JOP. Journal of the Pancreas

Ampullary Adenomas

Tumoren van de papil van Vater zijn zeldzaam, met een prevalentie van 0,04%±0,12% gerapporteerd in autopsiestudies. Zij kunnen voorkomen als sporadische laesies of bij patiënten met familiale adenomateuze polyposis. Histologisch is de maligne transformatie van goedaardige adenomen tot carcinomen gedocumenteerd. De gerapporteerde frequentie van maligniteit in een adenoom van de papillen varieert van 26 tot 65%. Adenomateuze residuele foci, evenals gebieden van matige tot ernstige dysplasie, zijn ook gevonden in tot 90% van de resectie specimens van carcinoma van de grote papil. Op basis van deze waarnemingen wordt aangenomen dat adenomen van de grote of de kleine papil dezelfde adenoom-carcinoom volgorde vertonen als adenomen van het colon.

Om deze redenen is volledige verwijdering van deze laesies verplicht, maar de behandeling van keuze blijft controversieel.

Chirurgie is de traditionele optie, met inbegrip van pancreaticoduodenectomie, die een peri-operatief sterftecijfer van 2 tot 9% heeft en een zeer aanzienlijk postoperatief complicatiecijfer (tot 41% in een grote serie) en duodenotomie met lokale excisie; de laatste is zeker minder invasief, maar wordt geassocieerd met lokaal recidief.

Dus, wegens de lage morbiditeit en mortaliteit, heeft de endoscopische behandeling een toenemende consensus verworven als behandeling van eerste keus, zelfs indien de moeilijke anatomische lokalisatie van deze letsels van de resectie een veel complexere procedure maakt in vergelijking met een polypectomie in het colon ; bovendien wordt latere chirurgie bij opereerbare patiënten niet uitgesloten door vorige endoscopische resectie .

Preoperatieve Evaluatie: How to Choose the Treatment?

Op basis van endoscopisch uiterlijk alleen kunnen ampullaire adenomen niet altijd worden onderscheiden van ampullaire carcinomen of niet-adenomateuze poliepen (carcinoïde tumoren, gangliocytaire paragangliomen, enz.).

Dus is een definitieve weefseldiagnose een eerste vereiste voor een adequate behandeling, maar forceps biopsieën maken in een bepaald percentage van de gevallen een correcte histologische bepaling van de laesie niet mogelijk.

Om deze moeilijkheid te overwinnen stellen sommige auteurs een uitgebreider diagnostisch en therapeutisch gebruik van ampullectomie in plaats van een tangbiopsie voor: de kwaliteit van de histologische specimens kan beter zijn, de pathologische diagnose nauwkeuriger en de behoefte aan nieuwe biopsieën aanzienlijk verminderd .

Een ander belangrijk aandachtspunt bij de stadiëring is de evaluatie van de intraductale groei van de galwegen en/of de pancreas, die door vele auteurs als een contra-indicatie voor endoscopische therapie wordt beschouwd; daarom is endoscopische retrograde cholangiopancreatografie (ERCP) met een zijdelings kijkende duodenoscoop bij alle patiënten vereist om vóór de resectie zowel een cholangiogram als een pancreatogram te verkrijgen om een mogelijke intraductale uitbreiding van de tumor aan te tonen.

Naast ERCP kan endoscopische echografie (EUS) en/of intraductale echografie (IDUS) worden uitgevoerd om meer gedetailleerde en nauwkeurige informatie over de omvang van de papillaire laesie te verkrijgen, zoals de grootte en de echogeniciteit van de tumor, gelaagde structuren van de duodenale wand en regionale lymfeklierstatus. Uit de in de literatuur gerapporteerde gegevens blijkt dat lineaire EUS superieur is aan helische CT bij de preoperatieve beoordeling van de tumorgrootte, de detectie van regionale nodale metastasen en de detectie van belangrijke vasculaire invasie bij patiënten met periampullaire maligniteiten. Linear array EUS heeft de preoperatieve lokale stadiëring van periampullaire maligniteiten verbeterd wanneer de gevallen werden vergeleken op basis van de bevindingen bij chirurgie (tabellen 1 en 2).

