Het Miniarc® sling-systeem bij de behandeling van vrouwelijke stressincontinentie

NEUROUROLOGIE

Het Miniarc® sling-systeem bij de behandeling van vrouwelijke stressincontinentie

Annett Gauruder-Burmester; Gralf Popken

Departement Urogynecologie, Duits Bekkenbodemcentrum (AGB), Berlijn, en Departement Urologie, Helios Klinikum Berlin Buch (GP), Berlijn, Duitsland

Correspondentie

ABSTRACT

Doelstellingen: Beoordelen van de technische haalbaarheid van een nieuwe mini-invasieve sling procedure (MiniArc®) en presenteren van korte-termijn resultaten bij de behandeling van vrouwelijke urine-incontinentie.
MATERIAAL EN METHODEN: In totaal 97 vrouwen met gemengde of inspanningsincontinentie werden behandeld door plaatsing van de nieuwe sling met één incisie. Bekkenorgaanprolaps werd gegradeerd met behulp van het POP-Q systeem (pelvic organ prolapse quantification system). Het preoperatieve onderzoek omvatte een urodynamische evaluatie, een hoeststresstest en introitale echografie. Postoperatief werd een introitale echografie uitgevoerd om de residuele urine te bepalen en de positie van het lint te controleren. De levenskwaliteit werd gemeten met de King’s Health Questionnaire. Een plasdagboek en een paddentelling dienden om de subjectieve klachten van de patiënten te verifiëren.
RESULTATEN: De MiniArc® single-incisie sling procedure was de eerste ingreep bij 37 (38,2%) patiënten en de tweede ingreep bij 60 (61,7%) patiënten met recidiverende incontinentie. De hoestestress test was negatief bij 79 (83,1%) vrouwen 6 weken na de sling procedure en bij 74 (77,8%) na 12 maanden. De novo urge trad op bij 32 (36,8%) vrouwen. De levenskwaliteit was significant verbeterd bij follow-up na 12 maanden bij 65 (69,1%) patiënten (p < 0,001). Het aantal maandverbanden daalde significant van 2,2 tot 0,6 (p < 0,001) na de procedure. Eén patiënt ontwikkelde een hematoom en bij een andere trad blaasperforatie op.
CONCLUSIES: Onze klinische resultaten op korte termijn suggereren dat de MiniArc® een veilige en effectieve minimaal invasieve sling procedure is voor de behandeling van SUI bij vrouwen. Er zijn nog gerandomiseerde vergelijkende gecontroleerde onderzoeken en langetermijnresultaten nodig om de rol van het nieuwe sling-systeem te bepalen in vergelijking met de gevestigde mid-urethrale tape-technieken voor de behandeling van incontinentie.

Key words: stressincontinentie, urine; suburethrale sling; minimaal invasieve procedures; kwaliteit van leven

INLEIDING

Met de vergrijzing van de bevolking wordt de medische wereld in toenemende mate geconfronteerd met het probleem van urine-incontinentie. Meer vrouwen (prevalentie van 31% tot 63%) hebben ermee te maken dan mannen (1). Urine-incontinentie kan patiënten ernstig beperken in hun dagelijkse activiteiten en sociale leven. De kosten van de gezondheidszorg vormen een belasting voor de nationale gezondheidszorg.

Medische vooruitgang op het gebied van preventie, diagnose en behandeling van urine-incontinentie betekent een verbetering van de levenskwaliteit voor een groot aantal vrouwen.

Open colposuspensie en conventionele tape-procedures worden tot op heden beschouwd als de meest effectieve ingrepen voor de behandeling van inspanningsincontinentie (SUI) bij vrouwen. Voor beide ingrepen zijn goede resultaten op lange termijn gemeld (2). De TVT-procedure (spanningsvrije vaginale tape) is wereldwijd de meest gebruikte techniek voor het plaatsen van tape. De ingreep werd voor het eerst beschreven door Ulmsten et al. in 1996 en is bedoeld om de continentie te herstellen door een monofilament polypropyleen gaasje onder de mid-urethra te plaatsen (3). Er zijn verschillende complicaties gemeld in verband met de TVT-procedure, waaronder blaasperforatie, urinestoornissen, retropubisch hematoom en letsel aan structuren van het bekken. Een tweede generatie banden is toegepast met de transobturatorbenadering, die is ontwikkeld door Delorme (4) en De Leval (5). Bij deze benadering wordt de retropubische ruimte vermeden, waardoor het risico van ongewild blaas- en darmletsel wordt verminderd. Bovendien worden in de retropubische ruimte geen verklevingen geïnduceerd, wat belangrijk kan zijn voor de uitvoerbaarheid van toekomstige ingrepen. Transobturator tapes zijn sindsdien ingeburgerd als de tweede tape procedure naast de TVT (6,7).

