnic-specific standards of fetal growth. BMC Pregnancy Childbirth 8: 1.

Kramer M, Platt RW, Wen SW, Joseph KS, Allen A, Abrahamowicz M, Blondel B, Bréart G and Fetal/Infant Health Study Group of the Canadian Perinatal Surveillance System. 2001. A new and improved population-based reference for birthweight for gestational age. Pediatrics 108: E35.

LUBCHENCO L, HANSMAN C, DRESSLER M AND BOYD E. 1963. Intra-uterine growth as estimated from liveborn birth weight data at 24 to 42 weeks of gestation. Pediatrics 32: 793-800.

OJA H, KORAINEN M AND RANTAKALLIO P. 1991. Fitting mixture models to birth weight data: a case study. Biometrics 47: 883-897.

PLATT RW, ABRAHAMOWICZ M, KRAMER MS, JOSEPH KS, MERY L, BLONDEL B, BRÉART G AND WEN SW. 2001. Detecting and eliminating erroneous gestational ages: a normal mixture model. Stat Med 20: 3491-3503.

SHIN SM, CHANG YP, LEE ES, LEE YA, SON DW,KIM MH AND CHOI YR. 2005. Birth Weight, Very Low Birthweight Rates and Gestational Age-Specific Birth weight Distribution of Korean Newborn Infants. J Korean Med Sci 20: 182-187.

SKJÆ RVEN R, GJESSING HK AND BAKKETEIG LS. 2000. Geboortegewicht naar zwangerschapsduur in Noorwegen. Acta Obst et Gynec Scand 796: 440-449.

WINGATE MS, ALEXANDER GR AND BUEKENS P. 2007. Comparison of Gestational Age Classifications: Date of Last Menstrual Period vs. Clinical Estimate. Ann Epidemiol 17: 425-430.

ZHANG J AND BOWES W JR. 1995. Birth-weight-for-gestational-age patterns by race, sex, and parity in the United States population. Obstet Gynecol 86: 200-208.