Het Buford complex

BY admin
|
door Chris Mallac in Acute letsels, Anatomie, Diagnose & Behandelen, Gewrichtsletsels, Schouderletsels

Chris Mallac bekijkt een zeldzame en ondergewaardeerde variant van de normale schouderanatomie die bekend staat als het Buford complex. Hij onderzoekt hoe het verschilt van de normale anterieure schouderanatomie en wat de implicaties zijn voor clinici in de voortzetting van onze reeks ‘ongewone blessures’.

Washington Wizards-bewaker John Wall (2) houdt zijn schouder vast nadat hij op het veld is geslagen. Credit: Geoff Burke-USA TODAY Sport.

Het Buford-complex is een relatief zeldzame en ondergewaardeerde variant van de normale schouderanatomie die het antero-superior labrum en het middelste glenohumerale ligament (MGHL) beïnvloedt. Sommige onderzoekers geloven dat het een ‘normale’ variant is, die niet vaak wordt gevonden in schouders op MRI en routine schouderartroscopieën. Anderen menen dat het geassocieerd kan zijn met het verhogen van de kans op een intra-articulaire schouder pathologie.

Anatomie en biomechanica

De glenohumerale ligamenten omvatten:

  • Superior glenohumeral ligament (SGHL).
  • Middenste glenohumerale ligament (MGHL)
  • Inferieur glenohumeraal ligament (IGHL) complex, gevormd door een anterieure band, een posterieure band en de okseluitsparing van het gewricht.

Deze ligamenten zijn in-vouwingen van het glenohumerale kapsel, die zich uitstrekken van de anterieure en inferieure rand van het glenoid tot de regio van de anatomische hals van de humerus (zie figuur 1)(1-3).

Figuur 1: Een ‘normale’ schouder met een gestructureerd MGHL en compleet labrum

Het ‘normale’ MGHL zit vast aan het anterieure oppervlak van de scapula en mediaal aan de articulaire marge. Vervolgens ligt het schuin, posterieur aan de superieure rand van de musculus subscapularis en versmelt met het anterieure kapsel. Distaal zit hij vast aan het anterieure aspect van de proximale humerus, onder de insertie van het SGHL(4,5). Bij normale anatomische varianten is het MGHL vaker betrokken dan de andere ligamenten; de veel voorkomende varianten van het anterieure middelste glenohumerale ligament omvatten een sublabraal foramen, een koordachtig MGHL en het Buford complex(6) (hieronder besproken).

Het rotator cuff interval is de ruimte gelegen tussen de anterieure marge van de supraspinatus spier en de superieure marge van de subscapularis spier. Het gewrichtskapsel dat deze ruimte bedekt omvat het coracohumerale ligament en het SGHL, en biedt steun aan de lange kop van de bicepspees. Deze anatomische ruimte is nauw verwant aan het superieure labrum en het MGHL.

Het anterieure superieure labrum is de meest voorkomende plaats van normale anatomische labrale-ligamenteuze variaties. Het spectrum van anatomische variaties omvat een anterieur superieur labrum dat stevig aan de glenoïdrand vastzit, sublabrale uitsparingen van verschillende grootte, loslating van het labrum, en volledige afwezigheid van het labrum(6-10).

Stabiliteit van het glenohumerale gewricht

De belangrijkste bijdrage tot de anterieure stabiliteit van het glenohumerale gewricht is het anterieur capsulair mechanisme. Dit omvat:

  • Het fibreuze kapsel.
  • De glenohumerale ligamenten.
  • Het synoviale membraan en zijn uitsparingen.
  • Het fibreuze glenoid labrum.
  • De subscapularis spier en pees.
  • Het scapulier periosteum.

De relatieve bijdrage van elk glenohumeraal ligament aan de stabiliteit van het gewricht is het onderwerp geweest van veel discussie. Er is betoogd dat door de afwezigheid van het MGHL en het SGHL bij een groot aantal personen, ongeveer 15 tot 21%(4,11), hun relatief belang voor de schouderstabiliteit twijfelachtig is(12,13). Dissectie studies van de glenohumerale ligamenten suggereren dat de IGHL de meest belangrijke structuur is, die de schouder ondersteunt bij 90 graden abductie en externe rotatie(14). Bovendien, toen O’Connell et al de spanning van de glenohumerale ligamenten in kadavers maten na toepassing van een gecontroleerd extern draaimoment, werd gevonden dat de MGHL de meeste spanning ontwikkelt (samen met de IGHL) wanneer de arm in 45 en 90 graden abductie was(15). Daarom is de MGHL hoogstwaarschijnlijk een belangrijke stabilisator samen met de IGHL.

