Korte-termijn follow-up van patiënten na aneurysmectomie van de linker hartkamer
Original Article
Short-Term Follow-Up of Patients After Aneurysmectomy of the Left Ventricle
Wilson Luiz da Silveira, Adélio Ferreira Leite, Érica Coelho Garcia Soares, Max Weyler Nery, Antônio Fernando Carneiro, Vilmondes Gonçalves de Oliveira
Goiânia, GO – Brazilië
DOELSTELLING: Linker ventrikel aneurysma is een complicatie van myocardinfarct die het best behandeld kan worden door reconstructieve operaties die de ventriculaire geometrie kunnen herstellen. Wij analyseerden de onmiddellijke resultaten bij een groep opeenvolgende patiënten die een chirurgische correctie van linker ventrikel aneurysma’s ondergingen.
METHODEN: Van januari ’90 tot augustus ’99 werden 94 patiënten – gemiddelde leeftijd 58,4 (variërend van 36 tot 73 jaar), 65 (69,1%) mannen en 9 ( 30,8%) vrouwen – geopereerd. De preoperatieve ejectiefractie varieerde van 0,22 tot 0,58 (gemiddeld = 0,52), en het aneurysma bevond zich in 90,4% van de gevallen in het antero-laterale gebied. Functionele klasse III en IV (NYHA) was aanwezig bij 82 (87,2%) patiënten, en 12 (12,7%) bevonden zich in functionele klasse I en II. Congestief hartfalen was de meest frequente oorzaak (77,6%), geïsoleerd voorkomend in 24,4% of geassocieerd met coronaire hartziekten in 53,2%.
RESULTATEN: Korte-termijn follow-up toonde een mortaliteit van 7,4%, en lage cardiale output was de belangrijkste doodsoorzaak. Afkicken van de pomp verliep probleemloos bij 73 patiënten (77,6%), met een sterftecijfer van 3,2% en met gebruik van inotropica bij 20 (21,3%). Eén patiënt (1%) kwam niet van de pomp.
CONCLUSIE: Chirurgische correctie was adequaat in de onmiddellijke follow-up van geopereerde patiënten, en de mortaliteit was hoger bij patiënten met een hogere functionele klasse.
Key woorden: Coronaire hartziekte, linkerventrikel aneurysma, myocardiale revascularisatie, hartchirurgie
Ventrikel aneurysma’s zijn ernstige complicaties van transmuraal myocardinfarct, leidend tot ernstige hemodynamische compromissen (hartfalen, trombo-embolie, angina, en ritmestoornissen), voorkomend bij 5 – 30% van de patiënten, en leidend tot een groot aantal sterfgevallen bij patiënten met een proximale obstructie in de linker anterior descending arterie 1-3.
Transesofageale echocardiografie en ventriculografie zijn de beste diagnostische methoden, omdat hiermee akinesis of zelfs dyskinesis tijdens de ventriculaire systole zichtbaar kan worden gemaakt, met uitstulping van de holte, afgenomen wanddikte, ontbrekende trabeculae, overgangsgebied met overgebleven spier (opening), en af en toe een intracavitaire trombus. Chirurgie is vaak geïndiceerd, en het verbetert de symptomen en de kwaliteit van leven, met een betere overleving 4-6. Congestief hartfalen, systemische arteriële trombo-embolie, en ventriculaire aritmieën zijn de belangrijkste redenen voor chirurgie. Verschillende keren wordt aneurysmectomie echter uitgevoerd samen met myocardiale revascularisatie bij patiënten met angina.
Deze studie analyseert de vroege resultaten bij patiënten die in onze instelling een linker ventrikel aneurysmectomie ondergingen.