Er bestaat geen consensus over welke ampullaire adenomen onder bewaking moeten worden gehouden en welke laesies endoscopisch of operatief moeten worden verwijderd.

Sommige auteurs hebben bepleit dat endoscopische resectie alleen moet worden uitgevoerd bij patiënten zonder aanwijzingen voor invasieve kanker. Voor andere auteurs is endoscopische resectie niet controversieel, zelfs niet bij bewijs van een hooggradige dysplasie.

Tabel 3 toont de criteria voor de endoscopische resectabiliteit die het vaakst in de literatuur zijn gerapporteerd. Er moet worden opgemerkt dat er een opmerkelijke variabiliteit is in de inclusiecriteria. Sommige auteurs sluiten laesies groter dan 4-4,5 cm uit voor lokale resectie, terwijl anderen deze wel insluiten; toepassing van fragmentaire resectie, indien van toepassing, heeft bijgedragen aan de toename van de grootte van de behandelde laesies: tumoren tot 7 cm in diameter zijn bijvoorbeeld met succes geresecteerd.

Het cruciale punt wordt echter gevormd door de histologische stadiëring van ampullaire adenomen. In het algemeen is lokale excisie een geaccepteerde curatieve behandeling voor een adenoom met hooggradige intra-epitheliale neoplasie/tumor in situ (HGIN/Tis). Bij T1 kanker, volgens de TNM classificatie gedefinieerd als een tumor die beperkt is tot het ampulla of de sfincter van Oddi, is er sprake van lymfovasculaire invasie of lymfekliermetastasen en ductale betrokkenheid in respectievelijk 10-50% en 20-40% van de gevallen. Daarom is er in dit geval een grotere kans op onvolledige resectie en/of kankerrecidief; vergelijkbaar met de behandeling van colorectale adenomen kan endoscopische ampullectomie curatief zijn voor T1 kanker zonder lymfovasculaire invasie, indien histologisch onderzoek van het gehele geresecteerde specimen volledige verwijdering bevestigt.

Een ander belangrijk aandachtspunt betreft de intraductale groei, die kan worden aangetroffen in zowel Tis als T1 adenomen en ook in adenomen met laaggradige displasie. Bohnacker et al. suggereren dat chirurgie wordt aanbevolen in het geval van intraductale groei bij Tis en T1; bij adenomen met laaggradige dysplasie, indien de intraductale groei kleiner is dan 1 cm, is er nog een keuze voor endoscopische resectie. In ieder geval blijft chirurgie de enige keuze in geval van onvolledige verwijdering en indien er duidelijk sprake is van maligniteit.

Figuur 1 toont een mogelijk stroomschema voor het oriënteren van de therapeutische stappen.

In aanwezigheid van familiaire adenomateuze polyposis, moeten enkele aanbevelingen worden gedaan. Deze patiënten ontwikkelen zeer vaak adenomen in het tweede deel van het duodenum, met inbegrip van de papil van Vater, maar pancreaticoduodenectomie is niet altijd verplicht.

Het risico op kanker wordt beoordeeld aan de hand van de Spigelman-classificatie (tabel 4) . Ongeveer 10-30% van de patiënten met familiaire adenomateuze polyposis ontwikkelt een duodenale adenomatisme met Spigelman stadium IV; mutaties downstream van codon 1051 lijken geassocieerd te zijn met ernstige periampullaire laesies. Deze patiënten hebben een cumulatief kankerrisico van 30-40% en een profylactische pancreaticoduodenectomie moet daarom worden overwogen.

Endoscopische behandeling kan worden uitgevoerd in de resterende stadia (eventueel in combinatie met chemopreventie in stadia II-III) met een nauwe endoscopische follow-up na de volledige excisie van de ampullaire laesie .