Het Buford complex

Het Buford Complex is een anatomische variant van de anterosuperiore schouderanatomie. Het werd voor het eerst beschreven door Williams et al die ontdekten dat in sommige schouders, een afwezig anterosuperior labrum met een koord-achtige structuur die leek op de MGHL werd gevonden(16). Verder bekeken de onderzoekers de artroscopische video’s van 200 schouderartroscopieën, en ontdekten dat 1,5% van de proefpersonen een Buford complex had.

Dit koordachtige MGHL ontspringt direct uit het superieure labrum aan de basis van de bicepspees, en kruist de subscapularispees om op de humerus aan te sluiten. Het labrum ontbreekt in het antero-superieure deel van het glenoid, waarbij het resterende labrum in de andere drie kwadranten intact blijft.

In een later onderzoeksartikel heeft een groep onderzoekers uit Texas het superieure labrum nader bekeken tijdens routine-artroscopieën. Zij vonden dat het Buford complex meer voorkwam dan Williams et al heeft voorgesteld(17). Zij stelden vast dat in 108 bestudeerde schouders, zij een Buford complex incidentie van 6.5% vonden.

Daarna werd door schouderchirurgen en radiologen betoogd dat deze anatomische rangschikking op beeldvormingsstudies en bij artroscopie kan worden aangezien voor een pathologische laesie(6). Herkenning van deze variatie door de radioloog is daarom wenselijk om de fout-positieve diagnose van een glenoid labral scheur en onnodige chirurgie te voorkomen(6,16). Figuur 1 hieronder toont een ‘normale’ schouder met een gestructureerd MGHL en compleet labrum. Figuur 2 daarentegen laat zien hoe het labrum en MGHL er anders uitzien bij een Buford complex.

Is het een probleem?

Veel radiologen en orthopedisch chirurgen zijn van mening dat het Buford complex een zeldzame maar ‘normale’ variant van de anatomie van de schouder is. Anderen beweren echter dat het de schouder kan predisponeren voor bepaalde schouder pathologieën. De afwezigheid van een anterieur superieur labrum zou, in theorie, de krachten concentreren in het superieure labrum en de insertiezone van de bicepspees, wat de patiënt zou kunnen predisponeren voor een SLAP letsel en andere intra-articulaire letsels. Om enkele studies samen te vatten die de pathologische aard van het Buford complex hebben onderzocht:

  1. Rao et al vonden dat diegenen met een Buford Complex een groter bewegingsbereik hadden in zowel actieve als passieve interne rotatie met de arm geabduceerd(18). Dit kan het superieure glenohumerale ligament en labrum predisponeren aan grotere trekkrachten en letsel.
  2. Een groep Japanse onderzoekers vond in een case studie dat een patiënt met een Buford complex leed aan recidiverende posterieure dislocatie van de schouder. Zij stellen dat een gebrek aan een anterosuperior labrum en normale MGHL een cliënt zou predisponeren voor overmatige translatie van de humeruskop(19).
  3. Illahi et al vonden dat degenen met ofwel een Buford complex of een ‘sublabral foramen’ een 56% kans hadden om ook een superieur labrum anterior-superior (SLAP) laesie te hebben in vergelijking met schouders die deze varianten niet hadden(17). Normale schouders daarentegen hadden slechts 12% kans om een SLAP laesie te hebben(17).
  4. Hierboven steunend, vonden Bents en Skeete dat in 235 schouders onderzocht onder arthroscopie, 2.5% een Buford complex had, en daarvan had 83% ook een SLAP laesie. Dit in vergelijking met 17,5% in de schouders zonder een Buford complex(20).
  5. Canillas et al presenteerden een geval van een Buford complex geassocieerd met anterieure glenohumerale instabiliteit waarbij arthroscopische reattachment van de koordachtige MGHL werd uitgevoerd met een uitstekend resultaat(21).
  6. Lee et al vonden dat een geïsoleerde scheur in het snoerachtig MGHL in het Buford complex zich presenteerde als een ‘bevroren schouder’, die gefaald had met steroïde injecties en fysiotherapie(22). Bij artroscopisch onderzoek werd de scheur van het MGHL gevonden en hersteld met een positief resultaat voor de patiënt.

Implicaties voor clinici en atleten

Hoewel de aanwezigheid van een Buford complex zeldzaam is – in slechts 1,5% tot 6,5% van de schouders – als het zich voordoet, kan het een potentieel probleem vormen voor de atleet die een bovenhandse sport beoefent. De gewrichtsbanden van de schouder zijn van cruciaal belang voor de passieve ondersteuning van het glenohumerale gewricht tijdens posities aan het einde van het bereik. Zoals hierboven vermeld, draagt de MGHL samen met de IGHL bij tot het beperken van de externe rotatie bij zowel 45 als 90 graden abductie.