De nieuwe MiniArc® single-incisie sling procedure is relatief minder invasief en wordt gebruikt om complicaties zoals blaasperforatie, letsel aan structuren in het ware bekken, en postoperatieve pijn in de regio van de adductor spieren te verminderen. De MiniArc® minisling is een goedgekeurd medisch hulpmiddel dat wordt vervaardigd door American Medical Systems. Gegevens over het resultaat van de mini-slingprocedure zijn nog schaars. Tasinen e.a. (8) rapporteerden zeer slechte resultaten één jaar na de operatie met een mini-invasieve collageen sling voor de behandeling van neurogene urine-incontinentie. Neuman heeft een mislukkingspercentage van 7% gemeld in een onderzoek onder 100 vrouwen die een TVT-SECUR insertie ondergingen (9) in 13 ziekenhuizen. Transobturator tapes zijn sindsdien ingeburgerd en doen niet onder voor de TVT (10).

Het doel van ons onderzoek was de technische haalbaarheid van een nieuwe mini-invasieve sling procedure (MiniArc®) te beoordelen en de resultaten op korte termijn te presenteren bij de behandeling van urine-incontinentie bij vrouwen.

MATERIAAL EN METHODEN

Wij onderzochten 97 vrouwen met gemengde of inspanningsincontinentie op basis van gerapporteerde subjectieve klachten (dagboek van de urinelozing, tellen van het aantal maandverbandjes) en objectief onderzoek door middel van urodynamische evaluatie en lichamelijk en beeldvormend onderzoek, waaronder: a) tonometrie – vroegtijdige aandrang bij minder dan 200 mL blaasvulling, b) blaascapaciteit – verminderd tot minder dan 350 mL, c) compliance – verminderd bij een blaasdrukverhoging van meer dan 2.6 cm H20 per 100 mL blaasvulling (11), d) profiel in rust – lage druk urethra gedefinieerd als urethrale druk < 10 cm H20, e) profiel tijdens aanspannen, f) hoest stress test, g) bekkenonderzoek, POP-Q (pelvic organ prolapse quantification system) (10), en h) introitale echografie (12,13). De patiënten werden tussen januari 2007 en juli 2008 geopereerd. De vrouwen met zuivere inspanningsincontinentie hadden tussen januari 2007 en juli 2008 een voorafgaande conservatieve behandeling ondergaan met biofeedback, elektrostimulatie en duloxetine hydrochloride (tabellen 1 en 2).

Van de 97 patiënten hadden 79 (81,4%) zuivere SUI, 18 (18,6%) gemengde urine-incontinentie. Alle patiënten met gemengde incontinentie hadden sensorische aandrang (voortijdige eerste aandrang zonder detrusorcontractie). Urodynamisch aangetoonde urethrale insufficiëntie en een positieve hoestestress-test waren in alle gevallen aanwezig. Tonometriebevindingen waren onopvallend bij alle patiënten zonder sensorische aandrang.

Vier (4,2%) vrouwen hadden een cystocele (AaBa > +1) op basis van het POP-Q-systeem, maar hadden op basis van hun symptomen alleen een sling-inbrenging nodig.

Omdat het niet onze bedoeling was patiënten te selecteren wat betreft constitutie, voorafgaande operatie, bijkomende ziekte, en urodynamische bevindingen, leek een retrospectief ontwerp de meest geschikte benadering te zijn.

De MiniArc® sling die in onze studie werd onderzocht, was 8 cm lang en heeft zelfbevestigende tips voor verankering in de musculus obturator internus en het membraan (figuur-1 en 2).