Methoden
Van januari ’90 tot augustus ’99 ondergingen 94 patiënten een linkerventrikel aneurysmectomie, hetzij afzonderlijk of in combinatie met myocardiale revascularisatie. Vijfenzestig waren mannen (69,1%). De gemiddelde leeftijd was 58,4 jaar, variërend van 36 tot 73 jaar. Uit klinisch onderzoek bleek dat 73 patiënten (77,6%) tekenen en symptomen van congestief hartfalen hadden, zoals dyspnoe bij lichte en middelzware inspanning of zelfs in rust, met of zonder oedeem van de onderste ledematen. Zes van hen (6,4%) hadden episoden van acute paroxystische dyspneu, en 3 (3,2%) hadden acuut longoedeem. Drieëntwintig patiënten (24,4%) hadden geïsoleerde tekenen van congestief hartfalen, en 50 (53,2%) hadden symptomen van hartfalen samen met angina pectoris. Angina alleen was aanwezig in 20 (21,3%) van de gevallen. Drieënzeventig (77,6%) patiënten gebruikten digitalis, diuretica of vasodilatatoren; 4 (4,2%) hadden syncope (in twee gevallen geassocieerd met ernstige ventriculaire aritmie). Ernstige ventriculaire aritmie was aanwezig bij 17 (18,1%) patiënten. Op het moment van de operatie bevonden 3 (3,2%) patiënten zich in NYHA functionele klasse I, 9 (9,6%) in functionele klasse II, 71 (75,5%) in functionele klasse III, en 11 (11,7%) in functionele klasse IV.
Linker ventrikel aneurysma was secundair aan myocardinfarct bij 92 patiënten (97,9%) en aan de ziekte van Chagas bij twee (2,1%). Vijfentachtig (90,4%) patiënten hadden een antero-septaal en een uitgebreid lateraal myocardinfarct gehad, terwijl 9 (9,6%) een inferieur infarct hadden gehad.
De tijd tussen het laatste infarct en de operatie varieerde van 35 tot 90 dagen, met een gemiddelde waarde van 45 dagen. De gemiddelde waarde voor preoperatieve ejectiefractie was 52 %.
Een operatie was geïndiceerd vanwege van het aneurysma afgeleide symptomen bij 23 (24,4%) patiënten (dyspneu, congestief hartfalen, aritmie), vanwege coronaire hartziekte met angina pectoris bij 18 (19,1%), en vanwege beide bij 50 (53,2%). Bij 3 (3,2%) patiënten was een operatie geïndiceerd vanwege de aanwezigheid van een ernstige ventriculaire aritmie met ernstige symptomen. Bij 64 patiënten (68,1%) ging aneurysmectomie gepaard met myocardiale revascularisatie, bij één (1%) met mitralisklepvervanging, en bij één (1%) met mitralisklep- en pulmonale commissurotomie. Bij 28 (29,8%) patiënten was aneurysmectomie de enige operatie die werd uitgevoerd (tabel I).
De gebruikte operatietechniek was een longitudinale thoracotomie en mediane sternotomie. Extracorporale circulatie met een enkele cavo-atriale canule in de rechterboezem en ascenderende aortacanulatie werden toegepast. Gematigde systemische hypothermie van 28o C werd gehandhaafd. De operatie werd uitgevoerd met intermitterende afklemming van de aorta bij patiënten die een geïsoleerde aneurysmectomie ondergingen, en koude cardioplegia in de aortawortel werd geassocieerd bij de andere patiënten.
Bij 87 (92,5%) patiënten werd de door Jatene 7 beschreven techniek gebruikt, bij zes (6,4%) de halfstijve prothese van Braile en bij 1 (1%) een lapje van runderpericardiaal.
