HIV and ID Observations

The BMJ just published a randomized trial comparing amoxicillin to placebo for people with chronic low back pain.

I kid you not.

The appearance of this trial elicited all kinds of snark from the medical community. Bekijk dit hier, samen met de reacties:

Belangrijke RCT voor iedereen die lage rugpijn behandelt met <checks notes> amoxicilline https://t.co/RIxIVSr3kb

– David Juurlink (@DavidJuurlink) October 19, 2019

Dr. Juurlink, absoluut punten voor die <checks notes> toneelregie! Love it.

Maar sta me toe de mensen te verdedigen die de studie hebben uitgevoerd, en zelfs verder te gaan – dit is precies het soort praktische, hypothese-testende proef waarvan ik zou willen dat we die vaker zouden zien.

Bedenk het probleem – chronische lage rugpijn. De vloek van de westerse beschaving, het komt voor bij een kwart van de volwassen bevolking. De ellende van deze aandoening resulteert in miljoenen jaarlijkse bezoeken aan de praktijk, ontelbare dagen werkverzuim en zware economische verliezen.

Nagenoeg altijd kennen we de oorzaak niet. En voor ernstige lijders bieden onze medische behandelingen en operaties inconsistente voordelen.

Daarnaast komt het idee dat een subgroep van rugpijnpatiënten – die met bepaalde ontstekingsveranderingen op beeldvorming, “Modic” genoemd naar de persoon die ze beschreef – een laaggradige infectie als oorzaak van deze ontsteking zou kunnen hebben.

De theorie is dat een degenererende schijf een geschikte plek biedt voor deze infectie om zich te vestigen, vermoedelijk na een voorbijgaande bacteriëmie. Het zou een zeer indolente, langzaam groeiende infectie moeten zijn, want mensen met chronische lage rugpijn hebben geen koorts of andere symptomen van acute infectie, en ook geen laboratoriumbewijs van infectie of ontsteking.

Gebaseerd op gegevens van dieren en mensen, is de belangrijkste kandidaat voor dit soort infectie niemand minder dan onze oude vriend Cutibacterium acnes, hier weer te zien in een zeer goed humeur.

(Misschien is hij blij omdat, zoals ik al eerder heb geschreven, Cutibacterium acnes vroeger Proprionobacterium acnes heette. De nieuwe naam is een ziljoen keer beter, vooral als het wordt uitgesproken als een schattige kleine puppy, en niet als een paper cut, of als een oude meerkoet.)

Wij ID-artsen zijn vrij goed bekend met C. acnes als een relatief veel voorkomende oorzaak van prothese gewrichtsontstekingen, met name van de schouder; dermatologen kennen het als een van de primaire bacteriën die betrokken zijn bij <controles notities> acne.

C. acnes duikt soms ook op in bloedkweken, meestal als een verontreiniging – maar misschien zijn dat helemaal geen verontreinigingen!

(Cue dramatische muziek hier.)

Het idee dat C. acnes zou kunnen bijdragen aan chronische lage rugpijn wordt ondersteund door de incidentele isolatie van het organisme tijdens wervelkolomchirurgie, en diermodellen die aantonen dat de bug deze Modische veranderingen bij konijnen kan induceren. Deze informatie leidde tot een controversieel gerandomiseerd klinisch onderzoek waarbij amoxicilline-clavulanaat werd vergeleken met placebo bij volwassenen met chronische lage rugpijn, waarbij een aanzienlijke verbetering werd aangetoond in de behandelingsarm.

Een daaropvolgende systematische review concludeerde:

… verder werk is nodig om te bepalen of deze organismen het gevolg zijn van besmetting of een laaggradige infectie van de wervelkolom vertegenwoordigen die bijdraagt aan chronische lage rugpijn.

Dit alles brengt ons terug bij de recente studie, waaraan 180 mensen deelnamen met chronische lage rugpijn en Modische veranderingen (van twee soorten) op beeldvorming. Zij werden gerandomiseerd naar een orale behandeling met ofwel 750 mg amoxicilline ofwel placebo driemaal daags gedurende drie maanden. Het primaire resultaat was een gevalideerde invaliditeitsscore een jaar later. Zij stelden een verschil van 4 punten op de schaal als klinisch betekenisvol.

De resultaten toonden aan dat de amoxicillinegroep aanzienlijk lagere invaliditeitsscores had dan de placebogroep, maar het verschil voldeed niet aan de drempel om klinisch belangrijk te zijn (het was slechts 1,6 punten). Plus, bijna twee keer zoveel in de amoxicilline-arm ervoeren een geneesmiddel-gerelateerde bijwerking.

Ik ben het zeker eens met de conclusies van de auteurs dat de “resultaten het gebruik van antibioticabehandeling voor chronische lage rugpijn niet ondersteunen”, vooral als je de toegevoegde potentiële problemen van het stimuleren van antibioticaresistentie en wijziging van het menselijke microbioom in aanmerking neemt.

Maar petje af voor hen om het onderzoek te doen – zelfs negatieve studies zijn belangrijk. Het had H. pylori en een maagzweer kunnen zijn, maar in plaats daarvan was het C. pneumoniae en CAD.

Maar stel je eens voor dat het werkt!