Mid-Atlantic Health Law TOPICS

Verschillende staten vereisen dat ziektekostenverzekeraars een contract sluiten met elke arts, en bepaalde andere zorgverleners, die bereid zijn zich te houden aan de contractuele voorwaarden van de verzekeraar, met inbegrip van de honorariumregeling van de verzekeraar. Deze wetten worden “any willing provider” (AWP)-wetten genoemd.

Zorgverzekeraars hebben lange tijd aangevoerd dat de federale Employee Retirement Income Security Act (ERISA) de handhaving van de AWP-wetten tegen verzekeraars die ziektekostenverzekeringen voor werknemers aanbieden, in de weg staat, omdat ERISA de werknemersuitkeringen regelt. In april 2003 oordeelde het U.S. Supreme Court echter in Kentucky Association of Health Plans v. Miller dat de AWP-wetten van Kentucky gevrijwaard waren van federale preemption omdat deze wetten verzekeringen regelen. Het Hof kondigde ook een nieuwe test aan om te bepalen wanneer een staatswet een verzekering regelt om te worden gevrijwaard van ERISA-preemption.

A. De zaak

De bottom line van de Kentucky Association-beslissing is dat individuele staten in feite kunnen eisen dat zorgverzekeraars “elke bereidwillige aanbieder” in hun panels accepteren, als de aanbieder voldoet aan de voorwaarden van het plan.

De verzekeraars hadden betoogd dat AWP-wetten werden geblokkeerd door ERISA, de federale wet die werknemersuitkeringsregelingen regelt. Meer in het bijzonder heeft ERISA voorrang op alle staatswetten die “betrekking hebben op” uitkeringsregelingen voor werknemers, tenzij de staatswet verzekeringen, banken of effecten reguleert. De verzekeraars voerden aan dat de AWP-wetten betrekking hadden op gezondheidsplannen voor werknemers, en geen verzekeringen regelden, en daarom werden vrijgesteld.

In de eerste plaats voerden de verzekeraars aan dat de AWP-wetten geen verzekeringen regelden omdat de wetten ook zorgaanbieders regelden die exclusieve provider-netwerken probeerden te vormen. Niet verrassend, oordeelde het Hof dat verzekeringsvoorschriften een impact kunnen hebben buiten de verzekeringssector en toch kunnen worden gered van ERISA-preemption als wetten die verzekeringen reguleren.

De verzekeraars voerden ook aan dat de AWP-wetten geen verzekering reguleerden omdat de wetten niet de voorwaarden van verzekeringspolissen controleerden, en in plaats daarvan gericht waren op de relatie tussen verzekeraars en aanbieders. Het Hooggerechtshof oordeelde dat de AWP-wetten voorwaarden oplegden aan het recht om het verzekeringsbedrijf uit te oefenen, en wezenlijk van invloed waren op de risicoverdelingsregeling tussen de verzekeraar en de verzekerde, en daarom verzekeringen regelden, ook al hadden de wetten geen betrekking op de specifieke voorwaarden van verzekeringspolissen.

B. De nieuwe test

Het Hooggerechtshof gebruikte zijn beslissing in Kentucky Association ook om een wijziging aan te kondigen in de test om te bepalen of een staatswet verzekeringen reguleert. Voorheen had het Hof een test gebruikt die eerst keek of, als een kwestie van gezond verstand, de wet in kwestie verzekeringen regelde, en vervolgens keek naar drie factoren om te bepalen of de wet het bedrijf van verzekeringen regelde onder de McCarran-Ferguson Act, een federale wet die de regulering van verzekeringen aan de staten overlaat.

De drie-factoren test onder de McCarran-Ferguson Act (of de praktijk het risico van een polishouder overdraagt of spreidt; of de praktijk een integraal onderdeel is van de beleidsrelatie tussen de verzekeraar en de verzekerde; en of de praktijk beperkt is tot entiteiten binnen de verzekeringssector, was al ter discussie gesteld door een beslissing van het Hooggerechtshof uit 1999 (UNUM Life Ins. Co. of America v. Ward), waarin het Hof oordeelde dat het niet noodzakelijk was dat alle drie de factoren aanwezig waren om vast te stellen dat een staatswet het verzekeringsbedrijf regelde.