Nadat extracorporale circulatie was geïnstalleerd, werden de patiënten onder 32o C hypothermie gehouden, met behouden hartslagen en intermitterende afklemming van de ascenderende aorta. De plaats van het aneurysma werd geïdentificeerd en linker ventriculotomie werd uitgevoerd op het fibrotische gebied. Terwijl het hart nog steeds klopte, werd het gebied van het aneurysma bepaald door digitale palpatie. Plicatie van het fibrotische gebied van het ventrikelseptum werd uitgevoerd, gevolgd door banding van de aneurysma opening met een purse-string hechtdraad op de overgang van fibrose naar normaal contractiel weefsel. Aparte U hechtingen met een 0 Ethicon hechtdraad op teflon vilt werden toegepast op het gebied beperkt door de purse-string hechtdraad, en de ventriculotomie kon vervolgens direct worden gesloten zonder het gebruik van een patch. Het overtollige fibrotische weefsel werd vervolgens weggesneden en de hechting werd versterkt met een doorlopende hechting, met dezelfde hechtingen die eerder waren aangebracht. Lucht werd verwijderd uit de apex van de linker ventrikel en door aspiratie van de ascenderende aorta.
Bij patiënten bij wie de semirigide prothese werd gebruikt, was de techniek vergelijkbaar, behalve voor het gebruik van U afzonderlijke hechtingen met een 2-0 tbond hechtdraad, ondersteund op teflon pledgets die het overgangsgebied omsloten, in plaats van de purse-string hechtdraad. De diameter van de prothese werd gekozen aan de hand van metingen die met een specifiek instrument werden verricht en door het resterende cavitaire volume te observeren. Nadat de prothese was gekozen, werden de hechtingen aangebracht op de prothese, die vervolgens aan de opening van het aneurysma werd gehecht, waardoor een nieuwe ventriculaire wand ontstond. De boviene pericardium patch werd gehecht met een continue hechtdraad met behulp van een 2-0 etbond hechtdraad om het gebied van de fixatie te versterken en hemostasie te bevorderen. Het aneurysmatische gebied van de linker hartkamer werd niet weggesneden, en het werd gehecht op de prothese.
Bij patiënten die ook een coronaire bypassoperatie ondergingen, werd na de correctie van het aneurysma een temperatuur van 28o C verkregen, werd de ascenderende aorta afgeklemd en werd om de 20 minuten een koude cardioplegia-bloedoplossing van 4o C in de aortawortel ingebracht. De distale anastomosen, linker interne thoracale slagader, coronaire slagader, of saphena-coronaire slagader werden uitgevoerd. De proximale saphena-aorta anastomosen werden uitgevoerd met intermitterende afklemming van de aorta. De linker atriale druk werd bij alle patiënten gecontroleerd, en de Swan-Ganz katheter werd gebruikt in aanwezigheid van een lage output status.
Revascularisatie van de kransslagaders die het gebied van het aneurysma van bloed voorzien werd uitgevoerd wanneer deze slagaders doorgankelijk waren. Een transplantaat in het gebied van het aneurysma werd gebruikt bij 29 patiënten (30,85%), alle in de voorwand, hetzij in de voorste interventriculaire slagader of in de diagonale takken daarvan.
In geïsoleerde correctie van het linker ventrikel aneurysma varieerde de tijd van extracorporale circulatie van 30 tot 54 minuten, en de afklemming van de aorta van 10 tot 30 minuten.
Resultaten
Demografische kenmerken van de patiënten zijn vergelijkbaar met die beschreven in andere studies in de literatuur, met een hogere prevalentie van mannen en een gemiddelde leeftijd boven de 50 jaar. Oudere leeftijd werd geassocieerd met een hogere mortaliteit. De klinische status van de patiënten en de chirurgische indicatie waren gerelateerd aan de aanwezigheid van hartfalen en angina, en de meeste patiënten waren in functionele klasse III.
De voorwand en de kransslagaders die verantwoordelijk zijn voor de toevoer ervan waren betrokken bij 85 patiënten (90,4%).
