Invloed van apicale foramen laterale opening en vijlgrootte op cementale kanaalinstrumentatie

Invloed van apicale foramen laterale opening en vijlgrootte op cementale kanaalinstrumentatie

Ronaldo Araújo SouzaI; Yara T. Corrêa Silva SousaI; José Antônio Poli de FigueiredoII; João da Costa Pinto DantasIII; Suely ColomboIII; Jesus Djalma PécoraIV

IDental School, University of Ribeirão Preto, Ribeirão Preto, SP, Brazil
IIPUC – Pontifical Catholic University, Porto Alegre, RS, Brazil
IIIDepartment of Endodontics, Dental School, EBMSP – Bahiana School of Medicine and Public Health, Salvador, BA, Brazil
IVRibeirão Preto Dental School, USP – Universiteit van São Paulo, Ribeirão Preto, SP, Brazilië

Correspondentie

ABSTRACT

Sinds instrumentatie van het apicale foramen is voorgesteld voor reiniging en desinfectie van het cementale kanaal, zijn de selectie van de vijlgrootte en de positie van het apicale foramen uitdagende stappen. Deze studie analyseerde de invloed van apicale foramen laterale opening en vijlgrootte kan uitoefenen op cementale kanaal instrumentatie. Vierendertig menselijke maxillaire centrale snijtanden werden verdeeld in twee groepen: Groep 1 (n=17), zonder flaring, en Groep 2 (n=17), met flaring met LA Axxess burs. K-files van toenemende diameter werden geleidelijk in het kanaal ingebracht totdat binding aan het apicale foramen was bereikt en tips zichtbaar waren en verlijmd met ethylcyanoacrylaatlijm. Wortels/hechtdraad werden op 5 mm van de apex doorgesneden. De apexen werden onderzocht met een rasterelektronenmicroscoop bij ×140 en er werden digitale beelden gemaakt. De gegevens werden statistisch geanalyseerd met behulp van Students t-test en Fishers exact test op 5% significantieniveau. SEM-microfoto’s toonden aan dat 19 (56%) apicale foramina lateraal ten opzichte van de wortel apex uitkwamen, terwijl 15 (44%) er mee samenvielen. Significant meer moeite om het apicale foramen te bereiken werd waargenomen in Groep 2. De resultaten suggereren dat hoe groter de foraminale vijlgrootte, hoe moeilijker de apicale foramen instrumentatie kan zijn in lateraal opgekomen cementale kanalen.

KeyWords: Apicaal foramen, coronale preflaring, endodontische vijlen, maxillaire centrale incisor.

RESUMO

In het licht van het feit dat instrumentatie van het apicale foramen is voorgesteld voor het reinigen en desinfecteren van het cementale kanaal, vormen de keuze van de instrumentmeter en de apicale foramen positie uitdagende stappen. Deze studie analyseerde de invloed die de laterale apicale foramenuitgang en de instrumentdikte kunnen hebben op de cementale kanaalinstrumentatie. Vierendertig maxillaire centrale snijtanden werden verdeeld in twee groepen: Groep 1 (n=17), zonder cervicale preparatie, en Groep 2 (n=17), met cervicale preparatie met LA Axxess burs. K-files met toenemende diameter werden geleidelijk in het kanaal ingebracht tot ze zich aanpasten aan het apicale foramen en de tips zichtbaar werden en werden gefixeerd met ethylcyanoacrylaatlijm. De wortel/kalk assemblages werden doorgesneden op 5 mm van de apex. De apices werden onderzocht met een rasterelektronenmicroscoop bij een vergroting van 140x en er werden digitale beelden van gemaakt. De gegevens werden statistisch onderzocht met de Student’s t-test en de Fischer’s exact test bij een significantieniveau van 5%. De scanning elektronen microscopie toonde aan dat 19 (56%) van de apicale foramen lateraal uitkwamen ten opzichte van de wortel apex, terwijl 15 (44%) er mee samenvielen. In groep 2 was het aanzienlijk moeilijker om het apicale foramen te bereiken. De resultaten suggereren dat hoe calibratiever het foraminele instrument, hoe moeilijker het kan zijn om het apicale foramen te instrumenteren in cementale kanalen met een laterale uitgang.