Alle patiënten werden door dezelfde persoon uitvoerig geïnformeerd over de nieuwe procedure. De transobturator tape werd aangeboden als een alternatieve benadering, en er werd benadrukt dat langdurige ervaring met de MiniArc? nog ontbreekt. Tekeningen werden aan de patiënten getoond om de twee benaderingen te illustreren. Patiënten werden niet beïnvloed en konden vrij kiezen welke methode hun voorkeur had.

Alle patiënten werden geopereerd in het Duitse Bekkenbodemcentrum in Berlijn. Twee ervaren operatoren voerden alle slingprocedures uit die in de analyse werden opgenomen. Elk van hen had eerder de nieuwe procedure uitgevoerd bij 10 patiënten die niet in de studie waren opgenomen om vertrouwd te raken met de techniek. De vrouwen die deelnamen aan de studie ondergingen een geïsoleerde minimaal invasieve sling inbrenging zonder bijkomend prolapsherstel om andere factoren uit te sluiten die het resultaat zouden kunnen beïnvloeden. Patiënten met gemengde urine-incontinentie werden aanvankelijk behandeld voor de aandrangcomponent met elektrostimulatie en/of anticholinergische medicatie (tabel 3).

Alle chirurgische ingrepen werden uitgevoerd in de lithotomiehouding onder algehele anesthesie (larynxmasker). Er werd een Foley-katheter geplaatst en de patiënten kregen een eenmalige intraoperatieve antibioticaprofylaxe (cefalosporine). De vagina werd ongeveer 1,5 – 2 cm onder de uitwendige urethrale opening ingesneden. Vervolgens werd het paraurethrale weefsel met een schaar weggesneden, waardoor een tunnel ontstond tot aan de inferieure ramus van het schaambeen. De sling werd vervolgens met een naald in de m. obturator internus en het membraan obturator onder de inferieure ramus pubis geschoven. Voor een spanningsvrije plaatsing van de sling werd gezorgd door een pincethandvat tussen de band en de urethra te plaatsen. De aanhechtingshoek was 45 graden in de richting van de adductor longus spierpees (figuur 3). De vaginale incisie werd gesloten met vicryl hechtingen.

Na voltooiing van de procedure werd de katheter verwijderd en moest de patiënt binnen de volgende vier uur spontaan urineren. De ziekenhuisopname duurde twee dagen. De postoperatieve evaluatie bestond uit de subjectieve beoordeling van de patiënt (dagboek van de urinelozing, tellen van de maandverbandjes) en de vragenlijst over de levenskwaliteit. De klinische evaluatie omvatte een bekkenonderzoek, een hoestestress test, en introitale echografie om het postvoid residueel urinevolume te meten en de sling positie te bepalen.

Een follow-up onderzoek werd direct postoperatief uitgevoerd, evenals 6 weken en 12 maanden na het plaatsen van de tape.

Therapeutisch falen werd gedefinieerd als aanhoudende SUI die de levenskwaliteit van de patiënt verminderde en werd bevestigd door de klinische bevindingen.

Een padtelling en een plasdagboek dienden om de herstelde continentie objectief vast te stellen.

RESULTATEN

Zevenendertig (38,2%) patiënten ondergingen de MiniArc® procedure als een primaire interventie, 60 (61,7%) voor recidiverende urine-incontinentie. Het resultaat verschilde tussen deze twee groepen (Tabel-4).

Een lage-druk urethra werd gediagnosticeerd bij 23 patiënten (24,2%) en bleek significant (p < 0,001) samen te hangen met het resultaat. Dertien van de 23 patiënten (56,5%) in deze subgroep waren therapeutische mislukkingen met aanhoudende SUI.

De intra- en postoperatieve complicaties in de studiepopulatie zijn samengevat in (Tabel-5).

Postoperatieve urinedisfunctie werd gedefinieerd als een residueel urinevolume van meer dan 100 mL en werd behandeld door toediening van alfablokker en katheterisatie.

Patiënten die een blaasontsteking ontwikkelden, kregen gedurende een week cefalosporine.

