Louisiana Duurzame medische volmacht formulier

Het Louisiana Power Of Attorney For Health Care Decisions formulier staat wettelijk toe dat een aangewezen persoon, de `Agent, beslissingen neemt met betrekking tot de medische behandeling van een patiënt en in hun naam indien zij onsamenhangend worden en niet in staat om te communiceren als gevolg van ziekte, bijvoorbeeld in een coma liggen. Het document is in overeenstemming met de US Statutes§ 40:1299.58.1 – .10, het vereist handtekeningen van twee getuigen of mondelinge bevestiging in aanwezigheid van twee getuigen.

Louisiana Health Care Power Of Attorney

1) De opdrachtgever moet een agent benoemen.

• Naam van de opdrachtgever.
• Naam van de agent.
• Adres van de agent.
• Telefoonnummers thuis/werk en mobiel.

Beslissingen m.b.t. gezondheidszorg

De principaal moet beslissen welk type gezondheidszorg hij/zij nodig heeft door het betreffende vakje aan te vinken.

• A) Vink het vakje aan om de agent de bevoegdheid te geven om behandeling te weigeren of in te trekken.
• B) Vink het vakje aan om de betrokkenheid van de agent met professionals in de gezondheidszorg toe te staan.
• C) Check box om agent toe te laten of te ontslaan van de opdrachtgever naar of van een zorginstelling.
• D) Check box om de agent toe te staan om in te stemmen met behandelingen en procedures.
• E) Check box om de agent toe te staan om beslissingen te nemen over chirurgie, uitgaven en recepten.

Alternatieve Agenten

2) De opdrachtgever moet alternatieve agenten aanwijzen.

• Namen van de gemachtigden.
• Adressen van de gemachtigden.
• Telefoonnummers thuis/werk en mobiel.

Speciale bepalingen en beperkingen

5) De principaal moet de details invullen van alle specifieke behandelingen die hij NIET wenst te ontvangen.