INLEIDING

Verlies van 1 mm van de werklengte verhoogt het faalpercentage met 14% bij tanden met periapicale laesies (1). Bovendien betekent een werklengte van meer dan 2 mm te kort voor de apex een vermindering van het succespercentage met 20% wanneer er periapicale laesies aanwezig zijn (2). Dit kan worden verklaard door de aanwezigheid van micro-organismen in de apicale delen van het kanaal en hun deelname aan de ontwikkeling van periapicale laesies (3,4).

Het succes van een endodontische behandeling hangt af van de uitroeiing van micro-organismen uit het wortelkanaalsysteem en het voorkomen van herinfectie (5). Voor dit doel lijkt het redelijk te veronderstellen dat instrumentatie moet worden uitgevoerd in de gehele lengte van het kanaal, inclusief het cementumgedeelte, voorbij de apicale vernauwing (6-8).

Het reinigen van het cementale kanaal met een K-vijl met een kleine diameter die passief door de apicale vernauwing wordt ingebracht (9) is ter discussie gesteld door Souza (8) en Hülsmann en Schäfer (10). Aangetoond is dat de verbreding van het apicale foramen gunstiger is voor de genezing van chronische periapicale laesies (11) en dat deze moet worden uitgevoerd met een vijl die nauw aansluit bij de vernauwing van het kanaal en moet worden gevolgd door de volgende twee van zijn type in serie en grootte (12).

Centrale snijtanden van de bovenkaak hebben meestal brede kanalen, waardoor het gebruik van grote vijlen nodig is. Anderzijds blijkt uit analyse van de apicale anatomie van deze tanden dat het apicale foramen vaak lateraal naar de apex uitsteekt (13-16).

Gezien het feit dat vijlen met een grote diameter een beperkte flexibiliteit hebben, is het mogelijk dat beide aspecten, instrumenten met een grote diameter en laterale opening van het apicale foramen, een uitdaging vormen voor de apicale foramenverruiming.

Het doel van het huidige werk was het evalueren van de invloed van apicale foramen laterale opening en vijlgrootte kan uitoefenen op cementale kanaal instrumentatie in maxillaire centrale incisieven.

MATERIAAL EN METHODEN

Vierendertig menselijke maxillaire centrale incisieven met volledig ontwikkelde wortels uit de tandenbank van de tandheelkundige school van de Bahiana School of Medicine and Public Health werden gebruikt voor deze studie. De criteria voor de selectie van de tanden waren afwezigheid van complexe uitwendige anatomie, geaccentueerde kromming, onvolledige wortelvorming en apicale resorptie, zoals vastgesteld door direct onderzoek en periapicale röntgenfoto’s. Eén operator voerde alle experimentele procedures uit.

Toegang en preparatie van de pulpakamer werden uitgevoerd met een #3 carbide ronde bur (KG Sorensen, Cotia, SP, Brazilië) en Endo-Z bur (Maillefer, Ballaigues, Zwitserland).

Na irrigatie met 1 mL 2,5% NaOCl, werden wortelkanalen onderzocht met een maat 15 K-vijl (FKG Dentaire, La-Chaux-de-Fonds, Zwitserland), handmatig ingebracht totdat het apicale foramen werd bereikt en de punt van de vijl zichtbaar was. Zo werd de kanaallengte voor alle tanden bepaald.

De tanden werden willekeurig in twee groepen verdeeld. In groep 1 (n=17), werden de kanalen geïrrigeerd met 1 mL 2,5% NaOCl en K-vijlen (FKG Dentaire) van progressief toenemende diameter werden voorzichtig in het kanaal ingebracht met een heen en weer gaande beweging tot de binding aan het apicale foramen en de punt zichtbaar was. De diameter van dit instrument werd genoteerd en het werd vastgelijmd met ethylcyanoacrylaatlijm. Wortels/folies werden op 5 mm van de apex doorgesneden.