De novo aandrangsymptomen werden behandeld met anticholinergische medicatie bij 20 (20,6%) patiënten en met fysiotherapie bij 12 (12,4%).

De preoperatieve aandrangcomponent die aanwezig was bij 18 (18.6%) patiënten persisteerde na conservatieve behandeling en de sling procedure in vijf (27,8%) gevallen.

De hoesttest was negatief bij 79 (83,1%) vrouwen bij 6-weekse follow-up en bij 74 (77,8%) vrouwen bij 12-maandse follow-up. De test was positief bij 16 (16,8%) vrouwen bij 6 weken en bij 20 (21,3%) vrouwen bij 12 maanden.

Bij 12-maanden follow-up meldde 77,8% (n = 66) van de vrouwen continent te zijn, terwijl 21,3% (n = 20) aanhoudend urineverlies tijdens lichamelijke activiteit meldde. Deze resultaten werden ook weerspiegeld in zelfgerapporteerde vragenlijsten over de kwaliteit van leven.

Significante verbetering van de kwaliteit van leven werd waargenomen bij 66 (68,0%) patiënten bij 6-weekse follow-up (p < 0,001) terwijl 22 (22,7%) een onveranderde kwaliteit van leven hadden, en 9 (9,4%) verslechtering rapporteerden in vergelijking met hun situatie vóór de interventie. Bij een follow-up van 12 maanden was er aanhoudende verbetering bij 65 (69, 10%) patiënten (p < 0,001), onveranderde levenskwaliteit bij 17 (17,5%), en verslechtering bij 15 (15,5%) vrouwen. Het aantal gebruikte pads daalde significant van 2,2 vóór tot 0,6 (p < 0,001) na de sling-procedure.

De patiënten die verslechtering rapporteerden na de interventie gebruikten meer pads dan preoperatief, hadden meer onvrijwillig urineverlies (gebaseerd op de voiding-dagboekaantekeningen), en ontwikkelden de novo urge (voiding-frequentie > 10/dag).

Ultrasound werd uitgevoerd om de postoperatieve tape-positie te evalueren. De tape bevond zich in het gebied van de mid-urethra bij 82 (84,5%) vrouwen, onder de distale urethra bij 9 (9,3%) vrouwen, en dicht bij de blaashals bij 6 patiënten (6,2%). Er was geen correlatie tussen de positie van het lint en nieuwe aandrang. Er was ook geen correlatie tussen de positie van het lint bij de echografie en subjectief gerapporteerde verslechtering van de incontinentie na de operatie. De gemiddelde duur van de operatie was 6 ± 3,5 minuten en het gemiddelde bloedverlies was 10 ± 25 ml.

DISCUSSIE

De resultaten die wij met het MiniArc® sling-systeem behaalden bij de behandeling van urine-incontinentie bij vrouwen zijn representatief voor het resultaat op korte termijn van deze nieuwe minimaal invasieve sling-methode. De in de literatuur vermelde succespercentages op lange termijn (5-10 jaar) bedragen 78% (14) tot 90% (14) voor colposuspensie en 81% voor de TVT (15). Het gerapporteerde resultaat voor transobturator tapes is vergelijkbaar met dat van de TVT-procedure (16). Een nieuwe methode moet vergelijkbaar of superieur zijn aan de gevestigde therapieën en/of veiliger en technisch gemakkelijker te hanteren zijn.

