Journals | Policy | Permission Journal of Clinical Gynecology & Obstetrics

Postpartum Hemorrhage: Use of Bakri Balloon During Cesarean Delivery, a Case Report and Review

Inleiding

▴Top

PPH wordt traditioneel gedefinieerd als een geschat bloedverlies van meer dan 500 mL na een spontane vaginale bevalling, (of) meer dan 1.000 ml na een keizersnede. Echter, het American College of Obstetricians and Gynecologists reVITALize programma heeft de definitie herzien naar een cumulatief bloedverlies van ≥ 1.000 mL (of) bloedverlies geassocieerd met tekenen of symptomen van hypovolemie binnen 24 uur na de bevalling A .

PPH is de belangrijkste oorzaak van moedersterfte over de hele wereld .

Identificatie van de risicofactoren, preventie en vroegtijdige opsporing van PPH is van cruciaal belang om ernstige complicaties en bijbehorende maternale morbiditeit en mortaliteit te voorkomen.

Bij de evaluatie van een patiënt met PPH is het nuttig om het vaak gebruikte geheugensteuntje met de “4 T’s” te onthouden, namelijk tonus, weefsel, trauma en trombine.

Baarmoederatonie is de meest voorkomende oorzaak van PPH en is goed voor ongeveer 70-80% van de PPH-gevallen. Verminderde baarmoedertonus en verminderde contractie van het myometrium verminderen de compressie van de bloedvaten die het placentabed van bloed voorzien, waardoor het bloedverlies na de bevalling toeneemt. Enkele risicofactoren voor atonie van de baarmoeder zijn meervoudige zwangerschappen, polyhydramnios, macrosomie, langdurige bevalling, overmatig en langdurig gebruik van oxytocine, hoge pariteit, fibroom, uterusinversie en gebruik van magnesiumsulfaat.

PPH wordt ook veroorzaakt door traumagerelateerde bloedingen als gevolg van scheuringen van de vulva, vagina, baarmoederhals en uterus. Trauma kan optreden tijdens een normale vaginale bevalling of bij een operatieve vaginale bevalling met een tang of vacuüm.

Behouden producten van de conceptie, zoals delen van de placenta, is een andere oorzaak van PPH. Risicofactoren voor achtergebleven producten zijn abnormale placentatie in de baarmoeder, zoals placenta accreta, abnormale placentavorming, zoals succenturiate kwab, of onvolledige placenta delivery.

Een abnormale stollingscascade, of het onvermogen om goed te stollen, kan een extra oorzaak van PPH zijn. Risicofactoren voor abnormale stolling zijn onder meer hemolyse, verhoogde leverenzymen, laag aantal bloedplaatjes (HELLP)-syndroom, zwangerschapsvergiftiging, ziekte van Von Willebrand, hemofilie, sepsis, amnionvochtembolie, gedissemineerde intravasale stolling en anticoagulatie.

Tijdige herkenning en snelle behandeling van PPH is essentieel bij het voorkomen van maternale morbiditeit en mortaliteit. Vroegtijdig ingrijpen kan de ontwikkeling van potentieel dodelijke complicaties voorkomen. De behandeling van PPH is een multidisciplinaire teambenadering en moet waar mogelijk een verloskundige, een anesthesist, verplegend personeel, bloedbankpersoneel en een interventieradioloog omvatten. Het is van vitaal belang om schriftelijke protocollen voor de afdelingen te hebben voor een goede interdisciplinaire zorg.

Wanneer PPH wordt vermoed, moet onmiddellijk een zorgvuldige en grondige beoordeling worden uitgevoerd, die een gedetailleerd lichamelijk onderzoek van de vulva, het perineum, de vagina en de baarmoederhals omvat om scheuringen uit te sluiten. De blaas moet worden geleegd, en een bimanueel bekkenonderzoek wordt uitgevoerd om de uterus toon te evalueren.

Een grondige inspectie van de placenta moet worden uitgevoerd voor de volledigheid; men moet een lage drempel hebben om bedside ultrasonografie of intra-uterien manueel onderzoek uit te voeren om ingehouden producten te diagnosticeren.

