Massaal bloedverlies; bloeding

Beschrijving van het probleem

Massaal bloedverlies kan leiden tot orgaanbeschadiging en mogelijk tot de dood en is daarom een medische noodsituatie die onmiddellijke diagnose en behandeling vereist.

Er zijn verschillende definities voor massaal bloedverlies. Bijvoorbeeld, verlies van ten minste één bloedvolume (ongeveer 10 eenheden RBC’s in een 70-kg patiënt) in de eerste 12 uur is één definitie. Sommigen beschouwen het als een verlies van 50% van het totale bloedvolume binnen 1-3 uur. De definitie van massaal bloedverlies zal tot op zekere hoogte afhangen van de specifieke feiten voor een bepaalde patiënt. Bijvoorbeeld, een kleiner bloedverlies (b.v. 1 liter) kan als massaal of klinisch zeer significant worden beschouwd bij een patiënt die medisch geïndiceerde bloedproducten weigert (b.v. Jehova’s Getuige).

Men moet tegelijkertijd proberen om: 1) de bron van de bloeding te identificeren en deze zo snel mogelijk onder controle te krijgen, en 2) de patiënt voor te bereiden en een transfusie te geven om de hemodynamische stabiliteit te handhaven en orgaanletsel te voorkomen.

Noodbehandeling

De behandeling van massaal bloedverlies is ZEER arbeidsintensief. Zorg ervoor dat u voldoende hulp inroept en krijgt, want soms zijn er minstens 3 of 4 clinici (d.w.z. MD, verplegers, middenkaderpersoneel) en technici nodig om alle hieronder vermelde activiteiten uit te voeren. Merk op dat deze activiteiten in de meeste gevallen parallel moeten worden uitgevoerd, NIET in serie.

A) Identificeer de bron van de bloeding en controleer deze zo snel mogelijk. In veel gevallen zal dit betekenen dat dringend de hulp van andere clinici moet worden ingeroepen, bv. van een chirurg in geval van een waarschijnlijke chirurgische bloeding of van een gastro-enteroloog in geval van een grote maag-darmbloeding. Deze identificatie van de bron van de bloeding moet gebeuren op hetzelfde moment dat men de patiënt voorbereidt en reanimeert (#2). Vergeet niet dat tijdens een acute bloeding (zonder vochttoediening) het hematocriet/hemoglobine waarschijnlijk niet zal dalen.

B) De voorbereiding op een bloedtransfusie/vloeistofreanimatie omvat het volgende:

• Zorg ervoor dat er voldoende infuus is (perifere infusen met een grote boring kunnen in sommige gevallen beter zijn dan centrale veneuze katheters met een kleinere boring).

• Breng een intra-arteriële katheter in als die nog niet beschikbaar is. Onthoud dat u bij veel IV-katheters veneus bloed kunt afnemen voor de bepaling van hemoglobine/hematocriet, calciumlactaat en andere bepalingen totdat een arteriële katheter beschikbaar is.

• Zorg ervoor dat ten minste één vloeistofwarmer is aangesloten om bloedproducten en andere vloeistoffen op te warmen. Afhankelijk van de instelling en de omvang van de bloeding kan het verstandig zijn om een Level One- of Belmont Rapid Infuser aan te sluiten. Idealiter moet ook gebruik worden gemaakt van convectieve verwarming.

• Neem contact op met de bloedbank/transfusiedienst en laat hen weten dat u een patiënt met een massale bloeding verzorgt en dat u hen bloedmonsters en bloedaanvragen zult sturen.

• Stuur een stat. bloedgroep en screening.