In Groep 2 (n=17), werd het coronaal affakkelen uitgevoerd met 20/0.06 en 35/0.06 LA Axxess burs (SybronEndo, Glendora, CA, USA), bevestigd aan een Endo-Pro torque endodontische motor (Driller, Jaguaré, ES, Brazilië) met 3,5 N-cm torque en 6.000 rpm. Burs werden tot 4 mm voor de apex ingebracht en de kanalen werden bij elke instrumentwissel geïrrigeerd met 1 mL 2,5% NaOCl. Een 5 mL afdrukspuit en capillaire tip (Ultradent Products Inc., South Jordan, UT, USA) werden gebruikt voor de irrigatie in beide groepen.

Na coronale flaring, werd een maat 15 K-vijl opnieuw ingebracht tot aan het apicale foramen om de patency te herstellen en K-vijlen met progressief toenemende diameters werden voorzichtig in het kanaal ingebracht met een heen en weer gaande beweging totdat binding aan het apicale foramen en de punt zichtbaar was. De diameter van dit instrument werd genoteerd en het werd gelijmd met ethylcyanoacrylaatlijm. Wortels/folies werden op 5 mm van de apex doorgesneden.

De wortels van beide groepen werden gefixeerd op stubs en goud gesputterd zoals eerder gemeld (17) en een rasterelektronenmicroscoop Philips XL-30 (Philips, Eindhoven, Nederland) werd gebruikt om de apices te onderzoeken bij ×140 vergroting. De beelden werden digitaal vastgelegd en de gegevens werden statistisch geanalyseerd met de Student’s t-test en Fisher’s exact test. Voor alle analyses werd een significantieniveau van 5% gehanteerd.

RESULTATEN

De gemiddelde grootte van de bestanden in elke groep, evenals de standaardafwijkingen, minimale en maximale waarden, en de medianen zijn weergegeven in tabel 1.

De gemiddelde waarden van de vijlgroottes werden onderworpen aan de Student’s t-test en er werden statistisch significante verschillen waargenomen tussen de groepen (p=0). De gemiddelde grootte van de foraminale vijlen (d.w.z. die welke aan het cementale kanaal afbonden) was groter in Groep 2 (met flaring), zoals blijkt uit Tabel 2. De tariefverschillen voor elke bestandsgrootte werden getest met Fisher’s exact test. Statistisch significant verschil (p=0,047) werd waargenomen tussen vijlgroottes 30 en 35 in Groep 1, in vergelijking met Groep 2. Voor de overige bestandsgroottes werd geen significant verschil waargenomen tussen de groepen.

Analyse van de SEM microfoto’s toonde aan dat 19 (56%) apicale foramina lateraal ten opzichte van de wortel apex uitkwamen (Fig. 1A), terwijl 15 (44%) ermee samenvielen (Fig. 1B). In Groep 2 waren er meer moeilijkheden bij het inbrengen van de vijl tot aan het apicale foramen van sommige kanalen, vooral in die met licht gebogen wortels (Figs. 2A en 2B).

DISCUSSIE

Naast het bijdragen aan een meer nauwkeurige bepaling van de werkelijke apicale diameter (18,19), is een ander doel van het affakkelen van de toegang het vergemakkelijken van vijl penetratie en instrumentatie van het apicale derde deel van het kanaal. Dus, coronale affakkeling moet ook de penetratie van de vijl tot aan het apicale foramen vergemakkelijken.

Door het verminderen van de interferenties bij het cervicale en middelste derde deel, maakte flaring het mogelijk grotere vijlen te binden bij het apicale foramen in Groep 2, zoals te zien is in Tabel 1 en 2. In deze groep ondervonden we echter meer moeilijkheden om vijlen in te brengen tot aan het apicale foramen van sommige kanalen, vooral in die met licht gebogen wortels (Figs. 2A en 2B). Bij rechte wortels waren deze moeilijkheden minder significant.