We hebben slechts één intraoperatieve bloeding gehad, waarvoor geen bloedtransfusie nodig was, en één blaasperforatie, die hoogstwaarschijnlijk te wijten was aan littekenvorming omdat deze patiënt al meerdere eerdere operaties had ondergaan. Over het geheel genomen was de nieuwe sling gemakkelijk in te brengen en was de duur van de procedure zeer kort in vergelijking met de bestaande technieken. Wanneer de procedure correct wordt uitgevoerd, is het risico van verwonding van de blaas, de darm of de urinebuis verwaarloosbaar klein. Aangezien de naald zeer dun is en onder verschillende hoeken kan worden ingebracht, vereist een goede plaatsing een strikte inachtneming van de anatomische structuren, zodat artsen een opleiding moeten volgen voordat zij de procedure bij patiënten uitvoeren. Net als bij de transobturator tapes wordt de retropubische ruimte vermeden, wat een voordeel is als de patiënt later geopereerd moet worden. Aangezien alle ingrepen werden uitgevoerd in de setting van een workshop, kozen we voor gestandaardiseerde anesthesie met een larynxmasker. De MiniArc® sling procedure kan ook worden uitgevoerd met lokale anesthesie en analgesie. Verdere voordelen ten opzichte van de transobturator tape zijn dat er geen risico is op obturator zenuwbeschadiging of adductor spierpijn. Postprocedurele symptomen van overactieve blaas zijn hoogstwaarschijnlijk toe te schrijven aan de verankering van de tape. In tegenstelling tot TVT’s, laat de zelffixerende tip van de MiniArc® sling niet veel correctie toe na plaatsing. Daarom moet de MiniArc® sling op een afstand van 0,5 cm van de mid-urethra (d.w.z. de afstand tussen de tape en de urethra) worden geplaatst zonder verdere intraoperatieve spanning na plaatsing.

Het hoge percentage de novo urge is waarschijnlijk te wijten aan de wijze van verankering van de nieuwe tape, die zelffixerende tips heeft. Als gevolg hiervan is spanningsvrije weefselintegratie een uitdaging en afhankelijk van talrijke factoren, zoals weefseleigenschappen, inbrengingstechniek, positie van de tape en retractie. Ondanks de gestandaardiseerde techniek die in onze studie werd gebruikt, was het niet mogelijk de novo urge te elimineren.

In de patiënten die in onze studie werden opgenomen, werd de novo urge behandeld met een combinatie van anticholinergische medicatie en fysiotherapie. Op grond van onze bevindingen kunnen geen definitieve conclusies worden getrokken over de vraag of het vrij hoge percentage nieuwe aandrang kan worden verminderd door de inbrengingstechniek te veranderen. De genezingspercentages van 83,1,0% na zes weken en 77,8% na 12 maanden zijn goed, maar niet vergelijkbaar met de percentages die worden bereikt met gevestigde tape-procedures. Het slechtere resultaat kan te wijten zijn aan het grote aantal patiënten met recidiverende incontinentie in onze populatie en de inclusie van 13 (13,6%) patiënten met urethra met lage druk. Recidiverende incontinentie is waarschijnlijk toe te schrijven aan littekenvorming of zelfs aan de integratie van stijf weefsel in de tape, wat erop wijst dat de tape de urethra niet voldoende dynamisch ondersteunt. Een andere factor die mogelijk een rol speelt, is neurogene beschadiging. Het is ook bekend dat gevestigde tape-procedures slechtere resultaten opleveren bij patiënten met een urethra met lage druk (17-20). Het resultaat was slechter bij vrouwen die eerder een incontinentieoperatie hadden ondergaan in vergelijking met de vrouwen die de MiniArc® procedure als primaire ingreep ondergingen. Wij hebben geen controlegroep opgenomen omdat wij wilden dat iedere patiënt de keuze had om voor een van de conventionele behandelingen te kiezen na uitgebreide informatie over de nieuwe sling procedure. Dit is ook de reden waarom wij kozen voor een retrospectief ontwerp.

De MiniArc® sling kan geplaatst worden met minimale weefselbeschadiging en is gemakkelijk in gebruik. Het ontwerp van het instrument laat de chirurg echter weinig controle over de plaatsing van de band en letsel kan niet worden uitgesloten. Onze voorlopige ervaring suggereert dat de nieuwe tape gepaard lijkt te gaan met minder complicaties in termen van orgaanschade en bloedingen in vergelijking met de gevestigde tape procedures voor de behandeling van urine-incontinentie.

De indicaties voor het inbrengen van MiniArc® worden bepaald door de minimale invasiviteit en de lagere complicatiepercentages.

Verder onderzoek is nodig om vast te stellen of de nieuwe tape gunstig is bij vrouwen met recidiverende urine-incontinentie of een urethra met lage druk. Toekomstig onderzoek moet ook uitwijzen wat de oorzaken zijn van het hoge percentage nieuwe aandrang. Prospectieve gerandomiseerde vergelijkende gecontroleerde onderzoeken en follow-up op lange termijn zijn nodig om de relatieve plaats van het nieuwe sling-systeem te bepalen in vergelijking met andere mid-urethrale tape-technieken die gebruikt worden voor anti-incontinentiechirurgie.