Technieken van endoscopische Snare Papillectomie

De technieken voor de endoscopische verwijdering van ampullaire adenomen blijven niet-gestandaardiseerd, waarschijnlijk als gevolg van het relatief kleine aantal procedures van dit type Het is belangrijk om te onthouden dat de term ”ampullectomie” verwijst naar de verwijdering van de gehele ampulla van Vater en het is een chirurgische term voor procedures die chirurgische reïmplantatie van de distale gemeenschappelijke galbuis en pancreaskanaal binnen de twaalfvingerige darmwand vereisen.

Technisch gezien, wanneer endoscopische resecties van laesies aan de grote papil worden uitgevoerd, kan alleen weefsel van de papil endoscopisch worden verwijderd, en daarom is de term ”papillectomie” meer geschikt dan de term ”ampullectomie”, hoewel de twee vaak door elkaar worden gebruikt in de literatuur.

De papillen van de twaalfvingerige darm (groot en klein) moeten worden geïnspecteerd met een endoscoop met zijdelings zicht (duodenoscoop), omdat papillaire pathologie gemakkelijk wordt gemist met instrumenten die vooruit kijken. Een submucosale injectie voorafgaand aan de resectie wordt door sommige auteurs aanbevolen, maar is niet routinematig vereist (vergelijkbaar met de injectie die voorafgaand aan de endoscopische mucosale resectie van colorectale poliepen wordt gebruikt). Het falen van een laesie om een ”lift teken” te manifesteren wordt geassocieerd met maligniteit en wordt door vele auteurs beschouwd als een contra-indicatie voor pogingen tot volledige endoscopische resectie.

Integendeel, sommige onderzoekers raden submucosale injectie af omdat het moeilijk kan zijn om de laesie met een snare te vangen en omdat submucosale injectie de marge van de tumor kan vervagen en het galbuisje dat door de duodenale wand loopt niet omhoog brengt.

Endoscopische papillectomie wordt uitgevoerd met behulp van endoscopische snares en elektrocauterisatie. In de meeste rapporten zijn standaard ”gevlochten” polypectomiesnares gebruikt, hoewel er snares met fijne draad beschikbaar zijn die speciaal voor ampullaire resectie zijn ontworpen. Er is geen bewijs dat het voordeel van het ene type strik boven het andere aantoont.

Als de laesie volledig kan worden ingeklemd, kan en bloc-resectie worden uitgevoerd. En blocresectie heeft het voordeel dat de proceduretijd mogelijk wordt verkort, er minder elektrocauterisatie nodig is en er een compleet weefselmonster voor pathologische evaluatie wordt verkregen. Bij laesies groter dan 2 cm wordt echter vaak een gedeeltelijke resectie uitgevoerd, in gevallen waarin bij een poging tot en blocresectie zichtbaar neoplastisch weefsel is achtergebleven of om het risico van perforaties te minimaliseren. Gedeeltelijke resectie kan letsel door elektrocauterisatie veroorzaken aan weefselfragmenten die voor pathologisch onderzoek worden opgestuurd. Grotere laesies kunnen meerdere endoscopische procedures vereisen om volledig te worden verwijderd. De meeste gepubliceerde series maken gebruik van een combinatie van en bloc en gedeeltelijke resectie aangezien de soorten laesies die werden behandeld van verschillende grootte en structuur waren. Er bestaat geen consensus over welk type stroom moet worden gebruikt bij endoscopische papillectomie. Zowel pure snijstroom, gemengde stroom of endocut zijn gebruikt en van geen van beide is op dit moment bewezen dat zij superieur zijn aan de andere. De stroominstellingen zijn ook niet gestandaardiseerd.

Na papillectomie (en bloc of stuk voor stuk) kan Nd:YAG laser of argon plasma coagulatie worden gebruikt om het resterende adenomateuze weefsel te verwijderen. Pancreas- of biliaire sphincterotomie kan helpen bij het tot stand brengen van pancreas-biliaire drainage na papillectomie en kan pogingen om toegang te krijgen tot de gemeenschappelijke galbuis en de pancreaskanaal voor het plaatsen van een stent vergemakkelijken. Zij kunnen ook helpen bij de endoscopische bewaking na de procedure.

