Kansas State University

Maart 2019

Reumatoïde Factor (RF) en Anti-nucleair Antilichaam (ANA)bij de Diagnose van Auto-immuunziekten bij Veterinaire Patiënten

Door Drs. Brandy Kastl en Nora Springer

De diagnose van auto-immuunziekten in de diergeneeskunde kan een uitdaging zijn. Serum auto-antilichaam titers, in het bijzonder voor reumatoïde factor (RF) en / of anti-nucleaire antilichaam (ANA), worden vaak gebruikt wanneer auto-immuunziekte wordt vermoed. Deze beide tests zijn echter van het grootste diagnostische nut wanneer zij worden geïnterpreteerd in de context van het volledige klinische beeld. Inzicht in zowel de sterke punten als de valkuilen van auto-antilichaam detectie zal de accurate interpretatie van positieve resultaten verbeteren. Voor dit artikel zullen we gebruik maken van de diagnostische work-up voor polyartritis als een voorbeeld van de klinische bruikbaarheid van zowel RF en ANA.

Serum RF en ANA titers worden vaak gebruikt in de diagnostische work-up voor vermeende immuungemedieerde polyartritis bij honden (zie tabel 1 – Diagnostische aanpak van Canine Polyartritis). De diagnostische evaluatie van polyartritis, ongeacht de diersoort, moet beginnen met radiografieën van de aangetaste gewrichten en een synoviale vloeistof analyse. Röntgenfoto’s bepalen of artritische laesies erosief (d.w.z. botaantasting) of nonerosief (d.w.z. geen botaantasting) zijn. Ondertussen identificeert de synoviale vloeistofanalyse ontsteking en, in sommige gevallen, infectieuze organismen. De afwezigheid van microscopisch zichtbare organismen in de synoviale vloeistof sluit een infectieuze etiologie niet uit; daarom zijn geschikte infectieziektetests nodig. Uiteindelijk zal de combinatie van radiografische letselkenmerken, synoviale vloeistofbevindingen en bijkomende infectieziektetestresultaten de differentiële lijst (zie Tabel 1) bij caninepolyarthritis beperken. Wanneer de lesiekarakteristieken passen en infectieziekten zijn uitgesloten, bieden zowel RF als ANA titers extra ondersteuning voor een diagnose van respectievelijk reumatoïde artritis (RA) of systemische lupus erythematosus (SLE).

Figuur 1: Schema van de reumafactor

Rheumatoïde artritis moet worden overwogen in gevallen van erosieve, neutrofiele polyartritis zonder aanwijsbare infectieuze etiologie. Aanvullende informatie over de diagnose van RA is te vinden op www.rheumatology.org binnen de ACR-EULAR-classificatiecriteria voor reumatoïde artritis van 2010, die van toepassing worden geacht op diersoorten. Bij RA stapelen zich autoantilichamen op die gericht zijn tegen de kristalliseerbare fragmenten (Fc) van IgG-antilichamen (figuur 1). Deze IgM-, IgA- of IgG-autoantilichamen worden gezamenlijk aangeduid als reumafactor (RF). Onder normale omstandigheden vergemakkelijkt RF de verwijdering van antilichaam-antigeencomplexen na een immunologische reactie. Wegens deze normale immunologische functie zijn verhoogde serum RF-titers niet pathognomonisch voor RA en kunnen ze aanwezig zijn in een klein percentage van normale personen of personen met andere chronische ontstekingsziekten. Bij patiënten met RA treedt overmatige RF-productie op na het begin van de gewrichtsontsteking en versterkt vervolgens de artritisvorming via afzetting van immuuncomplexen in gewrichtsweefsels. Als gevolg van deze vertraging in de RF-accumulatie zal een klein percentage van de patiënten met RA negatieve RF-titers hebben. Hoe dan ook, het bepalen van serum RF titers blijft een steunpilaar in de diagnose van RA.

In tegenstelling tot RA, veroorzaakt sytemische lupus erythematosus (SLE) een niet-erosieve, inflammatoire polyarthritis. Bij de hond wordt de diagnose SLE vaak gesteld op grond van de aanwezigheid van ≥ 2 klinische verschijnselen die in verband worden gebracht met auto-immuniteit (Tabel 2. Voorgestelde diagnostische criteria voor SLE bij de hond) in combinatie met een serum ANA titer > 1:160. Antinucleair antilichaam (ANA) is een verzamelnaam voor auto-antilichamen gericht tegen diverse nucleaire antigenen, zoals histonen en DNA. Evenals bij RF is een positieve serum ANA titer niet pathognomonisch voor de diagnose SLE. Positieve ANA titers kunnen worden waargenomen bij gezonde personen of in verband worden gebracht met chronische ontstekingen (b.v. atopische dermatitis, Doberman hepatitis), infectieziekten (b.v. Ehrlichiose, Leishmaniasis), neoplasie, of medicatie (b.v. sulfonamiden, penicilline, tetracyclines). Derhalve dient de opsporing van serum ANA te worden gereserveerd voor klinische gevallen waarin SLE sterk wordt vermoed. Omdat nucleaire antigenen goed geconserveerd zijn tussen zoogdiersoorten, worden bij de hond ANA titers op KSVDL bepaald door indirecte fluorescentie antilichaam detectie met rat hepatocyten als substraat (figuur 2). Meervoudige seriële verdunningen van het serum van de patiënt worden geïncubeerd met een dun preparaat van rattenlevercellen. Het in het serum aanwezige ANA bindt zich aan de kernen van de rattenhepatocyten. Vervolgens wordt een secundair, met flourescent gelabeld antilichaam toegevoegd om de antilichamen van de patiënt (d.w.z. ANA’s) die met hun kernantigenen zijn gecomplexeerd, zichtbaar te maken (figuur 2).

Figuur 2A. Schema van indirecte fluorescerende antilichaamdetectie van serum ANA-titers bij honden (niet op schaal)	Figuur 2B. Positief testresultaat met immunofluorescentie gelokaliseerd in de kernen.

In conclusie, serum RF en ANA titers kunnen nuttig zijn bij de diagnose van auto-immuunziekten. Belangrijk is dat zowel serum RF- als ANA-titers moeten worden gereserveerd voor patiënten met klinische symptomen die compatibel zijn met respectievelijk reumatoïde artritis en systemische lupus erythematosus. Infectieziekten, andere auto-immuunziekten en neoplastische aandoeningen moeten effectief worden uitgesloten alvorens deze tests uit te voeren en vooral alvorens positieve resultaten te interpreteren. Het KSVDL Klinisch Immunologisch Laboratorium biedt momenteel gevalideerde commerciële detectie van serum RF en ANA titers voor honden. Ongeveer 1-3 mL serum, gescheiden van de bloedklonter en geplaatst in een verse rode top buis, worden gevraagd voor het testen. Na scheiding moet het serum in de koelkast worden bewaard en binnen 1-2 dagen na verzameling met een koelverpakking worden verzonden. Voor verdere vragen over deze tests kunt u contact opnemen met KSVDL Client Care op 1-866-512-5650 of 785-532-5650.

Tabel 1. Diagnostische benadering van polyartritis bij de hond	Tabel 2: Voorgestelde diagnostische criteria voor SLE bij de hond