De vroegtijdige mortaliteit bedroeg 7,4%, en een lage cardiale output was de belangrijkste doodsoorzaak. Het verlaten van de pomp verliep bij 73 patiënten (77,6%) zonder problemen, met een sterfte van 3,2%. Bij 20 patiënten (21,3%) waren inotrope medicijnen nodig, en bij één patiënt (1%) kwam de pomp niet uit, wat resulteerde in een sterftecijfer van 19%. Het sterftecijfer was 7% bij patiënten in functionele klasse III, 18,2% in functionele klasse IV, en geen enkele geopereerde patiënt in functionele klasse I of II overleed (tab. II).
Discussie
Invasieve technieken bij de behandeling van een acuut myocardinfarct (trombolytische therapie, kransslagaderangioplastie en kransslagaderbypass-transplantatie) kunnen de uitbreiding van myocardiale laesies en de vorming van een linkerventrikelaneurysma voorkomen of verminderen. Na het ontstaan van een aneurysma en de symptomen ervan is een chirurgische behandeling echter beter dan een klinische behandeling wat de verbetering van de symptomen en de levenskwaliteit betreft, met een betere overleving 5-13.
Tragingen in de diagnose en in het doorverwijzen van patiënten voor chirurgie vermindert de overleving en verhoogt het risico op late complicaties 5.
Er zijn verschillende chirurgische technieken voorgesteld 14 om ventriculaire aneurysma’s te behandelen die myocardinfarct compliceren met ernstige hemodynamische compromis (plicatie, excisie en hechting, imbricatie, en patch plaatsing).
De chirurgische behandeling van een linker ventrikel aneurysma werd voor het eerst uitgevoerd in 1944, toen Beck een patch van fascia lata over het fibrotische gebied plaatste in een poging om de systolische expansie te verminderen en ruptuur te voorkomen. Likoff en Bailey 15 voerden in 1955 een gesloten ventriculoplastie uit met een chirurgisch instrument dat speciaal daarvoor was ontworpen. Enkele jaren later meldde Bailey vijf overlevenden onder zes gevallen die met deze methode waren behandeld. Maar de eerste chirurgische resectie van een aneurysma dat een linker ventrikel infarct compliceerde met gebruikmaking van extracorporale circulatie werd pas in 1958 uitgevoerd door Cooley en cols.16 Daarna zijn verschillende chirurgische technieken gemeld voor de correctie van aneurysma’s, met wisselende en tegenstrijdige resultaten en een hoge mortaliteit in sommige studies.
Aneurysma’s met een grote opening waren nog steeds moeilijk te behandelen totdat Jatene 7 in 1985 de techniek van geometrische reconstructie van de linker hartkamer rapporteerde, waardoor ongunstige factoren voor de correctie, zoals een niet-significante vermindering van het ventriculaire volume, onderdrukking van het septale dyskinetische gebied, en behoud van een elliptische ventriculaire vorm, werden geëlimineerd.
De doeltreffendheid van dit type reconstructie stimuleerde het verschijnen van soortgelijke technieken, waarbij stijve of halfstijve prothesen werden gebruikt om de normale geometrie te herstellen, vooral wanneer chirurgie voor het ventrikel aneurysma was geïndiceerd
Branco en cols.17 beschreven in 1982 een Teflon en Dacron prothese, met brede randen, die een stijf formaat had. Misschien verklaren de stijfheid en het gebruik van grote diameters, met het concept om het aneurysma eenvoudigweg te sluiten zonder de opening te verkleinen, waarom men van deze techniek is afgestapt. Braile en cols. 18 presenteerden in 1991 een soortgelijk prothetisch model, gemaakt van biologisch materiaal (runderpericardium), bewaard in glutaaraldehyde en geplaatst op een halfstijve ring, waardoor het diastolische volume behouden bleef en er geen vervorming optrad tijdens de systole, met goede klinische resultaten. Onlangs hebben Cooley en cols. 16,19 de techniek van endoaneurysmorrhaphy met behulp van een boviene pericardium patch.