Verschillende studies hebben aangetoond dat de plaatsing van een profylactische pancreaskanaalstent het risico van post-ERCP pancreatitis vermindert, door het risico van stenose van de opening van de pancreaskanalen te minimaliseren en door een veiliger gebruik van bijkomende stollingstherapieën mogelijk te maken, maar deze theorie is niet bewezen. Anderen pleiten alleen voor het plaatsen van een pancreasstent als de pancreaskanalen niet leeglopen na papillectomie.

In de studie van Zádorová et al. was het percentage pancreatitis bij patiënten die papillectomie ondergingen met en zonder een pancreasstent respectievelijk 0% en 20%. In een multicenter studie bleek pancreatitis na de procedure vaker voor te komen bij patiënten bij wie geen pancreasstent was geplaatst (17% vs. 3,3%), hoewel het verschil statistisch niet significant was. In de studie van Cheng et al. werd het profylactisch plaatsen van een pancreasstent geassocieerd met een lager percentage post-ESP pancreatitis (9,6% vs. 25%; P=0,33) .

Het enige prospectieve, gerandomiseerde, gecontroleerde onderzoek naar de rol van profylactische pancreaskanaalstenting voor de vermindering van post-ERCP-pancreatitis na endoscopische papillectomie toonde echter een statistisch significante daling van het percentage post-procedure pancreatitis in de stentgroep . Op basis van deze gegevens wordt profylactische stenting van de pancreaskanaal tijdens papillectomie aanbevolen om het risico van post-procedurele pancreatitis te verminderen, terwijl er geen gegevens zijn over hoe lang de duct moet worden gestent.

Hoewel er uitvoerig wordt gediscussieerd over het plaatsen van een stent in de pancreaskanaal, is er ook een vraag over de noodzaak van biliaire drainage na een papillectomie. Er zijn incidentele meldingen van biliaire stentplaatsing na endoscopische papillectomie , waarbij de diameter van de gebruikte stent varieerde van 7F tot 10F. Nasobiliaire drainage zou een geldig alternatief kunnen zijn voor een stent waarmee de drainage van de galbuis gedurende enkele dagen na de ingreep met behulp van röntgenstraling kan worden gecontroleerd zonder dat een nieuw endosocopisch onderzoek nodig is.

Theoretisch kan cholangitis optreden na endoscopische papillectomie door hetzelfde pathogenetische mechanisme als pancreatitis na papillectomie en in feite is een geval van cholangitis na endoscopische papillectomie gemeld . In elk geval is profylactische biliaire stenting om het risico van postprocedurele cholangitis te verminderen niet op grote schaal uitgevoerd en kan op dit moment niet uniform worden aanbevolen, tenzij er bezorgdheid is over inadequate biliaire drainage na een papillectomie.

Complicaties

Endoscopische verwijdering van ampullaire adenomen wordt beschouwd als een ”hoog risico” procedure voor complicaties, met een morbiditeit en mortaliteit van 23% (range 10-58%) en 0,4% (range 0- 7%), respectievelijk. Complicatiepercentages gemeld door grote, tertiaire verwijzingscentra en ervaren therapeutische endoscopisten zijn als volgt: pancreatitis 8 tot 15%, perforatie 0 tot 4%, bloeding 2 tot 13%, cholangitis 0 tot 2% en papillaire stenose 0 tot 8%. Daarom moet een periode van observatie na de procedure in de kliniek worden overwogen voor de opsporing en behandeling van eventuele onmiddellijke of enigszins vertraagde complicaties, vooral na uitgebreide verwijdering en behandeling van grote laesies, bij patiënten met comorbide medische ziekten, degenen die geen gemakkelijke toegang hebben tot medische zorg en degenen zonder ondersteunende maatregelen.