Tijdens de beoordeling moet gelijktijdig laboratoriumonderzoek worden verricht, zoals een volledig hemogram met differentiaal, stollingsprofiel, bloedgroepbepaling en cross-matching indien dit nog niet eerder is gedaan. Hemoglobine en hematocriet zijn geen nauwkeurige markers van acuut bloedverlies. Stollingsonderzoeken zoals protrombinetijd, geactiveerde partiële tromboplastinetijd en fibrinogeenconcentratie moeten om de 30 – 60 min herhaald worden totdat het bloeden onder controle is.

Fibrinogeen is de eerste stollingsfactor die opgebruikt wordt bij PPH. Het risico van progressie tot ernstige PPH neemt toe met een factor 2,63 voor elke 1 g/L afname in fibrinogeenconcentratie. Uit een andere studie bleek dat een lage fibrinogeenspiegel bij de diagnose PPH geassocieerd is met een hoog risico op ernstige PPH, onafhankelijk van andere laboratoriumresultaten.

PPH kan leiden tot een breed scala aan complicaties als deze niet onmiddellijk en effectief worden behandeld. Een groot volume bloedverlies kan hemodynamische instabiliteit veroorzaken, wat kan leiden tot een slechte perfusie van vitale organen, wat kan resulteren in multi-orgaanfalen, shock en uiteindelijk overlijden. PPH is verantwoordelijk voor ongeveer 12% van de moedersterfte in de Verenigde Staten per jaar.

Beheersing van hemodynamische complicaties door vloeistofvervanging kan leiden tot volume-overload en longoedeem. Bloedtransfusies leiden ook tot verschillende complicaties zoals immuunreacties, infecties en elektrolytstoornissen.

Anemie is een belangrijke complicatie van PPH. Hemoglobine < 11 g/dL bij 1 week of < 12 g/dL bij 8 weken postpartum wordt gedefinieerd als postpartum anemie. Patiënten kunnen ijzersupplementen en bloedtransfusies nodig hebben, afhankelijk van de ernst van de tekenen en symptomen van anemie.

Postpartum hypofyse necrose, of Sheehan’s syndroom, is een zeldzame, levensbedreigende complicatie van PPH. De hypofyse neemt in omvang toe om aan de eisen tijdens de zwangerschap te voldoen; in geval van acute hypovolemie bij PPH kan dit leiden tot ischemisch infarct van de hypofyse. Het kan een uitgebreide, gevarieerde presentatie van symptomen hebben en kan zich voordoen in de onmiddellijke postpartum tot jaren na de bevalling. Een andere zeldzame complicatie is het abdominaal compartimentsyndroom als gevolg van een intra-abdominale bloeding. Het syndroom van Asherman kan zich ontwikkelen als een complicatie van PPH en hechtingen voor compressie van de baarmoeder voor de behandeling van PPH kunnen leiden tot de ontwikkeling van synechiën. Dit kan op zijn beurt onvruchtbaarheid tot gevolg hebben. Andere complicaties zijn het adult respiratory distress syndrome en gedissemineerde intravasculaire stolling.

Behandeling van PPH is voornamelijk gericht op het verhelpen van de onderliggende oorzaak van de bloeding. De bron van de bloeding moet worden geïdentificeerd; eerst wordt een volledig vaginaal-rectaal en abdominaal onderzoek uitgevoerd om een eventuele bron van de bloeding op te sporen.

Case Report

▴Top

Wij beschrijven hier een patiënte die PPH had tijdens een keizersnede die onder controle werd gebracht door het plaatsen van een intraoperatieve Bakri ballon.

De patiënte is 29 jaar oud, gravida 4 en para 3, die gepland was voor een electieve herhaalde keizersnede bij een zwangerschapsduur van 39 weken. Haar prenatale periode verliep zonder problemen. Ze had eerder drie lage transversale keizersnede bevallingen gehad, die ongecompliceerd waren.

De patiënte kreeg spinale analgesie; een Pfannenstiel incisie werd gemaakt op de huid en met behulp van diathermie tot in de onderliggende lagen van de fascia doorgevoerd. De fascia Rectus werd ontleed, het peritoneum werd scherp ingevoerd en de buikholte werd onderzocht op verklevingen, maar er werden er geen gevonden. Er werd een blaasflap gemaakt en de blaas werd weggeduwd van het onderste baarmoedersegment.