Het eerdere besluit van het Hooggerechtshof, noch latere besluiten, boden echter opheldering over de vraag hoeveel van de drie factoren moesten zijn vervuld, hoe duidelijk de factoren moesten zijn vervuld, en of de staatswet zelf of het door de staatswet gereguleerde gedrag het juiste voorwerp van onderzoek was.

Het Supreme Court onderkende deze moeilijkheden en verklaarde in Kentucky Association dat het een “clean break” maakte met de drie-factoren-toets. In plaats daarvan beschreef het Hof de nieuwe test om te bepalen of een staatswet verzekeringen voldoende reguleert om te worden gered van ERISA-preemption als twee vereisten: “Ten eerste moet de staatswet specifiek gericht zijn op entiteiten die zich bezighouden met verzekeringen de staatswet moet de risicopooling-regeling tussen de verzekeraar en de verzekerde wezenlijk beïnvloeden.”

Het Hof bepaalde dat de Kentucky AWP-wetten aan beide vereisten voldeden, en daarom werden de wetten gered van preemption onder ERISA en konden ze worden afgedwongen tegen de verzekeraars.

C. De mogelijke gevolgen

De beslissing van Kentucky Association zal waarschijnlijk zowel verzekeraars als aanbieders treffen, en kan uiteindelijk van invloed zijn op de kosten van de gezondheidszorg. Aanbieders die buiten de exclusieve netwerken werden gehouden, zullen wellicht op gelijke voet met de netwerkaanbieders kunnen deelnemen, waardoor hun patiëntenvolume en inkomsten zullen toenemen. Aan de andere kant van de medaille kunnen aanbieders die aan exclusieve netwerken deelnamen, tot de ontdekking komen dat hun patiëntenvolume en inkomsten afnemen.

Aanbieders die op exclusieve netwerken vertrouwden, kunnen tot de ontdekking komen dat hun administratieve kosten toenemen naarmate het aantal aanbieders dat claims indient, toeneemt, en dat aanbieders die ooit bereid waren lagere terugbetalingstarieven te accepteren in ruil voor een groter patiëntenvolume, niet langer bereid zijn de lagere tarieven te accepteren.

De verzekeraars kunnen zich ook wenden tot andere methoden om sommige van de kwaliteits- en kostenbeheersingsmaatregelen te bereiken die volgens hen hand in hand gingen met exclusieve netwerken, zoals het opleggen van veeleisender criteria voor de toekenning van getuigschriften of het baseren van vergoedingspercentages op kwaliteitsbeoordelingen of resultaatbeoordelingen. Ten slotte kan het besluit van de Kentucky Association staten die momenteel geen AWP-wetgeving hebben, aanmoedigen om de invoering ervan te overwegen.

Maryland is een van de staten die momenteel geen AWP-wetgeving hebben, hoewel verzekeraars, HMO’s en andere gezondheidsplannen (collectief carriers) elke aanbieder moeten toestaan om een aanvraag in te dienen om in een provider panel te worden opgenomen. Een zorgverzekeraar moet de aanvraag van een zorgverlener binnen bepaalde termijnen behandelen en mag een aanvraag niet afwijzen op basis van geslacht, ras, leeftijd, godsdienst, nationaliteit, handicap, of het soort of aantal beroepen, grieven of klachten die de zorgverlener eerder heeft ingediend. Het is een vervoerder echter wel toegestaan een aanvraag af te wijzen als er al een voldoende aantal vergelijkbaar gekwalificeerde aanbieders in zijn aanbiederspanel is.

Maryland-wet bepaalt ook dat als een groepsgezondheidsplan dekking via een HMO aanbiedt, de HMO de groepsleden een point-of-service-optie moet aanbieden, die de ingeschrevenen in staat stelt diensten te ontvangen buiten het aanbiederspanel van de HMO. Enrollees die de point-of-service-optie kiezen, kunnen een hogere premie moeten betalen en kunnen worden onderworpen aan andere vereisten inzake kostendeling dan de enrollees die voor de HMO-dekking kiezen.