Sinds de begindagen van de hartchirurgie tot nu toe hebben de meeste series in de literatuur een hoog sterftecijfer gemeld voor de chirurgische behandeling van linker ventrikel aneurysma, variërend van 2 tot 19% (gemiddeld 9,9%) 9,15,20-33.
Verschillende risicofactoren zijn geïdentificeerd als geassocieerd met een hoge mortaliteit, maar de techniek die wordt gebruikt om het aneurysma te corrigeren, samen met de preoperatieve status van de patiënten, vormt zeker een belangrijke factor voor het onmiddellijke chirurgische resultaat.
Het chirurgisch resultaat hangt af van een goede ventrikelfunctie in de preoperatieve periode, en hangt samen met een adequate correctie van de linker ventrikelholte 34,35. De techniek van Jatene 7, die bij de meerderheid van deze patiënten werd gebruikt, is adequaat omdat de uitbreiding van de spierlaesie en de te excideren spiermassa nauwkeurig worden geëvalueerd. Het corrigeert ook septale distensies en dyskinesis, vermijdt lange en lineaire hechtingen die het hart vervormen, en elimineert het gebruik van patches om de ventriculotomie te sluiten in de meeste gevallen. Wij hebben soortgelijke resultaten verkregen met de halfstijve prothese van Braile, die ook de lineaire hechtingen elimineert en bijgevolg grote ventriculaire vervormingen voorkomt. Nicolosi en cols. 36 vonden in een experimentele studie geen significant hemodynamisch verschil tussen een lange lineaire correctie en het gebruik van een patch. De globale ziekenhuissterfte ten tijde van de huidige studie bedroeg 7,4%, wat iets lager is dan de gemiddelde waarden die in de literatuur werden gerapporteerd (9,9%) en hoger dan de eerste resultaten die door Jatene werden gerapporteerd (4,3%) 7. Hartoorzaken waren direct of indirect gerelateerd aan overlijden in 85% van de gevallen, en lage cardiale output secundair aan acuut myocardiaal falen was de belangrijkste doodsoorzaak, wat ook de ervaring van anderen is geweest 3,24,37.
Verschillende auteurs 11,14,37,38 hebben de volgende risicofactoren geïdentificeerd: de uitbreiding van de coronaire hartziekte, met betrokkenheid van drie of meer slagaders; de uitbreiding van een eerder myocardinfarct, weerspiegeld in de klinische status van de patiënt als functionele klasse IV; de aanwezigheid van symptomen van significant hartfalen met of zonder angina; ernstig gedeprimeerde ventrikelfunctie (ejectiefractie <0,30 en einddiastolische druk >25mmHg), en leeftijd boven de 65 jaar. Deze factoren, afzonderlijk of in combinatie, waren aanwezig bij alle patiënten die overleden.
Tot de andere risicofactoren die vaak worden genoemd, behoorden tachyaritmieën en ventriculaire aritmieën 21,39 die slechts bij één geopereerde patiënt voorkwamen, die op de tweede dag in de postoperatieve periode overleed. Deze patiënt had ook andere geassocieerde risicofactoren, zoals leeftijd en acute mitralisinsufficiëntie na een myocardinfarct.
Een patch van runderpericardium werd in het begin van onze ervaring slechts bij één patiënt gebruikt, en het is aangetoond dat deze in verband staat met een hogere mortaliteit in andere studies 9,34.
Een volledige studie, een adequate preoperatieve beoordeling, inspanningen om oorzaken van verhoogd operatierisico waar mogelijk te verminderen, en een adequate en zorgvuldige behandeling van de patiënten na de operatie kunnen bijdragen tot het verkrijgen van betere resultaten.
1. Abrams DL, Edelist A, Luria MH, Miller AJ. Ventricular aneurysm: a reappraisal based on a study of sixty-five consecutive autopsied cases. Circulation 1963; 27: 164-9.