Voor de veeleisende atleet in een bovenhandse sport, zoals een zwemmer, cross-fit atleet, turner en tennisser, kan men stellen dat de aanwezigheid van een Buford complex de schouder kwetsbaarder kan maken voor lichte instabiliteiten als gevolg van de deficiënte MGHL en antero-superior labrum. Dit kan dan andere structuren in het glenohumerale complex overbelasten zoals de supraspinatus pees, biceps anker en subscapularis pees.

Het is een potentiële, hoewel zeldzame, aandoening die de clinicus moet overwegen bij de behandeling van schouders van atleten die zich presenteren met rotator cuff letsels en SLAP letsels. Het Buford complex kan gevisualiseerd worden op magnetische resonantie arthogram (MRA), en kan gevonden worden bij routine arthroscopische onderzoeken. Onderzoek naar het Buford complex en het potentiële dilemma dat het vormt voor atleten is niet bestudeerd.

Aangezien het een anatomische variant is, zou de enige mogelijke behandelingsoptie, indien er een nodig zou zijn, bestaan uit het operatief corrigeren van het defect door middel van augmentatie van het koord zoals MGHL. Het empirisch bewijs voor het succes van een dergelijke procedure is echter zwak, met slechts enkele anekdotische case studies die in de literatuur worden gemeld.

Vanuit een niet-chirurgisch perspectief, kan ook anekdotisch worden gesteld dat selectieve isolatie oefeningen van de subscapularis actief de stabiliteit van de anterieure schouder kunnen vergroten en tot op zekere hoogte een gebrekkige MGHL kunnen compenseren. Om de subscapularis te isoleren kunnen we gebruik maken van de belly press position activation drill (zie figuur 3):

Om de belly press position activation drill uit te voeren:

  1. Plaats een Theraband of tube rond de pols (niet de hand). Als de tubing rond de hand zit, zal het de pols flexie aanmoedigen om de beweging te creëren.
  2. Houd de elleboog wijd uit en houd de hand op de buik (deze positie minimaliseert de lat dorsi).
  3. Met de andere hand, palpeer de pec major (met de duim) en de lat dorsi (met de vingers). We willen niet dat deze spieren samentrekken.
  4. Langzaam en met een klein bereik, beweegt u de hand weg van de buik en dan weer terug naar binnen. De elleboog mag niet bewegen of van positie veranderen. Dit is gewoon een kleine rotatiebeweging van de schouder in interne en externe rotatie.
  5. Voer hoge repetitie sets uit zoals drie sets van 20-30 reps omdat deze spier getraind moet worden voor uithoudingsvermogen.

Conclusie

Het Buford complex is een zeldzame maar ogenschijnlijk ‘normale’ variant van de schouderanatomie. Nochtans hebben sommige auteurs gesuggereerd dat zijn aanwezigheid overbelasting kan veroorzaken aan de andere structuren van de schouder die de bewegingen beperken zoals de bicepspees en de rotator cuff. De aanwezigheid ervan moet worden overwogen bij atleten die zich presenteren met repetitieve schouderpijn die wordt toegeschreven aan rotator cuff laesies en SLAP laesies.

  1. AJR Am J Roentgenol 1988; 150:151-158
  2. AJR Am J Roentgenol 1986; 146:361-367
  3. AJR Am J Roentgenol 1998; 171:1229-1236
  4. Radiology 1995; 196:27-32
  5. Radiology 1994; 190:654-651
  6. Snyder SJ. Diagnostische arthroscopie: normale anatomie en variaties. In: Snyder SJ, ed. Schouder arthroscopie. New York: McGraw-Hill, 1994:175-214
  7. Detrisac DA, Johnson LI. Arthroscopic shoulderanatomy: pathologic and surgicalimpiications. Thorofare, NJ: Slack, 1987
  8. Stoller D , Wolf EM. De schouder. In: Stoller DW, ed. Magnetic resonance imaging in orthopaedics and sports medicine. Philadelphia: Lippincott, 1993:511-632
  9. Clin North Am 1993;1 :125-142
  10. Semin Roentgenol 1995;30:224-239
  11. AJR Am J Roentgenol 2000; 175:667-672
  12. Clin Sports Med 1991; 10:783-788
  13. Clin Orthop 1993; 291:54-66
  14. J Bone Joint Surg Am 1981; 63:1208-1217
  15. Am J Sports Med 1990; 18:579-584
  16. 1994 Jun;10(3):241-7
  17. 2002 Oct;18(8):882-6
  18. J Bone Joint Surg Am.2003 Apr;85-A, (4):653-9
  19. Journal of Clinical Orthopaedics and Trauma. 2016. 7. 55-60
  20. J Shoulder Elbow Surg.2005;14(6):565-9
  21. Knee Surgery Sports Traumatology Arthroscopy December 2009
  22. Medicine (2017) 96:45

.