Het slaapapneusyndroom bij kinderen | Annals of Paediatrics
Concept
Hoewel de eerste historische verwijzing naar het slaapapneusyndroom in 1898 in het British Medical Journal staat, heeft Guilleminault het pas in 1976 voor het eerst bij kinderen beschreven.
Slaapapapapneusyndroom wordt gedefinieerd als een toestand van intermitterende nachtelijke obstructie van de bovenste luchtwegen die de normale ventilatie tijdens de slaap verstoort en als gevolg daarvan het normale slaappatroon wijzigt. Het fysieke teken van de obstructie is apneu en het kardinale symptoom van het syndroom is snurken.
Apneu wordt gedefinieerd als het stoppen van de luchtstroom gedurende 10 s. Wanneer het minder dan 10 s ophoudt, wordt het gedefinieerd als hypopneu1. Er zijn 3 soorten apneu en dus 3 grote groepen van oorzaken van dit syndroom. Obstructieve apneu wordt gedefinieerd als apneu waarbij de onderbreking van de luchtstroom gepaard gaat met thoracoabdominale bewegingen, d.w.z. ademhalingsbewegingen. Bij centrale apneu is er een onderbreking van de luchtstroom en zijn er geen spierbewegingen. Gemengde apneu zou een mengsel van de twee zijn.
Als dit syndroom aan zijn lot wordt overgelaten, kan het complicaties veroorzaken zoals groei- en leerachterstanden en, in extreme gevallen, cor pulmonale. Hypertensie is ook gerapporteerd2-4.
Epidemiologie
Er zijn geen definitieve epidemiologische studies bij kinderen. Het wordt verondersteld vaker voor te komen bij kinderen in de voorschoolse leeftijd. De prevalentie wordt geschat op ongeveer 2%, en naar schatting 3-12% van de kinderbevolking is snurker5.
Pathofysiologie van obstructief apneu
Twee oorzakelijke factoren van obstructief apneu zijn onderscheiden. Enerzijds de factor mechanische obstructie, d.w.z. het zachte verhemelte, de ring van Waldeyer en de onderkaak. In dit verband moet worden opgemerkt dat de grootte van de amandelen of de adenoïden niet altijd rechtstreeks verband houdt met de aanwezigheid van het syndroom, aangezien rekening moet worden gehouden met de andere factor: hypotonie tijdens de slaap van de linguale musculatuur, in hoofdzaak de hyoglossusspier. Tabel 1 geeft een overzicht van de meest voorkomende oorzaken van dit syndroom6.
Symptomatologie
Er is een breed scala van symptomen die de verdenking op dit syndroom kunnen doen rijzen, hoewel de drie belangrijkste zijn: nachtelijke kortademigheid, snurken en apneu-pauzes. Snurken is bijna een constante. Ademhalingsmoeilijkheden en apneu-pauzes kunnen wijzen op een chirurgische behandeling. Er is nog een andere constellatie van symptomen die gewoonlijk niet door de ouders worden gemeld, maar die door middel van een gerichte anamnese kunnen worden vastgesteld (tabel 2).
In tegenstelling tot wat men zou kunnen denken, wordt de aanwezigheid van ademhalingsinspanning en/of apneu’s zeer goed begrepen en verklaard door mensen van zelfs een zeer laag cultureel niveau. In geval van twijfel is het opnemen van de geluiden van de patiënt op een geluidsband een eenvoudige procedure die geldige slaapinformatie kan opleveren7.
Diagnose
Nocturnale polysomnografie is het fundamentele diagnostische onderzoek bij dit syndroom, en is de gouden standaard8. Hiervoor is een slaaponderzoek nodig. Er kunnen verschillende opnamen worden gemaakt, zoals elektro-encefalogram, elektro-oculogram, elektromyogram, onderzoek van borstbewegingen, pulsoximetrie, capnografie en elektrocardiogram. De normale en abnormale slaapwaarden bij de zuigeling zijn weergegeven in de tabellen 3 en 49.
Ondanks dat polysomnografie de ideale diagnostische methode is, de oprichting van slaapstudie-eenheden is moeilijk in ons volksgezondheidsstelsel, zodat slechts weinigen ze binnen hun bereik hebben. Anderzijds zou het polysomnografisch onderzoek van alle snurkende patiënten deze eenheden verzadigen en tot een zeer lange vertraging van de diagnose leiden. Met het oog op deze situatie zijn pogingen ondernomen om klinische classificaties op te stellen die als leidraad kunnen dienen voor de chirurgische indicatie, zonder dat daarvoor verfijnde methoden nodig zijn. In tabel 5 beveelt de auteur (Potsic) een chirurgische behandeling aan voor de graden IV en V, terwijl voor de graden II en III een polysomnografisch onderzoek vereist is na beoordeling van de andere reeds opgesomde symptomen7.