Een transversale incisie werd gemaakt in het onderste baarmoedersegment en opgerekt, amniotomie werd uitgevoerd en de foetus werd zonder problemen ter wereld gebracht. Een placenta van het achterste baarmoedersegment werd spontaan ter wereld gebracht. Het intraveneuze Pitocin-infuus werd onmiddellijk na de bevalling van de foetus gestart. Onderzoek van de hysterotomieplaats leverde geen extensies op en was gesloten op de lopende en vergrendelende manier. De baarmoeder bleek drassig en slap te zijn; er werd een grondige fundale massage uitgevoerd en de baarmoederholte werd onderzocht op scheuringen en producten, en er werd een stompe curette met een sponsrondje uitgevoerd om de baarmoederholte schoon te maken. Intramusculaire methergine injectie werd gegeven met gelijktijdige massage van de atonische uterus. Bij onderzoek werd ongeveer 1.000 ml bloedverlies geschat, en de baarmoeder was nog steeds atonisch. De vitale functies van de moeder bleken stabiel te zijn. Onmiddellijk werd het PPH-protocol gestart, de anesthesie en de bloedbank werden op de hoogte gebracht, extra verpleegsters werden gemobiliseerd om hulp te bieden en labonderzoeken werden verricht – intramusculair hemabaat werd toegediend met gelijktijdige beoordeling van de tonus van de baarmoeder. Per rectale Cytotec werd ook gegeven. De gebruikelijke uterotone medicatie zoals pitocine, methergine en hemabate brachten geen verbetering in haar bloeding, en de baarmoeder bleek nog steeds drassig te zijn.

Op dit moment werd onder aseptische omstandigheden een Bakri ballon verwijderd en in de baarmoederholte geplaatst, en 150 ml normale zoutoplossing werd gebruikt om de ballon te distilleren (bekijk de bespreking van het verslag van de casus voor alle details over de techniek van plaatsing). Langzaam verbeterde het tamponade-effect van de Bakri-ballon de bloeding. De lagen van de buikwand werden gesloten.

De patiënte werd gedurende 3 – 4 uur in de post-anesthesiecare-eenheid bewaakt en haar vitale functies waren stabiel. Vierentwintig uur later werd de Bakri ballon leeggelaten en verwijderd. De bloeding van de patiënte is verbeterd zonder verdere bloeding. Haar hemoglobine daalde met 3 g/dL ten gevolge van haar PPH. Haar hemodynamische status werd niet beïnvloed. Ze werd naar huis ontslagen op postoperatieve dag 3 in een stabiele toestand. De patiënte werd een week later op kantoor gezien zonder complicaties, en ze uitte minimale lochia.

Discussie

▴Top

Het doel van dit overzicht was het bespreken en beschrijven van de indicaties en techniek van Bakri ballon bij keizersnede gecompliceerd door PPH.

De Bakri ballonkatheter is het allereerste uteriene tamponade ballonsysteem dat wordt gebruikt voor de behandeling van PPH die refractair is voor eerstelijns uterotonische middelen . Het bestaat uit een siliconenballon die verbonden is met een siliconenkatheter met een centraal lumen. De ingeklapte ballon wordt in de baarmoeder ingebracht en opgeblazen met zoutoplossing om de baarmoederholte te vullen en zo de baarmoederbloeding te tamponeren. Het lumen in de katheter maakt drainage mogelijk en is ontworpen om de aanhoudende bloeding boven het niveau van de ballon te controleren. Het hulpmiddel is bedoeld voor eenmalig gebruik. Het werkt door het uitoefenen van inwaartse tot uitwaartse hydrostatische druk tegen de baarmoederwand, wat resulteert in compressie van de baarmoedervaten waardoor de bloedstroom afneemt en stolling mogelijk wordt.

Na de keizersnede wordt de baarmoeder uitgezet en wordt de ballonkatheter vanaf de introïtus in de baarmoederholte ingebracht en met normale zoutoplossing opgeblazen. Dit vermindert het risico op accidentele naaldperforatie van de ballon tijdens de sluiting van de baarmoeder als de ballon vóór de uterus effacement wordt ingebracht. Bovendien kan men tijdens het opblazen van de ballon de mate van distensie en spanning op de hysterotomiesluiting visualiseren. Wij raden aan de ballon op te blazen met ongeveer 200 – 300 ml normale zoutoplossing en de situatie goed in de gaten te houden omdat het risico bestaat dat de uterus scheurt.