2. Gorlin R, Klien MD, Sulivan JM. Mechanistisch concept en klinische herkenning. Am J Med 1967; 42: 512-23.
3. Schlichter J, Hellertein HK, Katy LN. Aneurysma van het hart: een correlatiestudie van 102 bewezen gevallen. Geneeskunde 1954; 33: 42-86.
4. Cohen M, Packer M, Golin R. Indications for left ventricular aneurysmectomy. Circulation 1983; 67: 712-22.
5. Louagie Y, Alquini T, Lesperance J, Pelletier LC. Left ventricular aneurysm with predominanting congestive heart failure: a comparative study of medical and surgical treatment. J Thorac Cardiovasc Surg 1987; 94: 571-81.
6. Shattenberg TT, Guillani ER, Campion BC, Danielson GH. Post-infarct ventriculaire aneurysma. Mayo Clin Proc 1970; 45: 13-19.
7. Jatene AD. Left ventricular aneurysmectomy: ressectie or reconstruction. J Thorac Cardovasc Surg 1985; 89: 321-31.
8. Barratt-Boyes BG, White HD, Agnew TM, Pemberton JR, Wild CJ. The results of surgical treatment of left ventricular aneurysm: an assessment of the risk factors affecting early and late mortality. J Thorac Cardiovac Surg 1984; 87: 87-98.
9. Davis RW, Ebert PA. Ventriculair aneurysma: een klinisch-pathologische correlatie. Am J Cardiol 1972; 29: 1-6.
10. Faxon DP, Ryan TJ, Davis KB, et al. Prognostic significance of angiographically documented left ventricular aneurysm from the coronary artery surgery study (CASS). Am J Cardiol 1982; 50: 157-64.
11. Gonzales-Santos JM, Ennabli K, Galinanes X, Bosh J, Lesperance J, Pelletier LC. Surgical treatment of the post-infarction left ventricular aneurysm: factors influencing early and late results. Thorac Cardiovasc Surg 1985; 33: 86-93.
12. Jones EL, Craver JM, Hurst JW, et al. Influence of left ventricualr aneurysm on survival following the coronary artery bypass operation. Ann Surg 1981; 193: 733-42.
13. Ratcliffe PJ, Kay P, Oldershawm P. Overleving op lange termijn na linkerventrikel aneurysmectomie. J Cardiovasc Surg 1983; 24: 461-6.
14. Cooley DA. Ventricular endoaneurysmorrhaphy: results of na improved method of repair. Texas Heart Inst J 1989; 16: 72-5.
15. Likoff W, Bailey CP. Ventriculoplastie. Excision of myocardial aneurysm: report of a successful case. JAMA 1955; 158: 910-15.
16. Cooley DA, Collins HA, Morris GC. Left ventricular aneurysm after miocardial infarction: surgical excision with use of temporary cardiopulmonary bypass. JAMA 1958; 167: 557-80.
17. Branco JNR, Buffolo E, Andrade JCS, et al. Aneurismectomia de ventrículo esquerdo: reconstrução geométrica com utilização de prótese semi-rígida de Teflon. Arq Bras Cardiol 1982; 39: 241-5.
18. Braile DM, Mustafá RM, Santos JLV, et al. Correção da geometria do ventrículo esquerdo com prótese semi-rígida de pericárdio bovino. Rev Bras Cir Cardiovasc 1991; 6: 109-15.
19. Cooley DA. Ventricular endoaneurysmorrhaphy: a simplified repair for extensive post-infarction aneurysm. J Cardiac Surg 1989; 4: 201-05.
20. Akins CW. Resection of left ventricular aneurysm during hipotermic fibrilatory arrest without aortic occlusion. J Thorac Cardiovasc Surg 1986; 91: 610-18.
21. Brawley RK, Magovern CJ, Gott VL, Donahoo JS, Gardner TJ, Watkins L. Left ventricular aneurysmectomy: factors influencing postoperative results. J Thorac Cardiovasc Surg 1983; 85: 712-17.