Tabel 6 toont de Brouillette OSA-score, waarbij een numerieke schaal wordt vastgesteld op basis van een wiskundige formule10.
OSA-score = 1,42D + 1,41A + 0,71S 3,83
Als de OSA-score hoger is dan 3,5, wordt een chirurgische behandeling aanbevolen; als de score lager is dan 1, is geen chirurgische ingreep nodig; en als de score tussen 3,5 en 1 ligt, wordt polysomnografie aanbevolen.
De auteur zelf publiceerde in 2000 een studie waarin hij de resultaten van de klinische score valideerde en vergeleek met de polygrafische waarden, waarbij hij tot de conclusie kwam dat in de maximumwaarden van zijn score een foutenmarge van meer dan 20% bestond, die toenam naarmate de waarden afnamen, zodat het noodzakelijk was de uitsluitend klinische parameters met voorzichtigheid te gebruiken. Dezelfde auteur publiceerde zijn polygrafisch gevalideerde resultaten van een andere eenvoudige en goedkope manier om de diagnose van slaapapneu-syndroom uitsluitend te benaderen voor obstructieve gevallen (die bij kinderen de meerderheid vormen): nachtelijke pulsoximetrie-opname thuis11. Het diagnostische criterium bij deze methode zou de aanwezigheid van clusters of groepen desaturaties zijn, die zouden worden gedefinieerd als de aanwezigheid van vijf of meer desaturaties van minder dan 92 in 30 minuten slaap en zonder tachycardie.
Positieve tracering: drie of meer clusters en drie of meer desaturaties
Negatieve tracering: geen clusters of desaturaties
Inconclusieve tracering: voldoet niet aan de veronderstellingen van positief of negatief.
Met deze methode is het foutenpercentage bij positieve tracering minder dan 1 %. Bovendien wijst de aanwezigheid van positieve tracering op een ernstige situatie. Negatieve of onduidelijke tracings sluiten de aanwezigheid van het syndroom niet uit, maar worden niet geassocieerd met een ernstige aandoening indien aanwezig. De auteur dringt erop aan dat deze methode alleen wordt toegepast bij patiënten met een duidelijk klinisch beeld en onderzoek van de obstructie. In alle andere gevallen moet polysomnografie worden verricht.
Concluderend kan worden gesteld dat de exacte diagnose van dit syndroom alleen kan worden gesteld door nachtelijke polysomnografie. Alle andere methoden, of het nu gaat om klinische parameters, audio- of videoslaapfilmen of nachtelijke pulsoximetrie, hebben een hoge positieve voorspellende waarde maar een lage negatieve, zodat zij alleen als screeningmethoden moeten worden gebruikt om de ernstigste gevallen op te sporen. Hun hoge fout-negatieve percentage impliceert het gebruik van nachtelijke polysomnografie voor een nauwkeurige diagnose in gevallen waarin deze tests negatief zijn8.
Behandeling
Adenoïdectomie alleen lost slechts zeer weinig gevallen op, aangezien adenoïdhypertrofie een uitzonderlijke oorzaak van dit syndroom is. Adenotonsillectomie heeft dramatische verbeteringen. In de meeste gevallen kan deze techniek poliklinisch worden uitgevoerd. In bepaalde gevallen van acuut obstructief slaapapneusyndroom of cardiale complicaties wordt postoperatieve ziekenhuisopname aanbevolen. In geval van obstructie ten gevolge van craniofaciale anomalieën kan een corrigerende operatie worden uitgevoerd, maar in sommige zeldzame gevallen is een tracheotomie noodzakelijk. Bij andere patiënten met een centrale of gemengde aandoening, of terwijl corrigerende chirurgie wordt uitgevoerd, kunnen ’s nachts continue positieve luchtwegdrukapparaten (CPAP) worden gebruikt. Volgens sommige auteurs kunnen zij na een aanpassingsperiode door jonge kinderen worden verdragen12. Onze ervaring is in dit opzicht zeer beperkt, aangezien wij slechts 2 gevallen hebben en één van hen het gebruik van CPAP niet verdroeg.