Hartonderzoek III: Abnormale hartgeluiden
Een goed begrip van normale en abnormale hartgeluiden is de eerste stap om ze van elkaar te kunnen onderscheiden. Murmureren en galopperen zijn twee grote categorieën van abnormale hartgeluiden. Murmureren zijn geluiden die een turbulente en abnormale bloedstroom door een hartklep weergeven. Galopperen daarentegen verwijst naar het optreden van meer dan twee hartgeluiden achter elkaar.
In deze video bekijken we eerst de fonocardiogrammen van en het mechanisme achter verschillende abnormale hartgeluiden. Daarna bespreken we de auscultatiepunten en de essentiële stappen die nuttig zijn voor het identificeren van onderliggende cardiale pathologie
Rurmingen worden veroorzaakt door stenose, d.w.z. vernauwing van de klep, of door regurgitatie, d.w.z. het terugstromen van bloed door een klep. Niet alle murmureren zijn echter pathologisch; systolische murmureren kunnen goedaardig zijn bij jongere mensen.
Alle murmureren worden gecategoriseerd volgens de intensiteit of luidheid, toonhoogte-hoog of laag, hard of blazend, configuratie-crescendo-decrescendo, plaats, en timing in de hartcyclus-systolisch of diastolisch. De intensiteit van de hartruis wordt gerangschikt van 1 tot 6 op de schaal van Levine, waarbij 1 de zachtste is en verwijst naar de hartruis die alleen hoorbaar is als men enige tijd aandachtig luistert, en 6 verwijst naar de luidste hartruis met een voelbare sensatie, die hoorbaar is als de stethoscoop de borst niet aanraakt, maar er net naast wordt gehouden.
De meest gehoorde hartruisjes zijn de linkszijdige ruisjes van de aorta- en mitralisklep. Aortastenose is een hard klinkend, systolisch, crescendo-decrescendo geruis dat zo klinkt… Dit geruis straalt klassiek uit naar de halsslagaders en is te horen in het halsslagadergebied. Het geruis van aorta regurgitatie is een zacht blazend, vroeg diastolisch, decrescendo geruis; luister maar… Aan de andere kant, mitralisklep regurgitatie is een blazend, pansystolisch of holosystolisch geruis dat als volgt klinkt… Dit geruis straalt meestal uit naar de oksel. Ten slotte, mitralis stenose produceert een lage frequentie, gerommel, en mid-diastolische murmur… De rechterzijde murmurs, die verband houden met de tricuspidalis en pulmonale kleppen, zijn zeldzaam. Bovendien, hypertrofische cardiomyopathie, een genetische aandoening die leidt tot een abnormale verdikking van de cardiomusculaire wand, produceert een systolisch, crescendo-decrescendo geruis… Patent Ductus Arteriosus – een aangeboren hartafwijking waarbij de ductus arteriosus niet sluit – veroorzaakt een continu, machine-achtig geruis…
Behalve geruis, zijn er nog andere atypische hartgeluiden zoals galop S3 en S4. Dit is de S3 galop … dat is een laag geluid, gehoord in de vroege diastole, veroorzaakt door bloed dat de ventrikel binnenkomt. Terwijl S4, dat zo klinkt… wordt gehoord in de late diastole, en vertegenwoordigt ventrikel vulling als gevolg van atriale contractie in de aanwezigheid van een stijve ventrikel. S3 is een teken van gevorderd hartfalen, hoewel het normaal kan zijn bij sommige jongere patiënten. En S4 wordt ook gehoord bij hartfalen en in aanwezigheid van linker ventrikel hypertrofie.
Naast murmureren en galopperen kunnen zich ook splitsingen van normale hartgeluiden voordoen. Elk normaal hartgeluid-S1 en S2-is samengesteld uit twee componenten die verwijzen naar het sluiten van de twee kleppen, waaruit dat geluid is opgebouwd. Daarom is S1 samengesteld uit tricuspidalis T1 en mitralis M1 componenten. Op dezelfde manier is S2 samengesteld uit aorta A2 en pulmonale P2 elementen. Het is moeilijk onderscheid te maken tussen de geluiden die door de afzonderlijke kleppen worden voortgebracht, omdat ze bijna samen sluiten. Maar als het kleppenpaar niet samen sluit, kan bij auscultatie een “splitsing” optreden.
S2-splitsing tijdens inspiratie die zo klinkt…is normaal. Het wordt de “fysiologische” splitsing genoemd. Echter, als S2 splitsing optreedt tijdens de uitademing, heet het “paradoxale” splitsing … die optreedt als er een verlengde linker ventrikel fase is, zoals bij linker bundeltakblok of hypertrofische cardiomyopathie. En als de splitsing gedurende de gehele ademhalingscyclus optreedt, dan is het bekend als “vaste” splitsing … die kan worden gehoord in het geval van een atriumseptumdefect.