De patiënten die na de ingreep verslechtering meldden, gebruikten meer maandverbanden dan preoperatief, hadden meer onvrijwillig urineverlies (gebaseerd op de dagboekaantekeningen), en ontwikkelden de novo urge (urinefrequentie > 10/dag).

Zevenendertig (38,2%) patiënten ondergingen de MiniArc® procedure als een primaire ingreep, 60 (61,7%) voor recidiverende urine-incontinentie. Desondanks waren er verschillen in uitkomst tussen deze twee groepen.

CONFLICT OF INTEREST

None declared.

1. Peschers U, Jundt K, Tunn R: Fortschritte in der Diagnostik und Therapie der weiblichen Harninkontinenz. Dtsch Arztebl. 2003; 100: 3322-5.

2. Leach GE, Dmochowski RR, Appell RA, Blaivas JG, Hadley HR, Luber KM, et al: Female Stress Urinary Incontinence Clinical Guidelines Panel summary report on surgical management of female stress urinary incontinence. De Amerikaanse Urologische Vereniging. J Urol. 1997; 158: 875-80.

3. Ulmsten U, Henriksson L, Johnson P, Varhos G: An ambulatory surgical procedure under local anesthesia for treatment of female urinary incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 1996; 7: 81-5; discussie 85-6.

4. Delorme E: Transobturator urethral suspension: mini-invasieve procedure bij de behandeling van stressincontinentie bij vrouwen. Prog Urol. 2001; 11: 1306-13.

5. de Leval J: Novel surgical technique for the treatment of female stress urinary incontinence: transobturator vaginal tape inside-out. Eur Urol. 2003; 44: 724-30.

6. Barry C, Lim YN, Muller R, Hitchins S, Corstiaans A, Foote A, et al: A multi-centre, randomised clinical control trial comparing the retropubic (RP) approach versus the transobturator approach (TO) for tension-free, suburethral sling treatment of urodynamic stress incontinence: the TORP study. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2008; 19: 171-8.

7. Liapis A, Bakas P, Creatsas G: Monarc vs TVT-O voor de behandeling van primaire stressincontinentie: een gerandomiseerd onderzoek. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2008; 19: 185-90.

8. Taskinen S, Fagerholm R, Rintala R: Mini-invasieve collageen sling bij de behandeling van urine-incontinentie ten gevolge van sfincterische incompetentie. Int Braz J Urol. 2007; 33: 395-400; discussie 400-6.

9. Neuman M: TVT-SECUR: 100 leeroperaties met een nieuwe anti-incontinentie procedure. Pelviperineologie. 2007; 26: 121-3.

10. Barber MD, Kleeman S, Karram MM, Paraiso MF, Walters MD, Vasavada S, et al.: Transobturator tape vergeleken met spanningsvrije vaginale tape voor de behandeling van stressincontinentie: een gerandomiseerde gecontroleerde trial. Obstet Gynecol. 2008; 111: 611-21.

11. International Continence Society: First report on the standardization of terminology of the lower urinary tract function. Br J Urol.1976;48: 39-42.

12. Bump RC, Mattiasson A, Bø K, Brubaker LP, DeLancey JO, Klarskov P, et al.: The standardization of terminology of female pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction. Am J Obstet Gynecol. 1996; 175: 10-7.

13. Tunn R, Schaer G, Peschers U, Bader W, Gauruder A, Hanzal E, et al.: Geactualiseerde aanbevelingen voor ultrasonografie in de urogynecologie. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2005; 16: 236-41.

14. Devreese A, Staes F, De Weerdt W, Feys H, Van Assche A, Penninckx F, et al.: Klinische evaluatie van de bekkenbodemspierfunctie bij continentale en incontinente vrouwen. Neurourol Urodyn. 2004; 23: 190-7.

15. Kinn AC: Burch colposuspension for stress urinary incontinence. 5-jaars resultaten bij 153 vrouwen. Scand J Urol Nephrol. 1995; 29: 449-55.