Ballontamponade is over het algemeen geïndiceerd als tweedelijnsbehandeling voor ernstige PPH wanneer bimanuele compressie van de uterus en uterotonische geneesmiddelen er niet in slagen de bloeding onder controle te krijgen. Bakri ballontamponade wordt gebruikt bij 1) uterusatonie met acute PPH tot gevolg; 2) keizersnedebevalling met placenta previa, laagliggende placenta, of een focaal invasieve of adherente placenta; 3) acute of recidiverende uterusinversie; en 4) secundaire PPH (24 uur tot 12 weken na de bevalling).

Contra-indicaties zijn onder meer 1) allergie voor de bestanddelen van het hulpmiddel; 2) achtergebleven producten van de conceptie; 3) vermoedelijke uterusruptuur; en 4) infectie van vagina, baarmoederhals of uterus.

Complicaties zijn onder meer 1) ruptuur van de baarmoeder; 2) prolaps van de ballon; 3) endometritis bij plaatsing langer dan 24 uur; en 4) luchtembolie bij opblazen met lucht of koolstofdioxide.

Er lijken minimale nadelige effecten te zijn op de volgende menstruatie- en voortplantingsfunctie wanneer intra-uteriene ballontamponade wordt gebruikt voor de behandeling van ernstige PPH. De uitkomst van de zwangerschap was vergelijkbaar met die van degenen die conservatief werden behandeld met alleen uterotonische middelen. In één geval was er infarct van het myometrium, wat leidde tot een hysterectomie. Het infarct bleek het gevolg te zijn van een langdurige bloeding. Obesitas leek een risicofactor te zijn voor het falen van de Bakri ballonkatheter, en het laat plaatsen van de Bakri ballon voor persisterende PPH heeft minder kans op succes.

Acknowledgments

None.

Financial Disclosure

None.

Conflict of Interest

De auteurs hebben geen belangenconflict te melden.

Informed Consent

Niet van toepassing.

Author Contributions

LSP is de primaire arts die bij de casus betrokken is, en schreef het case report, TT heeft ook bijgedragen aan het schrijven van de paper. MM verzamelde de referenties en schreef het verslag. SKB ontwierp het artikel en leverde deskundige klinische kennis om kritisch te herzien.

