Heupbetrokkenheid bij ankylosing spondylitis: wat is het oordeel?

Dit redactioneel verwijst naar ‘Heupbetrokkenheid bij ankylosing spondylitis: epidemiologie en risicofactoren geassocieerd met heupvervangende chirurgie’, door Bert Vander Cruyssen et al. doi:10.1093/rheumatology/kep174, op pagina .

In dit nummer van Rheumatology, rapporteren van der Cruyssen et al. gegevens over heupbetrokkenheid bij patiënten met AS uit drie registries. Hun belangrijkste resultaten zijn dat betrokkenheid van de heup vaak voorkomt bij AS-patiënten, en dat het geassocieerd is met verminderd functioneren. Bovendien beweren de auteurs drie risicofactoren voor heupprothese-operaties bij AS te hebben geïdentificeerd, namelijk vroege aanvang, axiale en entheseale ziekte manifestaties.

Het belang van heupbetrokkenheid bij patiënten met AS wordt al verscheidene decennia erkend als een veel voorkomend en invaliderend probleem , terwijl betrokkenheid van het andere wortelgewricht, de schouder, minder frequent en minder ernstig is. Histopathologisch schijnt de heupbetrokkenheid bij AS grotendeels gebaseerd te zijn op ontsteking van het subchondrale beenmerg. In tegenstelling tot de klassieke veranderingen van AS in de wervelkolom, leidt de reumatische ontsteking in de heup niet tot de vorming van nieuwe botten, maar resulteert in een erosieve ziekte, die het gewricht vaak zal vernietigen. Deze veranderingen kunnen reeds bij jonge patiënten zijn opgetreden, en een totale heupprothese is vaak de therapie van keuze in deze moeilijke klinische situatie, die in de meeste gevallen tot een dramatische verbetering van de functie leidt.

De betrokkenheid van de heup is een belangrijke prognostische factor die met radiografische progressie wordt geassocieerd. In een Franse studie was een ernstige afloop van SpA voorspelbaar wanneer de heup betrokken was of indien drie andere (van de vele) klinische factoren aanwezig waren bij aanvang van de studie (sensitiviteit 50%) en milde ziekte was praktisch uitgesloten (specificiteit 98%). In Noord-Afrika werd het risico van heupbetrokkenheid geschat op 40% na een ziekteduur van 10 jaar . Een multivariate analyse identificeerde risicofactoren zoals diagnostische vertraging, jonge leeftijd bij aanvang en een combinatie van lagere sociale klasse en geen koelkast thuis.

In een Nederlands-Belgische coöperatieve studie werden mannelijk geslacht, jongere leeftijd bij aanvang van de symptomen en heupbetrokkenheid geassocieerd met radiografische veranderingen; maar HLA-B27, perifere artritis en extra-articulaire ziektestatus (b.v. uveitis, psoriasis en inflammatoire darmziekte) waren dat niet. In dezelfde studie droegen patiënten met oudere leeftijd, hogere Bath Ankylosing Disease Activity Index (BASDAI), heupbetrokkenheid en verandering van de wervelkolom bij tot de Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index (BASFI); terwijl geslacht, ziekteduur, perifere artritis en extra-articulaire manifestaties dat niet deden. Natuurlijk zijn, afhankelijk van het bestudeerde cohort, andere prognostische factoren die bij AS werden geïdentificeerd cervicale en lumbale wervelkolombetrokkenheid en de aanwezigheid van syndesmofyten bij baseline, waarvan werd aangetoond dat zij toekomstige syndesmofyten bij AS voorspellen.

Is heupbetrokkenheid bij AS voornamelijk geassocieerd met jonge leeftijd bij aanvang of is het grotendeels een gevolg van ziekteduur en de last van ontsteking in de loop van de tijd? Het beschikbare bewijs toont aan dat beide waarnemingen correct zijn. Jaren geleden werden reeds verslagen gepubliceerd van jonge AS-patiënten met ernstige betrokkenheid van de heupen, en recente gegevens van cohorten suggereerden dat patiënten met een jong begin niet alleen een hogere frequentie van heupbetrokkenheid hadden, maar ook een grotere behoefte aan totale heupprothese, in vergelijking met patiënten met een volwassen begin van AS. De radiografische beschadiging van de wervelkolom leek echter minder ernstig te zijn bij patiënten met een jeugdige aandoening. In andere studies werd een associatie van heupbetrokkenheid met ziekteduur van AS gerapporteerd.