Het laatste abnormale hartgeluid dat we zullen bespreken is een gevolg van pericarditis, wat verwijst naar ontstoken pericardium. Het geluid staat bekend als de “friction rub”, die optreedt als gevolg van het tegen elkaar wrijven van de binnenste en buitenste pericardlagen
Nu we de normale en abnormale hartgeluiden hebben besproken, laten we de auscultatiestappen bespreken die essentieel zijn om ze van elkaar te onderscheiden. Onthoud dat elk hartruis meestal het luidst is op het anatomische gebied dat overeenkomt met de valvulaire pathologie
Wanneer men auscultatie uitvoert om specifiek een hartruis te diagnosticeren, vraag de patiënt dan diep in en uit te ademen, aangezien de timing van de hartruis in de ademhalingscyclus een vitale diagnostische aanwijzing kan geven. Begin met het plaatsen van het diafragma in het aortagebied om een ruis als gevolg van aortastenose op te sporen. Indien aanwezig, ausculteer het carotis gebied aangezien dit geruis klassiek uitstraalt naar dit halsgebied. Luister altijd gedurende minstens 5 seconden om er zeker van te zijn dat u geen subtiele geluiden mist. Om een ruis als gevolg van aorta regurgitatie op te sporen, vraag de patiënt om voorover te leunen. Herinner de patiënt eraan voortdurend in en uit te ademen. Gebruik nu het middenrif, ausculteer aan de linker sternale rand, dicht bij het tricuspidaal gebied. Dit wordt gedaan om het geruis van aorta regurgitatie te accentueren. In dezelfde positie, indien pericarditis aanwezig is, zou u geluiden kunnen aantreffen te wijten aan de frictie wrijving.
Vraag de patiënt vervolgens achterover te gaan liggen en met gebruikmaking van het diafragma te luisteren naar het geluid in het mitrale gebied om mitrale regurgitatie vast te stellen. Indien aanwezig, beweeg de stethoscoop lateraal om uitstraling naar de axilla te bevestigen. Gebruik bovendien de bel van de stethoscoop om het mitrale gebied te ausculteren om te controleren op de aanwezigheid van mitralisstenose. Vervolgens ausculteert u met het middenrif het pulmonale gebied. Hier kunt u duidelijk het tweede hartgeluid onderscheiden en soms kunt u de S2-splitsing horen. Let op in welke fase van de ademhalingscyclus de splitsing optreedt, omdat dit kan helpen bij het classificeren van de splitsing als fysiologisch, paradoxaal of vast. Bovendien kunt u een systolisch geruis horen als gevolg van pulmonale stenose of een diastolisch geruis als gevolg van pulmonale regurgitatie.
Daarnaast ausculteert u het tricuspidalisgebied. Hier, vergelijkbaar met de pulmonale gebied, kunt u tegenkomen de murmurs geassocieerd met tricuspidal regurgitatie en stenose, die systolische en diastolische van aard zijn, respectievelijk. Laat de patiënt vervolgens op de linkerzij liggen en met de bel licht op de borst van de patiënt gedrukt, ausculteren in het mitrale en tricuspidale gebied. In deze positie kunt u het geruis van mitralisstenose horen, evenals de galopperende S3- en S4-geluiden.
Aanvullend, als u hypertrofische cardiomyopathie vermoedt, gebruik dan het middenrif, ausculteer tussen de apex en de linker onderste sternale grens. Indien u een systolisch, crescendo-decrescendo geruis in dit gebied hoort, moet u de patiënt vragen recht te gaan zitten en de Valsalva manoeuvre uit te voeren. Een van de manieren om dit te doen is door de patiënt te vragen uit te blazen met gesloten mond. Van deze manoeuvre is bekend dat zij het hypertrofische cardiomyopathie-geassocieerde geruis accentueert. Bovendien, als de zeldzame patent ductus arteriosus of PDA wordt vermoed, ausculteer dan de bovenste linkerborst regio om te luisteren naar de karakteristieke continue machine-achtige murmur.
Je hebt zojuist JoVE’s video over cardiale auscultatie bekeken waarin de abnormale hartgeluiden worden benadrukt. In deze video hebben we de fonocardiogrammen van veel voorkomende abnormale hartgeluiden en de pathologie achter hun optreden beoordeeld. We belichtten ook de belangrijke stappen die elke arts moet uitvoeren tijdens de hart auscultatie, zodat de aanwezigheid van abnormale geluiden niet onopgemerkt blijft. Zoals altijd, bedankt voor het kijken!