▴Top

1. Dahlke JD, Mendez-Figueroa H, Maggio L, Hauspurg AK, Sperling JD, Chauhan SP, Rouse DJ. Preventie en behandeling van postpartum bloeding: een vergelijking van 4 nationale richtlijnen. Am J Obstet Gynecol. 2015;213(1):76, e1-e10.
   doi pubmed
2. Practice Bulletin No. 183: Postpartum Hemorrhage. Commissie voor Praktijkbulletins-Obstetrie. Obstet Gynecol. 2017;130(4):e168.
   doi pubmed
3. Say L, Chou D, Gemmill A, Tuncalp O, Moller AB, Daniels J, Gulmezoglu AM, et al. Global causes of maternal death: a WHO systematic analysis. Lancet Glob Health. 2014;2(6):e323-333.
   doi
4. Anderson JM, Etches D. Prevention and management of postpartum hemorrhage. Am Fam Physician. 2007;75(6):875-882.
5. Bateman BT, Berman MF, Riley LE, Leffert LR. The epidemiology of postpartum hemorrhage in a large, nationwide sample of deliveries. Anesth Analg. 2010;110(5):1368-1373.
   doi pubmed
6. Charbit B, Mandelbrot L, Samain E, Baron G, Haddaoui B, Keita H, Sibony O, et al. De afname van fibrinogeen is een vroege voorspeller van de ernst van postpartum bloeding. J Thromb Haemost. 2007;5(2):266-273.
   doi pubmed
7. Michael A Belfort, Charles J Lockwood, Steven Kleinman, Vanessa A Barss. Postpartum bloeding: Medische en minimaal invasieve behandeling. 2018.
8. McDonnell NJ, Browning R. How to replace fibrinogen in postpartum haemorrhage situations? (Hint: gebruik geen FFP!). Int J Obstet Anesth. 2018;33:4-7.
   doi pubmed
9. Cortet M, Deneux-Tharaux C, Dupont C, Colin C, Rudigoz RC, Bouvier-Colle MH, Huissoud C. Association between fibrinogen level and severity of postpartum haemorrhage: secondary analysis of a prospective trial. Br J Anaesth. 2012;108(6):984-989.
   doi pubmed
10. Whiting D, DiNardo JA. TEG en ROTEM: technologie en klinische toepassingen. Am J Hematol. 2014;89(2):228-232.
    doi pubmed
11. Collaborators WT. Effect van vroege toediening van tranexaminezuur op mortaliteit, hysterectomie en andere morbiditeiten bij vrouwen met post-partumbloeding (WOMAN): een internationale, gerandomiseerde, dubbelblinde, placebogecontroleerde trial. Lancet. 2017;389(10084):2105-2116.
    doi
12. Michael A Belfort, Charles J Lockwood, Vanessa A Barss. Overzicht van postpartum bloeding. 2019. https://www.uptodate.com/contents/overview-of-postpartum-hemorrhage?csi=4eca2843-e6a2-4341-80a6-1586161d6f45&source=contentShare.
13. Evensen A, Anderson JM, Fontaine P. Postpartum Hemorrhage: Prevention and Treatment. Am Fam Physician. 2017;95(7):442-449.
14. Matsuzaki S, Endo M, Ueda Y, Mimura K, Kakigano A, Egawa-Takata T, Kumasawa K, et al. A case of acute Sheehan’s syndrome and literature review: a rare but life-threatening complication of postpartum hemorrhage. BMC Zwangerschap Bevalling. 2017;17(1):188.
    doi pubmed
15. Poujade O, Grossetti A, Mougel L, Ceccaldi PF, Ducarme G, Luton D. Risk of synechiae following uterine compression sutures in the management of major postpartum haemorrhage. BJOG. 2011;118(4):433-439.
    doi pubmed
16. Rathat G, Do Trinh P, Mercier G, Reyftmann L, Dechanet C, Boulot P, Giacalone PL. Synechia after uterine compression sutures. Fertil Steril. 2011;95(1):405-409.
    doi pubmed
17. Bakri YN. Ballonapparaat voor controle van obstetrische bloedingen. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1999;86:S84.
18. Georgiou C. Intraluminale drukmetingen tijdens het vaststellen van een positieve ’tamponade test’ bij de behandeling van postpartum bloedingen. BJOG. 2010;117(3):295-303.
    doi pubmed
19. Georgiou C. Ballon tamponade in the management of postpartum haemorrhage: a review. BJOG. 2009;116(6):748-757.
    doi pubmed
20. Kaya B, Tuten A, Celik H, Misirlioglu M, Unal O. Non-invasive management of acute recurrent puerperal uterine inversion with Bakri postpartum balloon. Arch Gynecol Obstet. 2014;289(3):695-696.
    doi pubmed
21. Dabelea V, Schultze PM, McDuffie RS, Jr. Intrauterine ballon tamponade in the management of postpartum hemorrhage. Am J Perinatol. 2007;24(6):359-364.
    doi pubmed
22. Franklin-Dumont, et al. 33rd Annual Meeting of the Society for Maternal-Fetal Medicine. De zwangerschapsbijeenkomst 19 augustus, 2018.
23. Kong CW, To WWK. Menstruele en reproductieve uitkomsten na gebruik van ballontamponade voor ernstige postpartum bloeding. BMC Zwangerschap Bevalling. 2018;18(1):451.
    doi pubmed
24. Gonzalez MG, Wei RM, Hatch KD, Gries LM, Hill MG. A Novel Treatment for Massive Hemorrhage after Maternal Trauma in Pregnancy. AJP Rep. 2019;9(1):e27-e29.
    doi pubmed
25. Grange J, Chatellier M, Cheve MT, Paumier A, Launay-Bourillon C, Legendre G, Olivier M, et al. Predictors of failed intrauterine balloon tamponade for persistent postpartum hemorrhage after vaginal delivery. PLoS One. 2018;13(10):e0206663.
    doi pubmed

Dit artikel wordt verspreid onder de voorwaarden van de Creative Commons Attribution Non-Commercial 4.0 International License, die onbeperkt niet-commercieel gebruik, distributie en reproductie in elk medium toestaat, mits het oorspronkelijke werk correct wordt geciteerd.
Journal of Clinical Gynecology and Obstetrics wordt uitgegeven door Elmer Press Inc.