De gegevens in deze studie zijn afkomstig van twee samengevoegde Europese databanken, terwijl een derde uit Zuid-Amerika werd gebruikt als een bevestigende dataset. De motivatie voor de registers werd ingegeven door het succes van anti-TNF therapie, maar aangezien alle opeenvolgende patiënten konden worden geïncludeerd, kan er geen bias geweest zijn in de richting van de inclusie van meer ernstige patiënten. Betrokkenheid van de heup was gebaseerd op drie verschillende definities: klinische betrokkenheid volgens de klinische waarneming van de reumatoloog, radiologische betrokkenheid wanneer de Bath Ankylosing Spondylitis Radiology Index (BASRI)-heupscore werd beoordeeld als ten minste verdacht (score van ⩾1) en gevorderd (noodzaak voor heupprothese-operatie) wanneer een operatie had plaatsgevonden. Het gebruik van drie verschillende definities in deze studie geeft al aan dat dit geen eenvoudige kwestie is, en de BASRI is niet ontworpen om als dichotome cut-off te dienen.

Geheel afhankelijk van de gebruikte datasets bleek uit de BASRI-scores dat ∼30% van de patiënten matige (BASRI-heup graad 3) en ∼15-20% ernstige (graad 4) heupbetrokkenheid had. Heupvervanging werd gemeld door 5-8% van de patiënten, en ongeveer de helft van hen had bilaterale vervangingen. Eerdere gegevens bevestigend, meldden meer patiënten met juveniele AS (leeftijd bij aanvang <16 jaar) een operatie te hebben ondergaan. Het is niet bekend of dit, althans gedeeltelijk, te wijten is aan bias bij de vaststelling van de ziekte (patiënten zullen eerder aan het register deelnemen als zij een ernstige ziekte hebben). Bovendien kan een patiënt met langdurige AS die een heupprothese nodig heeft, geregistreerd zijn als patiënt met OA, wat inderdaad mogelijk is omdat er geen bewijs is dat AS-patiënten beschermd zijn tegen degeneratieve veranderingen.

Radiografische en klinische tekenen van heupbetrokkenheid vertoonden een significante positieve correlatie. Patiënten met heupbetrokkenheid hadden over het algemeen hogere BASFI-scores dan patiënten zonder heupbetrokkenheid. Er werden daarentegen geen verschillen gemeld tussen patiënten met en zonder heupbetrokkenheid voor ziekteactiviteit (BASDAI). Patiënten met heupbetrokkenheid hadden ook hogere radiografische spinale scores en beperkingen in cervicale en lumbale mobiliteit. Deze bevinding bevestigt dat osteodestructieve en osteoproliferatieve veranderingen parallel kunnen optreden op verschillende plaatsen in AS – een voortdurende uitdaging voor onderzoek.

Deze studie zou de discussie over radiografische resultaten in AS nieuw leven moeten inblazen, vooral bij anti-TNF-behandelde patiënten, want ondanks overtuigende klinische werkzaamheid van TNF-blokkers bevestigd door MRI, bleek de radiografische progressie niet geremd of vertraagd te worden in vergelijking met historische controles. Daarentegen werd bij een AS-patiënt die werd behandeld met het anti-TNF-α antilichaam infliximab een positief resultaat gemeld voor de gewrichtsruimtevernauwing van het heupgewricht . Dergelijke gegevens suggereren een positief effect van anti-TNF behandeling op osteodestructieve veranderingen in SpA dat bekend is van patiënten met RA of PsA. Voorlopige cohortgegevens die wijzen op een lagere incidentie van heupprothesen in de afgelopen jaren, mogelijk als gevolg van het effect van anti-TNF-middelen, zouden met deze hypothese overeenstemmen. Er is duidelijk behoefte aan gecontroleerde studies die aantonen dat TNF-remmers osteodestructieve veranderingen in AS voorkomen.

De aanbeveling voor de dagelijkse praktijk en klinische studies met AS-patiënten is duidelijk: heupbetrokkenheid moet routinematig worden beoordeeld. Er moet internationale overeenstemming worden bereikt over hoe de heupbetrokkenheid het best kan worden beoordeeld, en er moeten gecontroleerde studies met effectieve therapieën zoals de TNF-blokkers worden gedaan om hun effect op structurele schade te bewijzen. Wachten op een totale heupprothese is natuurlijk geen ideale therapeutische strategie voor jonge AS-patiënten. Op dit ogenblik is het echter nog steeds de belangrijkste keuze. Bovendien is er een blijvende behoefte aan prospectieve cohortstudies met lange termijn follow-ups om meer te weten te komen over het verloop en de prognose van juveniele en axiale SpA (de vroege vormen moeten uiteraard in dergelijke studies worden opgenomen).

Disclosure statement: De auteurs hebben geen belangenconflicten gemeld.