De meeste gevallen van bloedingen die in de literatuur zijn gemeld, hebben betrekking op procedurele bloedingen en zijn tijdens dezelfde procedure endoscopisch behandeld. De consensus van de opinie is dat deze niet als complicaties moeten worden beschouwd. Vertraagde bloedingen zijn gemeld in ongeveer 3% van de gevallen en werden gewoonlijk ook conservatief behandeld of door endoscopische herinterventie. Er zijn slechts enkele gevallen van ernstige pancreatitis gemeld die een langdurige ziekenhuisopname vereisten. Chirurgie is zelden nodig.

Late complicaties omvatten het ontstaan van pancreas- of galgangstenose; deze complicaties lijken frequenter voor te komen bij patiënten zonder stents voor de pancreaskanalen die na de papillectomie zijn geplaatst (15).4%) ten opzichte van patiënten die pancreasstents kregen (1,1%) . Sommige auteurs suggereren dat het mogelijk is om het complicatiecijfer te verminderen met routine biliaire en pancreas sphincterotomie, plaatsing van een pancreas stent vóór resectie, submucosale injectie van epinephrine en stuk-resectie bij grotere laesies.

Resultaten van endoscopische behandeling

Resultaten van endoscopische behandeling van ampulla tumoren gerapporteerd in de literatuur worden getoond in Tabel 5. Opgemerkt moet worden dat in de studie van Catalano et al, het succespercentage geassocieerd was met oudere leeftijd (54,7 vs. 46,6 jaar; P=0,08), kleinere laesies (21,1 vs. 29,7 mm; P<0,0001) en sporadische laesies (63 van 72 vs. 20 van 31; P=0,02) .

Bohnacker et al. focusten de resultaten op de aan- of afwezigheid van intraductale tumorgroei; in hun rapport, uitgevoerd bij 106 patiënten met een mediane follow-up van 43 maanden, stelden de auteurs vast dat endoscopische resectie curatief was bij 83% van de patiënten zonder intraductale groei en bij 46% van de patiënten met intraductale groei (P<0.001), concluderend dat endoscopische ampullectomie veilig en effectief is, en haalbaar kan zijn in gevallen van intraductale groei van minder dan 1 cm.

In de studie van Cheng et al, hadden zes patiënten (van de 55 ingeschreven patiënten) intraductale gezwellen: twee ondergingen chirurgische resectie, beschouwd als de behandeling van keuze; vier patiënten (slechte kandidaten voor chirurgie of weigerden chirurgie) ondergingen intraductale therapie met Nd:YAG laser (2 patiënten) of endoscopische snare resectie (2 patiënten). Bij deze vier patiënten werd de intraductale tumor geëlimineerd, hoewel bij één van de patiënten die lasertherapie onderging, een recidief optrad bij een gemiddelde follow-up van 12 maanden. Daarom suggereren de auteurs dat, bij patiënten die niet in aanmerking komen voor chirurgie, intraductale adenomen ook kunnen worden geëlimineerd zonder rekening te houden met de cut-off aangegeven door Bohnacker (tumor die minder dan 1 cm van de galblaasopening uitsteekt).

Herhalingspercentage gemeld in de literatuur varieert van 0 tot 33%; predisponerende factoren lijken te verwijzen naar grotere omvang en genetische predispositie; de toepassing van adjuvante thermische ablatie kan het recidiefpercentage verminderen, ook al wordt deze techniek ook geassocieerd met een toenemende morbiditeit . Heel vaak echter is het recidiefweefsel beperkt van omvang, histologisch goedaardig, zonder intraductale groei en dus gemakkelijk vatbaar voor endoscopische technieken.

Surveillance na endoscopische behandeling

Een optimaal programma van surveillance na complete excisie van een ampullaire tumor is niet gestandaardiseerd. Op basis van de in de literatuur gerapporteerde ervaringen lijkt het wenselijk om – zodra complete excisie is bereikt – gedurende 2 jaar elke 6 maanden ERCP met biopten van het ampullaire gebied uit te voeren.