De noodzaak van vergroting van het wortelkanaal is niet alleen gerechtvaardigd om mechanische (vormgevende) redenen. Er is ook een biologische (reiniging) reden (20,21). Het succes van een endodontische behandeling hangt af van de uitroeiing van microben uit het wortelkanaalsysteem (5) en debridement van het wortelkanaal door instrumentatie en irrigatie wordt beschouwd als de belangrijkste afzonderlijke factor in de preventie en behandeling van endodontische ziekten (22). Daarom moet, net als in het dentinale deel van het kanaal, instrumentatie van het cementale kanaal worden overwogen.

Apicale foramenverwijding is gunstiger voor de genezing van chronische periapicale laesies (11) omdat er meer kansen zijn om micro-organismen uit het wortelkanaal te eradiceren, vooral die in het cementale kanaal, en infectiecontrole te bevorderen.

Butler (12) stelde vast dat het apicale foramen geïnstrumenteerd moet worden met een vijl die nauw aansluit bij de vernauwing van het kanaal en gevolgd moet worden door de volgende twee van zijn type in serie en grootte, terwijl Souza et al. (23) vaststelden dat voor een adequate relatie 4 instrumenten voorbij de foraminale vijl nodig zouden zijn. Dit is echter niet alleen een microbiologische kwestie, maar ook een anatomische. Gezien de foraminale vijlgroottes (tabellen 1 en 2) en de hoge frequentie van laterale opening van het apicale foramen, bevestigd door andere auteurs (13-16), kan verbreding van het apicale foramen bij sommige gebitselementen, zoals maxillaire centrale incisieven, moeilijk zijn.

Instrumenten met een grote diameter zijn minder flexibel en daarom moeilijker te buigen vóór het inbrengen in apicale foramens die lateraal openen. Het is mogelijk dat in deze situaties de druk die wordt uitgeoefend bij het inbrengen van de vijl in het apicale foramen, veranderingen teweegbrengt in de anatomische configuratie ervan. Ondanks de noodzaak van vergroting voor een betere infectiecontrole, kan instrumentatie met grotere vijlen een uitdaging vormen in lateraal openstaande foramen.

Met het oog hierop kan worden aanbevolen de eerste penetratie tot aan het foramen uit te voeren met kleinere vijlen, die het foramen kunnen bereiken zonder overmatige druk uit te oefenen. In een volgende stap zouden grotere vijlen kunnen worden gebruikt. Andere alternatieven zouden echter het gebruik van flexibeler instrumenten zijn, zoals nikkel-titanium (NiTi) vijlen, safe-adjusted-vijl (SAF) (23), of de ontwikkeling van geschikte instrumenten voor dit doel.

De huidige resultaten tonen aan dat hoe groter de foraminale vijlgrootte, hoe moeilijker de apicale foramen instrumentatie kan zijn in lateraal ontstane wortelkanalen. Verdere studies die zich richten op dit onderwerp moeten worden uitgevoerd, met inbegrip van andere groepen tanden.

1.Chugal NM, Clive JM, Spangberg L. Endodontic infection: some biologic and treatment factors associated with outcome. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2003;96:81-90.

2.Wu M-K, Wesselink PR, Walton RE. Apicale terminus locatie van wortelkanaalbehandelingsprocedures. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000;89:99-103.

3.Nair PNR, Henry S, Cano V, Vera J. Microbiële status van het apicale wortelkanaalsysteem van menselijke mandibulaire eerste molaren met primaire apicale parodontitis na ‘one visit’ endodontische behandeling. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2005;99:231-252.

4.Ricucci D, Pascon EA, Ford TR, Langeland K. Epithelium en bacteriën in periapicale laesies. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006;101:239-249.

5.Haapasalo M, Shen Y, Qian W, Gao Y. Irrigation in Endodontics. Dent Clin North Am 2010;54:291-312.

