Missouri Living Will Declaration Form

De wilsverklaring van Missouri staat een patiënt alleen toe om beslissingen over het levenseinde van zijn kant te nemen door instructies aan het medisch personeel via dit document te schrijven. Als de patiënt instructies wil geven en een vertegenwoordiger wil kiezen om namens hem/haar op te treden, moet hij/zij de Advance Directive (inclusief duurzame volmacht voor gezondheidszorg) invullen.

Definitie – § 459.010(4)

Laws – Chapter 459 (Declarations, Life Support)

Medical Power of Attorney – Kies een gevolmachtigde om een patiënt te helpen, in de kans dat ze dat zelf niet kunnen, om te helpen met moeilijke beslissingen over de gezondheidszorg in de kans dat de volmachtgever geestelijk niet in staat is om die zelf te nemen.

Step 1 – Verklaring van de volmachtgever – De volmachtgever moet de informatie bovenaan het formulier doornemen. Indien hij het ermee eens is, vult hij het volgende in:

• Datum van het document in dd/mm/jjjj-formaat
• Gedrukte naam van de aangever
• Handtekening van de aangever
• Volledig fysiek adres van de aangever

Stap 2 – Getuigen – Er moeten twee getuigen zijn om het document te erkennen. Beiden moeten de korte verklaring voorlezen. Indien akkoord, vul dan het volgende in:

• Handtekening van getuige
• Gedrukte naam
• Volledig fysiek adres

Stap 3 – Herroepingsbepaling – Indien de aangever tegen het opgemaakte levenstestament besluit en bij zijn volle verstand is, kan het te allen tijde worden herroepen door de volgende informatie te verstrekken:

• Gedrukte naam van de aangever
• Handtekening van de aangever
• Datum van ondertekening in mm/dd/jjjj formaat

Stap 4 – Missouri Duurzame volmacht voor gezondheidszorg – Vul het volgende in:

• Naam van de volmachtgever
• Volledig adres van de volmachtgever
• Volledige naam van de feitelijke gevolmachtigde
• Volledig adres van de feitelijke gevolmachtigde
• Telefoonnummer thuis
• Telefoonnummer werk
• Naam van plaatsvervangend gevolmachtigde
• Volledig adres van gevolmachtigde
• Telefoonnummer thuis
• Telefoonnummer werk

Stap 5 – Erkenning van de volmachtgever – Lees de verklaring. Indien akkoord:

• Voeg de naam van de opdrachtgever in
• Datum van het document in dd/mm/jjjj formaat
• Handtekening van de opdrachtgever

Stap 6 – Notariële akte – Zodra de notaris getuige is geweest van alle handtekeningen, zal hij/zij bevestigen door de rest van het formulier in te vullen zoals vereist door de wet van Missouri en te authentiseren met het staatszegel.