16. Novara G, Ficarra V, Boscolo-Berto R, Secco S, Cavalleri S, Artibani W: Tension-free midurethral slings in the treatment of female stress urinary incontinence: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials of effectiveness. Eur Urol. 2007; 52: 663-78. Erratum in: Eur Urol. 2007; 52: 1548.

17. Feyereisl J, Dreher E, Haenggi W, Zikmund J, Schneider H: Lange termijn resultaten na Burch colposuspensie. Am J Obstet Gynecol. 1994; 171: 647-52.

18. Ward KL, Hilton P; UK and Ireland TVT Trial Group: Tension-free vaginal tape versus colposuspension voor primaire urodynamische stressincontinentie: 5-jaar follow-up. BJOG. 2008; 115: 226-33.

19. Schär G, Below G, Burkhard F, Peter-Gattlen MC, Schilling J, Schüssler B: Update Expertenbrief.Schlingenoperationen zur Behandlung der weiblichen Stressinkontinenz, 2003. http://www.urogyn.ch/de/download/aug_expert_d.pdf.

20. AWMF online. Belastungsinkontinenz der Frau.Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe.Leitlinien-Register Nr.015/005. Entwicklungsstufe 2. http://www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/015-005.htm.

Correspondentie aan:
Dr. Annett Gauruder-Burmester
German Pelvic Floor Center Berlin
Urogynecology
Friedrichstraβe 134
10117 Berlin, Germany
Fax: + 0049 30 4208-7714
E-mail: [email protected]

Accepted after revision:
Februari 27, 2009

EDITORIAL COMMENT

De evolutie van anti-incontinentie chirurgie is geëvolueerd van de retro-pubische colposuspensie naar de retro-pubische TVT, vervolgens naar de trans-obturator TVT en nu, mogelijk, naar de mini sub urethrale slings. De achtergrondgedachte achter deze veranderingen is de wens om de therapeutische resultaten te handhaven en verder te verbeteren, en tegelijkertijd de operatieve complicaties te verminderen. Aangezien de huidige operaties voor de behandeling van inspanningsincontinentie bij vrouwen verre van volmaakt zijn wat genezing en daarmee samenhangende complicaties betreft, en de industrie zich sneller ontwikkelt dan de klinische proeven, moet men persoonlijke beslissingen nemen over de precieze procedure voor zijn patiënten zonder dat er voldoende gegevens zijn om op te steunen. Men moet dus terughoudend zijn met het goedkeuren van een nieuw gelanceerde chirurgische techniek, tenzij de nodige gegevens worden verstrekt om de werkzaamheid en veiligheid te staven. Bovendien kan het misleidend zijn om te denken dat de mini-sling een zeer eenvoudige procedure is om uit te voeren – dat is niet het geval. Uiterst belangrijk is een goede opleiding met ongeveer 20 opleidingsoperaties – en zoals voor elke nieuwe chirurgische ingreep is een nauwgezet theoretisch begrip van de pathofysiologie, de therapie en de behandeling en vermindering van complicaties van essentieel belang. Ook het op peil houden van de vaardigheid is van cruciaal belang, en dit kan worden bereikt door jaarlijks 20 operaties uit te voeren.

Voorlopig zijn er geen aanvaarde, goed gestructureerde indicaties voor verschillende operaties voor subgroepen van de vrouwelijke incontinente patiënten. Sommige chirurgen zijn van mening dat de retro-pubische TVT beter zijn voor de ISD-patiënten, de trans-obturator voor de zwaarlijvige patiënten en de mini-slings voor de oude en zwakke patiënten. Dit wordt niet gestaafd door gerapporteerde gegevens, evenmin als de werkzaamheid en veiligheid van deze operaties op lange termijn. Multicentrische prospectieve studies zijn essentieel om de wereldwijde urogynecologische gemeenschap te voorzien van deze gerapporteerde gegevens.