6.Souza RA. Clinical and radiographic evaluation of the relation between the apical limit of root canal filling and success in Endodontics. Deel 1. Braz Endod J 1998;3:43-48.

7.Carrotte P. Endodontics: Deel 7 Voorbereiding van het wortelkanaal. Brit Dent J 2004;197:603-613.

8.Souza RA. Het belang van apicale patency en reiniging van het apicale foramen bij wortelkanaalpreparatie. Braz Dent J 2006;17:6-9.

9.Lambrianidis T, Tosounidou E, Tzoanopoulou M. The effect of maintaining apical patency on periapical extrusion. J Endod 2001;27:696-698.

10.Hülsmann M, Schäfer E. Apical patency: fact and fiction-a myth or a must? Een bijdrage aan de discussie. ENDO (Londen Engeland) 2009;3:275-284.

11.Borlina SC, Souza V, Holland R, Murata SS, Gomes-Filho JE, Dezan Junior E, et al. Invloed van apicale foramenverbreding en sealer op de genezing van chronische periapicale laesies geïnduceerd in het gebit van de hond. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010;109:932-940.

12.Butler NP. Apicaal debridement – een hypothese en voorlopig verslag. J Br Endod Soc 1970;4:52-56.

13.Gutierrez JHG, Aguayo P. Apicale foraminale openingen in menselijke tanden: aantal en locatie. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1995;79:769-777.

14.Martos J, Ferrer-Luque CM, González-Rodríguez MP, Castro LA. Topografische evaluatie van de belangrijkste apicale foramen in permanente menselijke tanden. Int Endod J 2009;42:329-334.

15.Rahimi S, Shahi S, Yavari HR, Reyhani MF, Ebrahimi ME, Rajabi E. A stereomicroscopy study of root apices of human maxillary central incisors and mandibular second premolars in an Iranian population. J Oral Science 2009;51:411-415.

16.Souza RA, Figueiredo JAP, Colombo S, Dantas JCP, Lago M, Pécora JD. Location of the apical foramen and its relationship with foraminal file size. Dent Press Endod 2011;1:64-68.

17.Vier FV, Figueiredo JAP. Prevalence of different periapical lesions associated with human teeth and their correlation with the presence and extension of apical external root resorption. Int Endod J 2002;35:710-719.

18.Pécora JD, Capelli A, Guerisoli DMZ, Spanó JC, Estrela C. Invloed van cervicale preflaring op apicale bestandsgroottebepaling. Int Endod J 2005;38:430-435.

19.Vanni JR, Santos R, Limongi O, Guerisoli DM, Capelli A, Pécora JD. Invloed van cervicale preflaring op de bepaling van de apicale vijlgrootte in maxillaire molaren: SEM analyse. Braz Dent J 2005;16:181-186.

20.Chuste-Guillot MP, Badet C, Peli JF, Perez F. Effect van drie nikkel-titanium roterende vijltechnieken op geïnfecteerd worteltandbeen reductie. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006;102:254-258.

21.Bonsor SJ, Nichol R, Reid TMS, Pearson GJ. An alternative regimen for root canal disinfection. Br Dent J 2006;201:101-105.

22.Haapasalo M, Endal U, Zandi H, Coil JM. Eradicatie van endodontische infectie door instrumentatie en irrigatie oplossingen. Endod Topics 2005;10:77-102.

23. Souza RA, Sousa YTCS, Figueiredo JAP, Dantas JCP, Colombo S, Pécora JD. Verband tussen vijlen die binden aan het apicale foramen en foramenopeningen in maxillaire centrale incisieven – Een SEM Studie. Braz Dent J 2011;22:455-459.

24. Metzger Z, Teperovich E, Zary R, Cohen R, Hof R. The Self-adjusting File (SAF). Deel 1: Respect voor de anatomie van het wortelkanaal – een nieuw concept van endodontische vijlen en de implementatie ervan. J Endod 2010;36:679-690.