• Als de patiënt acuut levensbedreigend bloedverlies heeft en cross-matched bloed niet onmiddellijk beschikbaar is, vraag de bloedbank dan om bloed met noodafgifte (type O) of type-specifiek (maar niet cross-matched) bloed. Vraag om een kruisproef voor een passend aantal bloedproducten. In sommige gevallen zal dit 6 eenheden RBC’s, 4 eenheden FFP en 1 aferese- of multipack bloedplaatjes zijn. Het gevraagde aantal is echter afhankelijk van vele factoren. Als bijvoorbeeld bekend is dat de patiënt trombocytopenie heeft, kan het verstandig zijn om meer bloedplaatjes aan te vragen. Of als er sprake is van een belangrijke chirurgische oorzaak van bloeding (bv. letsel aan de aorta), dan kan het verstandig zijn om meer (bv. 10 eenheden) RBC’s aan te vragen. Of als bekend is dat de patiënt een groot factordeficiëntie heeft, dan kan het verstandig zijn om meer FFP en/of cryoprecipitaat aan te vragen. In de traumagemeenschap bestaat de laatste tijd belangstelling voor een verhouding van 1:1 FFP op RBC’s tijdens massale transfusie, maar het voordeel van deze strategie is nog niet bewezen.

• Statuslabonderzoeken (CBC, Chem7, PT, PTT, fibrinogeen) verzenden, aangezien veranderingen in deze waarden na verloop van tijd nuttig kunnen zijn. Erkend wordt echter dat transfusie in veel gevallen empirisch is, omdat beslissingen moeten worden genomen voordat alle relevante laboratoriumresultaten beschikbaar zijn. Erkend moet worden dat het in het beginstadium nuttig kan zijn om gedurende de eerste 1 à 2 uur frequent (bv. om de 30-60 minuten) laboratoriumuitslagen te verkrijgen

C) In sommige gevallen kan het aangewezen zijn de trachea van de patiënt te intuberen met een ETT (bv. als de patiënt zeer instabiel is en rechtstreeks naar de OK gaat). Laryngoscopie/intubatie op zich kan echter schadelijk zijn als sederende/hypnotische middelen worden toegediend, aangezien veel van deze middelen de cardiale output en de bloeddruk verlagen. Overweeg het gebruik van ketamine als intubatie in deze setting nodig is. Bovendien zal intubatie meestal worden gevolgd door het gebruik van positieve-drukbeademing, wat de veneuze terugvoer zal verminderen en de cardiale output en de bloeddruk kan verlagen. Daarom kan het in sommige gevallen de voorkeur verdienen de patiënt niet te intuberen, tenzij dit noodzakelijk wordt geacht. In de meeste gevallen moet een Foley-urinekatheter worden ingebracht.

D) In de meeste gevallen van massale bloeding zal het nuttig zijn om frequent arteriële bloedgasanalyses (ABG) uit te voeren (bijv. elke 30 minuten gedurende de eerste 2 uur). De meeste van deze patiënten zullen een metabole acidose ontwikkelen, en de acidemie kan correctie vereisen met verhoogde minuutventilatie en/of toediening van natriumbicarbonaat. De toediening van natriumbicarbonaat is echter controversieel, omdat er aanwijzingen zijn dat een acidemie in deze situatie gunstig kan zijn voor de patiënt. Sommige clinici zullen acidemia niet corrigeren tenzij de pH lager is dan ongeveer 7,2. Beoordeling van kalium en geïoniseerd calcium aan de hand van het ABG is ook belangrijk omdat toediening van oudere RBC’s kan leiden tot hyperkaliëmie en toediening van gecitreerde RBC’s de geïoniseerde calciumspiegels kan verlagen. Bij snelle toediening van FFP (b.v. 500 ml in 30 minuten) zal het geïoniseerde calcium aanzienlijk dalen en moet het worden gemeten en zo nodig worden aangevuld.

Toediening van recombinant Factor VIIa kan in voorkomend geval worden overwogen. Het gebruik ervan mag echter niet in de plaats komen van routinematige toediening van RBC’s en componenten (FFP, bloedplaatjes, cryo).

Diagnose

NA

Pathofysiologie

NA

Epidemiologie

NA

Speciale overwegingen voor verpleegkundigen en andere gezondheidswerkers.

Zoals hierboven beschreven, spelen verpleegkundigen en andere gezondheidswerkers (bijv, technici) een belangrijke rol in deze medische noodsituatie. Hun belang kan niet genoeg worden benadrukt. Daarom is het nuttig dat ziekenhuizen, met inbegrip van operatiekamers en IC’s, richtlijnen ontwikkelen voor de diagnose en behandeling van massale bloedingen.

Wat is het bewijs?

NA