In gevallen waarin na 2 jaar geen recidief optreedt, moet endoscopische surveillance vaker worden uitgevoerd bij patiënten met familiaire adenomateuze polyposis dan bij patiënten met sporadische laesies vanwege de hoge prevalentie van duodenale adenomen en het risico van periampullaire kanker. Daarom moeten patiënten met familiaire adenomateuze polyposis om de 3 jaar een endoscopie ondergaan, terwijl de overige patiënten de endoscopie alleen moeten herhalen bij aanwezigheid van symptomen.

Conclusies

Endoscopische behandeling van adenomen van de grote duodenale papil is een veilig, goed verdragen alternatief voor chirurgische therapie. In deskundige handen zijn complicaties zeldzaam en chirurgie is over het algemeen niet nodig. De in aanmerking komende patiënten moeten zorgvuldig worden geselecteerd en er moet worden gezorgd voor een endoscopische follow-up. Een langere follow-up is nodig om het werkelijke recidiefpercentage (33% in de literatuur) en de resultaten op lange termijn van endoscopische retreatment vast te stellen.

Conflict of interest

De auteurs hebben geen potentiële belangenconflicten

1. Cheng CL, Sherman S, Fogel EL, McHenry L, Watkins JL, Fukushima T, et al. Endoscopic snare papillectomy for tumors of the duodenal papillae. Gastrointest Endosc 2004; 60:757-64.
2. Yeo CJ, Cameron JL, Sohn TA, Lillemoe KD, Pitt HA, Talamini MA, et al. Six hundred fifty consecutive pancreaticoduodenectomies in the 1990s: pathology, complications, and outcomes. Ann Surg 1997; 226:248-60.
3. Bohnacker S, Soehendra N, Maguchi H, Chung JB, Howell DA. Endoscopische resectie van goedaardige tumoren van de papilla of vater. Endoscopie 2006; 38:521-5.
4. Standards of Practice Committee, Adler DG, Qureshi W, Davila R, Gan SI, Lichtenstein D, et al. The role of endoscopy in ampullary and duodenal adenomas. Gastrointest Endosc 2006; 64:849-54.
5. Elek G, Gyôri S, Tóth B, Pap A. Histological evaluation of preoperative biopsies from ampulla vateri. Pathol Oncol Res 2003; 9:32-41.
6. Seewald S, Omar S, Soehendra N. Endoscopische resectie van tumoren van de ampulla van Vater: how far up and how deep down can we go? Gastrointest Endosc 2006; 63:783-8.
7. Bohnacker S, Seitz U, Nguyen D, Thonke F, Seewald S, deWeerth A, et al. Endoscopische resectie van goedaardige tumoren van de duodenale papil zonder en met intraductale groei. Gastrointest Endosc 2005; 62:551- 60.
8. Groves CJ, Saunders BP, Spigelman AD, Phillips RK. Duodenal cancer in patients with familial adenomatous polyposis (FAP): results of a 10 year prospective study. Gut 2002; 50:636-41.
9. Björk J, Akerbrant H, Iselius L, Bergman A, Engwall Y, Wahlström J, et al. Periampullary adenomas and adenocarcinomas in familial adenomatous polyposis: cumulative risks and APC gene mutations. Gastroenterology 2001; 121:1246-8.
10. Desilets DJ, Dy RM, Ku PM, Hanson BL, Elton E, Mattia A, Howell DA. Endoscopic management of tumors of the major duodenal papilla: refined techniques to improve outcome and avoid complications. Gastrointest Endosc 2001; 54:202-8.
11. Eswaran SL, Sanders M, Bernadino KP, Ansari A, Lawrence C, Stefan A, et al. Success and complications of endoscopic removal of giant duodenal and ampullary polyps: a comparative series. Gastrointest Endosc 2006; 64:925-32.