Dr. M. Neuman
Research and Development in Urogynecology
Shaare Zedek Medical Center
Tel-Aviv, Israel
E-mail: [email protected]

EDITORIAL COMMENT

De introductie van de intravaginale sling (IVS) in 1996 heeft een revolutie teweeggebracht in de chirurgische behandeling van vrouwelijke stressincontinentie (SUI) (1). Vervolgens hebben de minimaal invasieve suburethrale slings de colposuspensie vervangen als chirurgische gouden standaard voor SUI (2). In de afgelopen jaren zijn verschillende slings met kleine en grote modificaties geïntroduceerd. De eerste grote modificatie waren de transobturator slings met verminderde kans op blaasperforatie (3,4). De laatste tijd volgden de mini-slings. Maar hebben we deze verdere modificatie van de bestaande nodig en wat is er mogelijk te verbeteren?

Met de mini-slings kunnen uitwendige incisies worden geëlimineerd, slechts een enkele vaginale incisie is nodig. De mazen zijn korter geworden en er is geen maas lateraal aan de obturator nodig. Het weefseltrauma kan dus worden verminderd en misschien ook de postoperatieve pijn. De proceduretijd kan mogelijk worden verkort en er is minder anesthesie nodig. Er wordt verondersteld, dat de minis-lings meer minimaal invasief zijn dan de retropubische en transobturatorische slings.

Hoewel, voor een nieuwe chirurgische behandeling van een niet-levensbedreigende ziekte zoals SIU, is de belangrijkste kwestie betere resultaten, lagere complicatiepercentages en een hogere postoperatieve levenskwaliteit en tevredenheid van de patiënten aan te tonen als de gevestigde behandelingsopties.

De eerste mini-sling, de TVT-secure, liet een steile leercurve zien, maar met enkele implantatieproblemen en een grote variabiliteit in werkzaamheid (5,6).

In het artikel van Gauruder-Burmester en Popken werden resultaten gepubliceerd na de implantatie van de nieuwste mini-sling, de MiniArc, met een follow-up tot 12 maanden postoperatief. De nieuwe sling lijkt zeer veilig te zijn, maar het genezingspercentage is niet beter dan de gevestigde gouden standaard. Bovendien melden de auteurs een hoog percentage van de-novo-urgentie. De oorzaak daarvan blijft echter onduidelijk.

In het algemeen zien de resultaten er veelbelovend uit, maar we hebben meer gegevens nodig, vooral gegevens over een langere periode, voor een definitieve beoordeling. Daarom zijn prospectieve vergelijkende gerandomiseerde gecontroleerde trials met een lange follow-up en evaluatie van de kwaliteit van leven en van de postoperatieve pijn noodzakelijk om de werkelijke werkzaamheid te bepalen.

1. Ulmsten U, Petros P: Intravaginale slingplastiek (IVS): een ambulante chirurgische procedure voor de behandeling van urine-incontinentie bij vrouwen. Scand J Urol Nephrol. 1995; 29: 75-82.

2. Schröder A, Abrams P, Andersson KE, Artibani W, Chapple CR, Drake MJ, Hampel C, Neisius A, Tubaro A, Thüroff JW: Guidelines on Urinary Incontinence. In Aus G (ed), Eau-richtlijnen. Arnheim, Europese Vereniging voor Urologie, 2009, 28-34.

3. Delorme E: Transobturator urethral suspension: mini-invasieve procedure bij de behandeling van stressincontinentie bij vrouwen. Prog Urol. 2001; 11: 1306-13.

4. Novara G, Ficarra V, Boscolo-Berto R, Secco S, Cavalleri S, Artibani W: Tension-free midurethral slings in the treatment of female stress urinary incontinence: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials of effectiveness. Eur Urol. 2007; 52: 663-78. Erratum in: Eur Urol. 2007; 52: 1548.

5. Meschia M, Barbacini P, Ambrogi V, Pifarotti P, Ricci L, Spreafico L: TVT-secur: een minimaal invasieve procedure voor de behandeling van primaire stress-urine-incontinentie. Gegevens over één jaar van een prospectieve studie in verschillende centra. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2009; 20: 313-7.

6. Martan A, Svabík K, Masata J, Koleska T, El-Haddad R, Pavlikova M: Initial experience with a short, tension-free vaginal tape (the tension-free vaginal tape secur system). Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2009; 143: 121-5.