22. Burton NA, Stinson EB, Oyer PE, Shumway NE. Left ventricular aneurysm: preoperative risk factors and long-term postoperative results. J Thorac Cardiovasc Surg 1979; 77: 65-75.
23. Gosgrove DM, Loop ED, Irarrazaval MJ, Groves LK, Taylor PC, Golding LA. Determinants of long term survival after ventricular aneurysmectomy. Ann Thorac Surg 1978; 26: 357-63.
24. Cosgrove DM, Lytle BW, Taylor PC, et al. Ventricular aneurysm ressection: trends in surgical risk. Circulation 1989; 79(suppl 1): 97-101.
25. Crosby IK, Wellons HA, Martin RP, Schuch D, Muller WH. Employability: a new indication for aneurysmectomy and coronary revascularization. Circulation 1980; 62 (suppl 1): 79-83.
26. Harken AH, Horowtz LN, Josephson ME. Comparison of standard aneurysmectomy with directed endocardial resection for the treatment of recurrent sustained ventricular tachycardia. J Thorac Cardiovasc Surg 1980; 80: 527-34.
27. Lefemine AA, Grovindarajan R, Ramaswamy D, Black H, Maldoff I, Sanella N. Left ventricular ressection for aneurysm and akinesia due to coronary artery disease: fifty consecutive patients. Ann Thorac Surg 1977; 23: 461-6.
28. Moran JM, Scanlon PJ, Nemickas R, Pifarré R. Surgical treatment of post infarction ventricular aneurysm. Ann Thorac Surg 1976;, 21: 107-12.
29. Mullen DC, Posey L, Gabriel R, Singh HM, Flema RJ, Lepley D. Prognostic considerations in the management of left ventricular aneurysm. Ann Thorac Surg 1977; 23: 455-60.
30. Najafi H, Meng R, Javid H, et al. ostmyocardiaal infarct linkerventrikel aneurysma. Cardiovasc Clin 1982; 12: 81-91.
31. Novick RJ, Stefaniszyn HJ, Morin JE, Symes JR, Sniderman AD, Dobell ARC. Surgery for postinfarction left ventricular aneurysm: prognosis and long-term follow-up. Canad J Surg 1984; 27: 161-7.
32. Okies JE, Dietl C, Garrison HB, Starr A. Early and late results of ventricular aneurysm. J Thorac Cardiovasc Surg 1978; 75: 255-60.
33. Rivera R, Delcan JL. Factors influencing better results in operation for posinfarction ventricualr aneurysm. Ann Thorac Surg 1979; 27: 445-50.
34. Dor V, Saab M, Coste P, Kornaszewska M, Montiglio F. Left ventricular aneurysm: a new surgical approach. Thorac Cardiovasc Surg 1989; 37: 11-19.
35. Hutching GM, Brawley RD. The influence of cardiac geometry on the result of ventricualr aneurysm repair. Am J Pathol 1980; 99: 221-8.
36. Nicholosi AC, Weng ZC, Detwiler PW, Spotnitz HM. Simulated left ventricular aneurysm: aneurysm repair en swine. J Thorac Cardiovasc Surg 1990; 100: 745-55.
37. Stephenson LW, Hargrove CW, Ratclif MB, Edmunds Jr LH. Surgery for left ventricular aneurysm: early survival with and without endocardial ressection. Circulation 1989; 79(Suppl. 1): 108-11.
38. Santos GG, Haddad VL, Avelar Jr SF, et al. Tratamento cirúrgico dos aneurismas de ventrículo esquerdo com reconstrução geométrica: aspectos cirúrgicos e resultados imediatos. Rev Bras Cir Cardiovasc 1991; 6: 116-23.
39. Olearchyk AS, Lemole GM, Spagna PM. Linker ventrikel aneurysma. Ten years experience in surgical treatment of 244 cases: improved clinical status, hemodinamics, and long-term longevity. J Thorac Cardiovasc Surg 1984; 88: 544-53.