12. Norton ID, Gostout CJ, Baron TH, Geller A, Petersen BT, Wiersema MJ. Safety and outcome of endoscopic snare excision of the major duodenal papilla. Gastrointest Endosc 2002; 56:239-43.
13. Saurin JC, Chavaillon A, Napoléon B, Descos F, Bory R, Berger F, Ponchon T. Long-term follow-up van patiënten met endoscopische behandeling van sporadische adenomen van de papilla van vater. Endoscopie 2003; 35:402-6.
14. Martin JA, Haber GB, Kortan PP, Raijman I, Abedi M, DuVall GA. Endoscopic snare ampullectomy for resection of benign ampullary neoplasms. Gastrointest Endosc 1997; 45:AB139.
15. Catalano MF, Linder JD, Chak A, Sivak MV Jr, Raijman I, Geenen JE, Howell DA. Endoscopische behandeling van een adenoom van de grote duodenale papil. Gastrointest Endosc 2004; 59:225-32.
16. Binmoeller KF, Boaventura S, Ramsperger K, Soehendra N. Endoscopic snare excision of benign adenomas of the papilla of Vater. Gastrointest Endosc 1993; 39:127-31.
17. Zádorová Z, Dvofák M, Hajer J. Endoscopische therapie van goedaardige tumoren van de papil van Vater. Endoscopie 2001; 33:345-7.
18. Tarnasky PR, Palesch YY, Cunningham JT, Mauldin PD, Cotton PB, Hawes RH. Pancreatic stenting prevents pancreatitis after biliary sphincterotomy in patients with sphincter of Oddi dysfunction. Gastroenterology 1998; 115:1518-24.
19. Fazel A, Quadri A, Catalano MF, Meyerson SM, Geenen JE. Does a pancreatic duct stent prevent post- ERCP pancreatitis? Een prospectieve gerandomiseerde studie. Gastrointest Endosc 2003; 57:291-4.
20. Harewood GC, Pochron NL, Gostout CJ. Prospective, randomized, controlled trial of prophylactic pancreatic stent placement for endoscopic snare excision of the duodenal ampulla. Gastrointest Endosc 2005; 62:367-70.
21. Choi JJ, Kim MH, Kim GD, Kim JK, Park JT, Oh DR, Seo WJ, et al. Papillaire stenose en cholangitis veroorzaakt door endoscopische mucosale resectie van ampullair adenoom. Korean J Gastrointest Endosc 2003; 27:249- 53.
22. Katsinelos P, Paroutoglou G, Kountouras J, Beltsis A, Papaziogas B, Mimidis K, et al. Veiligheid en lange termijn follow-up van endoscopische snare-excisie van ampullaire adenomen. Surg Endosc 2006; 20:608-13.
23. Rivadeneira DE, Pochapin M, Grobmyer SR, Lieberman MD, Christos PJ, Jacobson I, Daly JM. Comparison of linear array endoscopic ultrasound and helical computed tomography for the staging of periampullary malignancies. Ann Surg Oncol 2003; 10:890-7.
24. Rösch T, Lorenz R, Braig C, Feuerbach S, Siewert JR, Schusdziarra V, Classen M. Endoscopic ultrasound in pancreatic tumor diagnosis. Gastrointest Endosc 1991; 37:347-52.
25. Sugiyama M, Hagi H, Atomi Y, Saito M. Diagnosis of portal venous invasion by pancreatobiliary carcinoma: value of endoscopic ultrasonography. Abdom Imaging 1997; 22:434-8.
26. Gress FG, Hawes RH, Savides TJ, Ikenberry SO, Cummings O, Kopecky K, et al. Role of EUS in the preoperative staging of pancreatic cancer: a large single-center experience. Gastrointest Endosc 1999; 50:786-91.
27. Yoon SM, Kim MH, Kim MJ, Jang SJ, Lee TY, Kwon S, et al. Gastrointest Endosc 2007; 66:701-7.